鄭永昌　杜順達　趙海濤　盧欣 毛一雷　桑新亭中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科，北京100730

膽囊癌并發(fā)類白血病反應(yīng)及高鈣血癥1 1例并文獻復(fù)習(xí)

鄭永昌杜順達#趙海濤盧欣 毛一雷桑新亭
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科，北京100730

膽囊癌；高鈣血癥；類白血病反應(yīng)

類白血病反應(yīng)（leukemoidReaction，LR）是機體受到某種刺激而產(chǎn)生的一種類似白血病的血象反應(yīng)，是反應(yīng)性白細胞增多的一種類型，1926年由Krumbbaar首次報道。惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）為最常見的伴癌內(nèi)分泌綜合征。膽囊癌同時合并類白血病反應(yīng)和高鈣血癥的報告不多見，現(xiàn)報告1例。

1　病例資料

患者男，64歲，因“陣發(fā)性右上腹痛1個月余，皮膚鞏膜黃染10天”入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸注青霉素、左氧氟沙星等治療1周，癥狀無明顯改善。入院前1周出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染及尿色變深，此后因黃疸進行性加重，就診于北京協(xié)和醫(yī)院門診，以“梗阻性黃疸原因待查”收入院。既往曾因胃潰瘍穿孔行修補術(shù)。

查體：皮膚、鞏膜中度黃染，肝掌、可疑蜘蛛痣。腹部平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規(guī)WBC 75.04×109/L，NEUT 73.09%，HGB 84 g/L，PLT 368×109/L；肝功能ALT105 U/L，Alb 18 g/L，TBil 319.4 μmol/L，DBil 266.3 μmol/L。患者入院后出現(xiàn)發(fā)熱，急診行PTCD術(shù)，予注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用甲硝唑磷酸二鈉等抗感染，同時予保肝、降黃、靜脈營養(yǎng)支持治療，復(fù)查肝功能ALT 55 U/L，ALB 27 g/L，TBil 166.9 μmol/L，DBil 123.3 μmol/L。術(shù)后患者體溫下降，次日復(fù)查血常規(guī)血常規(guī)WBC 88.10×109/L，NEUT 80.0%，HGB 93 g/L，PLT 295×109/L。外周血涂片：中性桿狀2%，中性分葉91%，淋巴細胞3%，可見中幼粒細胞及晚幼粒細胞。骨髓涂片：粒系中性分葉核粒細胞比例增高，占86.5%，其他各階段比例均減低，形態(tài)大致正常。查電解質(zhì)血Ca 3.01 mmol/L，考慮存在高鈣血癥，予以生理鹽水水化、呋塞米利尿、降鈣素肌注，復(fù)查Ca 2.44 mmol/ L。腫瘤指標CEA 6.91 ng/ml、CA242＞150 U/ml、CA19-9 846.6 U/ml，CA125 158.4 U/ml、AFP 2.0 ng/ ml、GP-73 13.84 μg/L；查B超提示膽囊窩實性占位、考慮為癌，膽囊多發(fā)結(jié)石，左肝低回聲；腹部CT膽總管管壁增厚，周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)可能，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁與肝分界欠清，肝內(nèi)多發(fā)占位考慮，轉(zhuǎn)移灶不除外。綜合考慮患者膽囊癌可能性大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移不除外，侵犯肝門，手術(shù)切除困難，予以保守治療。

2　討論

類白血病反應(yīng)常見的病因包括重癥感染、惡性腫瘤及其他原因（包括藥物、中毒、出血和急性溶血等），其中以嚴重感染和腫瘤較為多見。腫瘤導(dǎo)致的類白血病反應(yīng)稱為腫瘤相關(guān)類白血病反應(yīng)（paraneoplastic leukemoidReaction，PLR），多有明確的腫瘤病史，腫瘤相關(guān)類白血病反應(yīng)可見于肺癌、肝癌、直腸癌等，膽囊癌并發(fā)類白血病反應(yīng)的報告并不多見。

腫瘤相關(guān)類白血病反應(yīng)一般有外周血白細胞明顯增多（多數(shù)≥30×109/L），可伴有貧血、血小板降低，外周血中可出現(xiàn)幼稚細胞和異常淋巴細胞[1]。缺乏特異性骨髓象，骨髓象檢查不能提供確診類白血病反應(yīng)的陽性條件，但可用來排除其他類型的血液病。類白血病反應(yīng)根據(jù)骨髓象分型可有中性粒細胞型、淋巴細胞單核細胞型、嗜酸性粒細胞型，其中以中性粒細胞型最為多見。

對腫瘤相關(guān)類白血病反應(yīng)的治療一般應(yīng)對原發(fā)腫瘤進行治療，對于能夠外科手術(shù)的患者，應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療，如不能手術(shù)，則可根據(jù)腫瘤類型采取化療等方法，可能有助于改善預(yù)后。對于術(shù)后患者，如未見明顯感染，單純血白細胞升高可不予以處理。一般認為，若是原發(fā)腫瘤獲得緩解，腫瘤相關(guān)類白血病反應(yīng)可獲得好轉(zhuǎn)或者改善。

惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）為最常見的伴癌內(nèi)分泌綜合征，國外報道10%～30%的腫瘤患者在其病程中可伴發(fā)高鈣血癥[2-3]，發(fā)生高鈣血癥概率較高的腫瘤為肺癌（35%）、乳腺癌（25%）、血液系統(tǒng)腫瘤（14%）、頭頸部腫瘤（14%）、腎癌和前列腺癌（3%）等[3]，而膽囊癌伴發(fā)高鈣血癥的報道較少。

惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥的發(fā)病機制較復(fù)雜，研究表明腫瘤細胞的直接骨轉(zhuǎn)移或血液轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致骨組織周圍局部因子的分泌，直接激活破骨細胞引起骨質(zhì)破壞從而導(dǎo)致血鈣升高，也可能同時影響骨組織、腎臟及腸道等鈣代謝相關(guān)靶器官，破壞了鈣離子的代謝平衡綜合作用導(dǎo)致血鈣升高。近年來發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)高鈣血癥患者體內(nèi)存在一類被稱為甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（parathyroid hormonerelated protein，PTHrP）的因子，有研究提示PTHrP除直接介導(dǎo)高鈣血癥外，還具有參與促進腫瘤骨轉(zhuǎn)移、調(diào)節(jié)腫瘤細胞生長等作用。PTHrP的發(fā)現(xiàn)可能為高鈣血癥的診斷、治療、及預(yù)后判斷等提供了重要參考[4-5]。

惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥的治療主要在于積極治療原發(fā)病，同時可進行降鈣治療（包括雙膦酸鹽、降鈣素、小劑量糖皮質(zhì)激素、水化等）。一般認為，腫瘤出現(xiàn)高鈣血癥多為晚期，提示預(yù)后不良。

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R735.8

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.26

（corresponding author），郵箱：shundadu@hotmail.com

2015-12-08）