高傳龍，叢 林

多胎及多胎合并單絨毛膜雙胎減胎后妊娠結(jié)局的分析

高傳龍，叢 林

目的探討多胎及多胎合并單絨毛膜雙胎妊娠行早孕期經(jīng)陰道多胎妊娠負(fù)壓抽吸減胎術(shù)的安全性及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法收集350例行孕早期多胎妊娠減胎術(shù)者及297例同期未減胎者的臨床資料，分析不同減胎對(duì)象妊娠結(jié)局的差異。結(jié)果減胎術(shù)后各組間完全流產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、出生缺陷、男女出生性別百分率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非單絨毛膜性多胎組中，減為單胎組相對(duì)于減為雙胎組，早產(chǎn)率、低體重兒出生率下降，平均出生體重升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；減胎組與對(duì)照組比較，早產(chǎn)率、低出生體重兒出生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。減單絨毛膜雙胎孕囊組相對(duì)于保留單絨毛膜雙胎孕囊組，早產(chǎn)率及低出生體重兒出生率降低，平均出生體重升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論孕早期經(jīng)陰道負(fù)壓抽吸減胎術(shù)可安全、有效的改善多胎及多胎合并單絨毛膜雙胎的妊娠結(jié)局；選擇單絨毛膜雙胎孕囊做為減胎對(duì)象且減為單胎可獲得更好的妊娠結(jié)局。

絨毛膜性；多胎妊娠；負(fù)壓抽吸減胎術(shù)；妊娠結(jié)局

近年來(lái)隨著促排卵藥物的應(yīng)用及人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的發(fā)展，導(dǎo)致多胎妊娠發(fā)生率呈迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)［1］。多胎妊娠明顯增加了早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、出生缺陷等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響母胎結(jié)局。多胎妊娠減胎術(shù)（multifetal pregnancy reduction，MPR）作為控制多胎妊娠的重要補(bǔ)救措施已被廣泛應(yīng)用，有效降低了多胎妊娠并發(fā)癥及母嬰風(fēng)險(xiǎn)［2］。有關(guān)減胎有效性安全性的報(bào)道較多，該研究進(jìn)一步探討不同絨毛膜性多胎行經(jīng)陰道減胎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料搜集2006年6月～2014年6月，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行輔助生殖治療后獲得多胎妊娠的患者中接受孕早期經(jīng)陰道MPR的350例患者的臨床資料；孕婦年齡22～41（30.28±3.63）歲；獲得妊娠方式主要為體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）和單精子卵胞漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）；根據(jù)絨毛膜性的不同分為：①非單絨毛膜性多胎減胎組：雙胎減為單胎（2-1組）78例，三胎減為雙胎（3-1組）176例，三胎減為單胎（3-2組）44例；②合并單絨毛膜性多胎減胎組：減單絨毛膜雙胎孕囊組為45例，其中4胎組（4-單卵雙胎組）10例，3胎組（3-單卵雙胎組）35例，保留單絨毛膜雙胎孕囊組（留單卵雙胎組）7例；③對(duì)照組：雙胎中未減胎患者（對(duì)照雙胎組）197例，單胎患者（對(duì)照單胎組）100例。

1.2 減胎方法患者及家屬簽署《減胎知情同意書(shū)》，術(shù)前準(zhǔn)備完善，于移植后5～7周，陰道超聲引導(dǎo)下，選擇靠近宮頸便于穿刺或原始心管搏動(dòng)較弱、胎芽小的孕囊做為減胎對(duì)象；合并單絨毛膜雙胎孕囊時(shí)，選取單絨毛膜雙胎孕囊作為減胎對(duì)象，當(dāng)僅存兩個(gè)單絨毛膜雙胎孕囊或非單絨毛膜雙胎孕囊發(fā)育不良時(shí)，保留一個(gè)單絨毛膜雙胎孕囊。穿刺針刺入目標(biāo)孕囊內(nèi)胚芽心管搏動(dòng)處，負(fù)壓抽吸至心管搏動(dòng)消失。術(shù)后1、3、7 d復(fù)查超聲，觀察減胎孕囊內(nèi)胚芽心管搏動(dòng)消失情況和保留胎孕囊內(nèi)胚芽心管搏動(dòng)情況。若無(wú)異常，30 d后再次超聲檢查，之后門診及電話隨訪至分娩后1周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以-x±s表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 減胎情況350例被減胎患者，共減胎440個(gè)，均一次減胎成功，減胎成功率100%；其中2-1組78個(gè)，3-1組176個(gè)，3-2組88個(gè)；4-單卵雙胎組20個(gè)，3-單卵雙胎組70個(gè)；留單卵雙胎組8個(gè)，1例由兩個(gè)單絨毛膜雙胎孕囊組成的4胎妊娠患者術(shù)后流產(chǎn)，其余6個(gè)非單絨毛膜雙胎孕囊因發(fā)育不良而作為減胎對(duì)象。術(shù)后完全流產(chǎn)率為7.43%（26/350），妊娠成功率92.57%（324/350），共分娩嬰兒478個(gè)。324例成功妊娠患者中，早產(chǎn)率25.93%（84/324）；478個(gè)分娩嬰兒中，低出生體重兒出生率33.26%（159/478）。

2.2 含單絨毛膜性多胎減胎妊娠結(jié)局的比4-單卵雙胎組、3-單卵雙胎組相對(duì)于留單卵雙胎組，完全流產(chǎn)率、出生性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），早產(chǎn)率及低出生體重兒出生率降低（P＜0.05），平均出生體重升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 減為單胎組與對(duì)照單胎組妊娠結(jié)局的比較

2-1組、3-2組、3-單卵雙胎組與對(duì)照單胎組比較，完全流產(chǎn)率、出生性別比、早產(chǎn)率、低出生體重兒出生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2-1組平均出生體重低于對(duì)照單胎組（P＜0.05）見(jiàn)表2。

2.4 減為雙胎組與對(duì)照雙胎組妊娠結(jié)局的比較

3-1組、4-單卵雙胎組與對(duì)照雙胎組比較，完全流產(chǎn)率、出生性別比、早產(chǎn)率、低出生體重兒出生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3-1組平均出生體重低于對(duì)照雙胎組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5 非單絨毛膜減胎組減為單胎組與減為雙胎組的比較減為單胎組相對(duì)于減為雙胎組，平均出生體重升高，早產(chǎn)率、低出生體重兒出生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 各組間圍產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥及出生缺陷的比較

各組圍產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥及出生缺陷與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 絨毛膜性與減胎結(jié)局Stone et al［2］對(duì)比了多胎減至雙胎組與減至單胎組的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)減為單胎可以獲得更好妊娠結(jié)局，但是其研究中減為雙胎者為3胎及3胎以上妊娠，減為單胎者卻為3胎及雙胎占多數(shù)，而關(guān)于雙胎減胎與否及3胎減一胎還是兩胎，由于減胎前后流產(chǎn)率無(wú)明顯改變，且多胎本就存在自減現(xiàn)象，因此至今仍存在爭(zhēng)議［3］。本研究通過(guò)雙胎減胎組與非減胎組及3胎減為單胎組和減為雙胎組妊娠結(jié)果的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)于雙胎及3胎，減胎后流產(chǎn)率雖無(wú)明顯變化，但早產(chǎn)率及低出生體重兒出生率降低，新生兒平均出生體重升高，表明減為單胎可以獲得更好的妊娠結(jié)局，因此我們建議對(duì)于雙胎及3胎妊娠減為單胎更為合適。

單絨毛膜雙胎易發(fā)生雙胎輸血綜合征，選擇性生長(zhǎng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］，而輔助生殖技術(shù)后的單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生率較自然妊娠顯著增加［5］，常伴有3胎及以上多胎妊娠，使患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加［6］，為減少妊娠風(fēng)險(xiǎn)和患兒并發(fā)癥，減胎術(shù)被認(rèn)為是一種有效的補(bǔ)救方法［7］，本文對(duì)比了減單絨毛膜雙胎孕囊組和保留單絨毛膜雙胎孕囊組妊娠結(jié)局的差異，認(rèn)為在單絨毛膜雙胎合并的多胎妊娠中，選擇單絨毛膜雙胎孕囊為減胎對(duì)象且保留單胎更為合適。這可能是由于單絨毛膜雙胎的兩個(gè)胚胎在同一個(gè)孕囊中，同時(shí)減去兩個(gè)胚胎，操作時(shí)間短，術(shù)后組織殘留少，炎癥反應(yīng)輕，對(duì)其他的胚胎影響有限所致。

3.2 減胎術(shù)的安全性及時(shí)機(jī)本研究結(jié)果顯示術(shù)后各減胎組與對(duì)照組圍產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥、出生缺陷、男女出生性別百分率無(wú)顯著差異，可見(jiàn)減胎術(shù)本身并不造成胎兒出生缺陷及嚴(yán)重并發(fā)癥的增加。早孕期胚胎抽吸減胎時(shí)，由于不能確定保留胚胎的染色體是否正常及保留胎兒在發(fā)育過(guò)程中是否會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)的異常，為此，部分學(xué)者［8］認(rèn)為可以在妊娠中期行選擇性減胎術(shù)，但是孕中期減胎其流產(chǎn)率明顯高于孕早期。而孕早期經(jīng)陰道負(fù)壓抽吸減胎術(shù)，因其操作簡(jiǎn)單，易于成功，術(shù)后并發(fā)癥少且安全有效，仍是目前生殖醫(yī)學(xué)工作者選擇的主要減胎方法［9］。

綜上所述，孕早期經(jīng)陰道負(fù)壓抽吸減胎術(shù)可安全、有效的改善多胎及多胎合并單絨毛膜雙胎的妊娠結(jié)局，選擇單絨毛膜雙胎孕囊做為減胎對(duì)象，減為單胎可獲得更好的妊娠結(jié)局。減胎可改善妊娠結(jié)局，但減胎術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)只是一種補(bǔ)救措施，在ART過(guò)程中如何在保證妊娠成功率的同時(shí)降低多胎妊娠發(fā)生率，仍需進(jìn)一步探討。

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Analysis of pregnancy outcomes ofmultifetal reduction in the first trimester for multi-pregnancy and multi-pregnancy accompany monochorionic tw ins

Gao Chuanlong，Cong Lin
（Prenatal Diagnosis Center，Dept of Obstetrics and Gynecology，The First Affilication Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo study the safety and the effectof pregnancy outcomes of negative pressure suction through the vagina formultifetal reduction in the first trimester formulti-pregnancy andmulti-pregnancy accompaniedmonochorionic twins.MethodsThe clinical data of 350 patients who received multifetal reduction and 297 patients at the same period without such operations during early pregnancywere collected to analyze the differences of the pregnancy outcomes.ResultsAfter fetal reduction，there were no statistically significant differences in complete abortion rate，severe complication rate for perinatal infants，birth defects，and gender ratio at birth（P＞0.05）.In the non-monochorionic polyembryony group，the sub-group that was reduced to singleton had lower rate for premature delivery and low birth weight than the sub-group thatwas reduced to twins，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）；compared with the control group，the fetal reduction group had no significant differences in early delivery rate，and the rate of infantswith low birth weight（P＞0.05）.The group that reduced gestational sacs of monochorionic twins had lower early delivery rate，lower birth rate of low-weight infants，and higher average birth weight，compared with the group that kept them，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.ConclusionTransvaginalmultifetal pregnancy reduction can safely and efficiently improve pregnancy outcomes ofmultipregnancy and multi-pregnancy accompanied monochorionic twins in the first trimester；itwill achieve better pregnancy outcomes that choose gestational sacs ofmonochorionic twins as the target formultifetal reduction and to reduce to singleton.

monochorionic characteristic；multiple gestation；negative pressure suction pregnancy reduction；pregnancy outcomes

R 715.5

A

1000-1492（2016）03-0438-04

時(shí)間：2016/1/28 14：23：11 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.058.html

2015-12-08接收

安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：1208085MH172）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022

高傳龍，男，碩士研究生；

叢 林，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：conglin1957@163.com