姚運峰，薛晨曦，荊玨華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥　230601)

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◇醫(yī)藥教育◇

淺談骨科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中臨床思維能力的培養(yǎng)

姚運峰，薛晨曦，荊玨華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥230601)

摘要：規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生中普遍存在臨床基本知識掌握少，缺少實際操作，工作積極性較低，疾病診療中過分依賴輔助檢查等缺陷。臨床思維方面表現(xiàn)單一、片面，做不到理論聯(lián)系實際。通過制定專業(yè)知識學(xué)習(xí)規(guī)劃，增加實際操作訓(xùn)練，堅持以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，參與病人術(shù)后隨訪研究等方法，來培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力，實踐證明這些措施能夠明顯提高培醫(yī)生臨床上分析問題解決問題的能力，為培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：骨科醫(yī)師；實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師職務(wù)；教學(xué)

骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是骨科醫(yī)生成長歷程中不可缺少的一環(huán)，醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后培訓(xùn)的重要性已在多數(shù)國家醫(yī)學(xué)教育中得到認(rèn)可和積極推廣[1-2]。 臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷和治療疾病的思維能力，貫穿疾病診斷、觀察、治療、康復(fù)和預(yù)防的全過程,體現(xiàn)了一個醫(yī)生在臨床工作中分析問題及解決問題的能力[3-4]。在規(guī)培階段能夠獲得良好的臨床思維能力培養(yǎng)勢使其終身受益,一個優(yōu)秀醫(yī)生也必需具有良好思維臨床思維能力[5]。我院骨科在近年的帶教工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題并及時改進(jìn)教學(xué)方法，注重醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)，就個人有關(guān)帶教感受交流如下：

1　臨床思維培養(yǎng)方面存在的問題

(1)規(guī)培醫(yī)生的臨床基本知識、基本技能掌握較少，水平殘差不齊，臨床思維能力表現(xiàn)單一片面。

規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生基本是本科和碩士研究生畢業(yè)，有的在過去實習(xí)期間忙于考研或在從事實驗室工作，臨床接觸較少。另外一方面，骨科專業(yè)性較強，規(guī)培醫(yī)生在短期內(nèi)抓不住臨床重點。對于病情的分析診斷容易出現(xiàn)簡單、片面的思維模式。工作中很容易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。

(2)受醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)模式的影響，受培訓(xùn)醫(yī)生臨床操作機會甚少[6]，做不到理論聯(lián)系實踐，雖然書本理論知識掌握了，但分析問題思維固定、僵化，理論與實踐脫節(jié)。缺乏對疾病一般特征與個別特殊性的辯證關(guān)系。

(3)思想上缺乏積極主動性，不善于思考，與上級醫(yī)生缺乏有效的溝通。多數(shù)醫(yī)院科室內(nèi)實行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，規(guī)培醫(yī)生一方面疲于應(yīng)對病例書寫和整理，客觀上可能缺少獨立思考問題的時間，另外由于病人的診斷治療都有上級醫(yī)生負(fù)責(zé)，從而主觀上缺少了應(yīng)有的主觀能動性，診斷治療中缺乏邏輯思維和辯證思維。另外高學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院后會出現(xiàn)理想與現(xiàn)實差距，難以適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)三級醫(yī)生診療制度(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師)，發(fā)現(xiàn)問題不愿與上級醫(yī)生溝通，久而久之變得思維懶惰。

(4)診療中分不清主次，過分依賴輔助檢查。隨之CT或MRI的日益普及，醫(yī)生的診斷往往依據(jù)輔助檢查的報告。醫(yī)生不愿意反復(fù)去研究患者受傷機制和病情變化，病人一入院什么檢查都上。醫(yī)生思維上仍然條理不清,工作中抓不住事物的主要矛盾。

2　改進(jìn)措施

2.1制定嚴(yán)格的培訓(xùn)方案，注重業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提升規(guī)培醫(yī)生臨床辯證思維臨床思維的培養(yǎng)基礎(chǔ)是具有扎實的基本理論、基本知識、基本技能，規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入臨床工作后都存在臨床知識缺乏，本科教材上面骨科學(xué)知識已不能滿足臨床需要。科室每月舉行副高以上醫(yī)生講座2次，制定指導(dǎo)老師一對一負(fù)責(zé)制，完善規(guī)培醫(yī)生的考核制度。

在疾病的診斷和治療的過程中，辯證法思維貫穿其中[7]。積極培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床辯證思維，對于疾病認(rèn)識其實是一個從現(xiàn)象到本質(zhì)的過程，從患者的臨床癥狀和體征來診斷疾也就是通過現(xiàn)象去認(rèn)識事物的本質(zhì)，二者存在對立統(tǒng)一關(guān)系，這一過程中臨床醫(yī)生既要注意區(qū)分真相和假象，又要注意研究患者的癥狀與體征，通過患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)一步豐富和加深對于疾病本質(zhì)的認(rèn)識。既要總結(jié)自己的經(jīng)驗，又要防止經(jīng)驗教條主義主導(dǎo)思維。疾病發(fā)生發(fā)展是處于不斷發(fā)展演變的過程中，醫(yī)生治療的措施會直接或間接會導(dǎo)致一定的結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，從而提出改進(jìn)和解決問題的方法。 疾病的預(yù)后有其必然性也有偶然性，治療中既要了解判斷其必然結(jié)果，也應(yīng)該發(fā)現(xiàn)、重視或消除、預(yù)防偶然性因素的影響。同時人是一整體，各個器官機能上相互聯(lián)系，在診斷疾病過程中主義要注意聯(lián)系和全面觀點 防止顧此失彼。了解一般與個別，個性與共性，整體與局部，典型與非典型的關(guān)系，學(xué)會從多角度、多層次去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。

2.2堅持理論聯(lián)系實踐，讓規(guī)培醫(yī)生切身感受到知識的傳授規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入臨床后對于臨床知識的學(xué)習(xí)早期都會有積極性，作為指導(dǎo)老師應(yīng)該激發(fā)他們學(xué)習(xí)興趣，堅持理論聯(lián)系實際，讓晦澀難懂理論知識變得淺顯易懂。讓讓死記硬背的圖表變得一目了然。骨科學(xué)本身也是一門實踐性很強的一門學(xué)科，只有通過實踐才能把書本知識轉(zhuǎn)化為個人自己的知識。讓規(guī)培醫(yī)生實施常規(guī)臨床操作，而操作會增強理解和記憶。臨床思維中同樣貫穿從理論到實踐，再從實踐到理論，如此反復(fù)多次才能在以后的疾病診斷治療中思路明確、有的放矢。

堅持以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning,PBL)，這一模式強調(diào)以主動學(xué)習(xí)為主[8]，讓其有信心有機會來思考臨床問題。規(guī)培醫(yī)生相對于實習(xí)同學(xué)有一定的自學(xué)及查閱文獻(xiàn)的能力，在這一階段培養(yǎng)他們自覺去發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力極其重要，掌握臨床診療過程，培養(yǎng)思維[9]。組織骨科所有規(guī)培生成立10人一學(xué)習(xí)小組；選擇骨科常見病、多發(fā)病作為研究對象，布置的問題要具有嚴(yán)格的邏輯性，層次明確，如對于腰椎間盤突出癥的病人，布置問題應(yīng)涉及病人的發(fā)病特點，陽性的體格檢查，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法及指征，目前國內(nèi)外的新方法等等。讓學(xué)習(xí)者帶著問題進(jìn)入模式。小組討論已幻燈片匯報結(jié)合床邊交流。每次選2～3名規(guī)培做中心發(fā)言，其他同學(xué)共同參加討論，引導(dǎo)他們提出自己的觀點。最后再由小組負(fù)責(zé)總結(jié)討論結(jié)果，并提出進(jìn)一步改進(jìn)方法。PBL教學(xué)模式夠提高學(xué)習(xí)興趣,激發(fā)創(chuàng)新動力，提高理論知識與臨床實踐相結(jié)合能力，在實際的病例中體驗了問題的解決思路和臨床辯證思維[10]。

2.3注重病人治療結(jié)果的隨訪，反思治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)病人的隨訪結(jié)果是驗證治療方案是否正確的重要依據(jù)，臨床思維的培養(yǎng)也是在不斷的總結(jié)和糾正中發(fā)展進(jìn)步。規(guī)培醫(yī)生進(jìn)入科室以后每人制定一疾病治療的患者隨訪計劃，陪同上級醫(yī)生參加門診，登記隨訪患者，測量檢查隨訪結(jié)果，總結(jié)分析數(shù)據(jù)。這一過程不僅僅鍛煉了他們以后寫文章中尋找切入點的能力，更重要的是對于臨床醫(yī)生來說要反思治療的經(jīng)驗和教訓(xùn)。培養(yǎng)醫(yī)生學(xué)會反思、總結(jié)、推斷、假設(shè)等等思維能力。

2.4注意合理運用輔助檢查手段提高對疾病的診治水平各種輔助檢查的快速發(fā)展，特別是CT及MRI無疑提高了骨科醫(yī)生的臨床診斷的速度診斷的水平，但作為臨床醫(yī)生也必需認(rèn)識到輔助檢查的有其自身的敏感性、特異性、局限性。科室每天早上都有術(shù)前討論會，對于每個手術(shù)的患者都要分析其臨床癥狀與影像學(xué)檢查是否一致。既要讓規(guī)培醫(yī)生認(rèn)識的患者影像學(xué)異常，又要養(yǎng)成正確的臨床思維習(xí)慣，既一切從患者的癥狀體征入手，抓住事物的主要矛盾，診斷中學(xué)會由淺入深，去偽存真，善于鑒別，運用各種資料相互補充方能提高自己對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。

3　規(guī)培考核方法和結(jié)果

對科室規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)醫(yī)生的出科考試分為基礎(chǔ)理論部分(40分)和臨床部分(60分)，其中臨床部分分為病例分析問題能力(25分)，解決問題能力(25分)及臨床操作能力10分，臨床部分評分有三為帶教老師共同評分再后取平均分。分析規(guī)培教學(xué)方法改進(jìn)前(21名規(guī)培醫(yī)生)和改進(jìn)后(23名規(guī)培醫(yī)生)的出科考核結(jié)果。每位規(guī)培醫(yī)生考核評價結(jié)果錄入計算機，用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，采用兩樣本t檢驗的方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

教學(xué)方法改進(jìn)前醫(yī)生平均考核分?jǐn)?shù)(75.7±9.7)分，方法改進(jìn)后醫(yī)學(xué)平均考核分?jǐn)?shù)(92.5±5.5)分，統(tǒng)計學(xué)分析，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033),進(jìn)一步分析比例的分析和解決問題能力，改進(jìn)前為(27.8±5.9)分，改進(jìn)后為(41.8±6.5)分，教學(xué)方法改進(jìn)后規(guī)培醫(yī)生臨床分析及解決問題能力明顯提高(P=0.039)。說明改進(jìn)培養(yǎng)方法，重視臨床思維培養(yǎng)，增加規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性，增強他們業(yè)務(wù)能力。

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基金項目：安徽省自然科學(xué)基金資助項目(1608085MH167)

通信作者：荊玨華，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：脊柱及創(chuàng)傷急救，E-mail：cdayaoyunfeng@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.058

(收稿日期：2016-03-09，修回日期：2016-04-28)

Cultivation of clinical thinking quality for orthopedic residents undergoing standardized training

YAO Yunfeng,XUE Chenxi,JING Juehua

(DepartmentofOrthopedics,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

Abstract:This paper analyses the problems during standardized training course and the methods for clinical thinking capability cultivation of orthopedic residents.Those factors including lack of clinical knowledge and practical operation,no initiative and reliance on auxiliary examination for diagnosis exsit in training course for orthopedic residents.Clinical thinking of residents was simple,one-sided and irrelative to practice.Such measures as increasing study of professional knowledge and training for performing operation,implementation of problem-based learning and participating in follow-up study for patients were helpful in cultivating clinical thinking quality of residents.The results showed these measures could improve ability to analyze and solve clinical problem,which would help to cultivate a good doctor.

Key words:Osteopathic Physicians；Internship and Residency；Teaching