鄧黨華 朱艷兵 陳琴

腹內(nèi)疝28例的臨床診斷與治療

鄧黨華 朱艷兵 陳琴

目的 探討腹內(nèi)疝的臨床診斷與治療。方法 回顧性分析28例腹內(nèi)疝所致腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)前均診斷為腸梗阻，28例均經(jīng)過手術(shù)治愈。結(jié)論 本病術(shù)前診斷困難，即使作出診斷也多已有腸壞死，對本病臨床特點缺乏認識是延誤診斷的主要原因。

腹內(nèi)疝；腸梗阻；診斷；治療

腹內(nèi)臟器自其原來的位置，經(jīng)過腹腔內(nèi)一個正?；蛘弋惓５目椎阑蛄严睹撐坏揭粋€異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝。在臨床上，腹內(nèi)疝較為少見，且對于尚未出現(xiàn)癥狀的腹內(nèi)疝多難以確診，是普外科的難題之一。選取腸梗阻患者1000余人次，其中經(jīng)過手術(shù)證實腹內(nèi)疝28例，占腸梗阻患者的1.4%。腹內(nèi)疝所致腸梗阻術(shù)前診斷困難，本文旨在總結(jié)該類疾病的診斷和治療經(jīng)驗，為后續(xù)開展工作提供參考性數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2014年12月宜豐縣人民醫(yī)院收治的腸梗阻28例中，男16例，女12例；年齡25～82歲，平均(49.0±5.6)歲；有腹部手術(shù)史26例，無腹部手術(shù)史2例；發(fā)病至入院時間6h～10d，發(fā)病至手術(shù)時間8～78h。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例均存在不同程度的突發(fā)性腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等。體格檢查：10例患者腹部出現(xiàn)痛性包塊及腹型不對稱，8例腹部有胃腸蠕動波。所有病例腹部均有局限性壓痛及腸鳴音活躍。出現(xiàn)腹膜炎體征21例，感染性休克2例，2例僅有腹部輕壓痛。

1.3 輔助檢查 28例腹部立位X線平片均有不同程度腸管擴張，多個液平及孤立性腸袢，7例顯示同一部位孤立性腸襻積氣和積液。CT檢查結(jié)果顯示，所有28例患者均有不同程度腸聚集、移位、擴張以及拉伸，其中20例CT見腹腔積液，8例腹腔穿刺抽出血性液體。

1.4 治療 所有患者入院后經(jīng)保守治療后無效，術(shù)前積極地做好準備工作，采取急診剖腹術(shù)進行細致的探查，探查結(jié)果證實28例患者均為內(nèi)疝引起的急性腸梗阻，疝內(nèi)容物是小腸以及其系膜，不存在疝囊。28例患者中，19例屬于手術(shù)治療、炎癥反應(yīng)或者先天性疾病導(dǎo)致粘連與患者子宮、膀胱、卵巢、腸壁、腹膜或者腸和腸間形成的孔隙改變，2例為造瘺口旁內(nèi)疝，空腸Rouxen-Y和膽總管吻合后輸入以及輸出襻間形成的間隙改變1例。4例為腸系膜裂孔疝，1例為吻合口后間隙疝，1例為節(jié)育環(huán)穿通子宮進入腹腔，部分腸管疝入節(jié)育環(huán)內(nèi)。手術(shù)方法：手術(shù)治療，解除疝環(huán)，復(fù)位腸管，解除梗阻，仔細地對患者腸管血液循環(huán)狀況進行觀察，其中18例患者出現(xiàn)腸管顏色變黑，蠕動消失，且腸系膜動脈搏動消失，考慮出現(xiàn)腸壞死，行腸切除腸吻合術(shù)。另10例腸管血運恢復(fù)正常。所有病例均消除了腹腔病理性腔隙，松解粘連帶或縫合關(guān)閉腹腔異常裂隙，使腸管達到生理解剖性復(fù)位，術(shù)后予胃腸減壓，抗感染、補液及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

28例術(shù)前均診斷為腸梗阻，經(jīng)手術(shù)治療后均痊愈出院，未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

腹內(nèi)疝指的是腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過腹腔內(nèi)孔隙而偏離固有位置，在體內(nèi)形成隱匿的異常突起物，臨床上腹內(nèi)疝并不多見，其發(fā)病率占所有腸梗阻的1%～2%[1]。腹內(nèi)疝根據(jù)發(fā)生原因分為先天性腹內(nèi)疝和后天性腹內(nèi)疝。

先天性腹內(nèi)疝：胚胎發(fā)育期中腸的旋轉(zhuǎn)不良和固定不正常造成了先天性腹腔內(nèi)孔隙。依據(jù)疝口部位，可以將腹腔內(nèi)疝分類為十二指腸旁疝、網(wǎng)膜孔疝、小腸系膜疝、盲腸周圍疝網(wǎng)膜疝、盆腔內(nèi)疝、膀胱上疝以及乙狀結(jié)腸間疝[2]。本組腹內(nèi)疝患者中先天性解剖異常引起者有2例，占本組腹內(nèi)疝的7.1%。當疝入組織不嵌頓時可能終生不發(fā)病，只有當劇烈的運動或飽食后飽滿的腸管會進行類似重錘運動，疝入組織較多且無法回納甚至扭轉(zhuǎn)、打結(jié)才出現(xiàn)腸梗阻癥狀，且發(fā)病較急，術(shù)前確診率低。

后天性腹內(nèi)疝：后天性腹內(nèi)疝與手術(shù)或外傷有關(guān)，術(shù)后腹內(nèi)疝屬于后天性腹內(nèi)疝中最常見的一種，其發(fā)生既與原發(fā)疾病有關(guān)，又與手術(shù)操作不當有關(guān)，病因有粘連型和術(shù)后裂隙型[3]。(1)粘連型：各種腹部手術(shù)治療后均會引起腹腔臟器間、臟器和腹壁出現(xiàn)粘連，并產(chǎn)生裂隙，一旦腸管進入后，即出現(xiàn)腹內(nèi)疝，而裂隙則成為腹內(nèi)疝中的疝環(huán)結(jié)構(gòu)；(2)術(shù)后裂隙型：①腸吻合術(shù)后腸系膜裂口縫合不嚴密遺留裂隙，術(shù)后如有異常腸蠕動，即可發(fā)生腹內(nèi)疝；②結(jié)腸造口術(shù)以及直腸癌根治術(shù)治療后，腹腔內(nèi)會形成兩個空隙，其中一個是造口旁疝，即腹壁造口的結(jié)腸和腹壁間的一個空隙，假如縫閉不良時會形成內(nèi)疝，其發(fā)生率在5%～10%[4]，另外一個是結(jié)腸旁溝遺留的一個間隙，當腸管進入后則會形成內(nèi)疝；③畢Ⅱ式胃次全切除胃空腸吻合術(shù)治療后，輸入段空腸進和橫結(jié)腸以及其系膜形成的裂隙縫合不夠嚴密，當小腸進入后即會形成內(nèi)疝；④膽總管與空腸Roux-en-Y吻合后輸入、輸出襻間形成的間隙改變致腸管進入形成內(nèi)疝。

術(shù)后腹內(nèi)疝臨床癥狀很隱匿，無特異性、準確性的診斷依據(jù)，它不像腹外疝具有突出體表特征，通常表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作性的、輕度的消化不良，也表現(xiàn)突發(fā)性的小腸梗阻，所以在手術(shù)前診斷時比較困難。幾乎全部病例均在剖腹探查時才明確診斷。腹內(nèi)疝需要急診手術(shù)者均存在絞窄性腸梗阻的臨床特點，但本病并非完全無跡可尋，若有以下臨床表現(xiàn)時則可能患有本病[5-6]：(1)既往曾存在腹部手術(shù)史、長時間腹痛病史；(2)出現(xiàn)突發(fā)性發(fā)病，患者病情進展迅速，持續(xù)性腹痛且呈加重趨勢，疼痛甚至會牽涉至腰背部，無法平臥；(3)嘔吐病情出現(xiàn)時間早，在頻繁嘔吐之后，不會明顯地緩解腹痛；(4)經(jīng)輸液、禁食、胃腸減壓等非手術(shù)治療無效，很快出現(xiàn)腹膜炎體征或休克；(4)多次腹部X線片顯示同一部位孤立腸襻積氣、積液影；(6)腹部CT對腹內(nèi)疝診斷幫助較大，很多患者腹部CT提示小腸內(nèi)團簇狀或移位等改變；（7）腹腔穿刺可見血性液體。

腹內(nèi)疝造成的腸梗阻都是閉袢性腸梗阻，若無法及時治療，容易出現(xiàn)腸管絞窄壞死，甚至危及生命，本組中10例12h內(nèi)手術(shù)均無出現(xiàn)腸壞死，另18例因本病認識不足，延誤最佳手術(shù)時機，在發(fā)病12～36h內(nèi)手術(shù)治療均會出現(xiàn)腸壞死現(xiàn)象。所以對于高度懷疑為由腹內(nèi)疝造成的急性腸梗阻患者，應(yīng)該盡早進行手術(shù)探查，而不是等待和觀察，防止嚴重后果的發(fā)生。加深對腹內(nèi)疝臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)的認識，提高術(shù)前確診率，盡早進行手術(shù)治療是治愈該病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)治療的原則是松解粘連，解除梗阻，若出現(xiàn)腸壞死，需行腸切除，一期腸吻合術(shù)。手術(shù)結(jié)束后將小腸按順序進行排列，大網(wǎng)膜覆蓋腸管降低手術(shù)后出現(xiàn)腸粘連可能性。消除腹腔病理性腔隙，妥善縫合手術(shù)后遺留的裂隙，預(yù)防腹內(nèi)疝復(fù)發(fā)。反復(fù)沖洗腹腔，徹底清除腹腔內(nèi)積液，預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)感染。

發(fā)生腹內(nèi)疝性腸梗阻的原因，除了先天性因素之外，多見于外科手術(shù)后，預(yù)防其發(fā)生主要針對醫(yī)源性因素采取相應(yīng)措施[7-8]：(1)嚴格遵循外科手術(shù)原則，術(shù)前手術(shù)者、助手、器械護士應(yīng)將手套上的滑石粉洗凈；(2)仔細的、輕柔的手術(shù)操作，降低手術(shù)器械造成的不良刺激以及其副損傷；(3)應(yīng)該注意保護手術(shù)部位腸管，盡可能地降低對腸管的刺激性以及損傷，避免過度暴露于空氣中以及過度牽拉；(4)徹底清除壞死組織及積存于腹腔的滲出液，用溫生理鹽水反復(fù)沖洗干凈腹腔，可在腹腔內(nèi)噴涂防粘連的透明質(zhì)酸酶，用可吸收線關(guān)閉腹膜，必要時放置有效的腹腔引流，術(shù)后及早下床活動，均可有效減少纖維性粘連形成；(5)胃切除術(shù)后胃空腸畢Ⅱ式吻合后間隙應(yīng)縫合嚴密，可將輸入襻系膜與橫結(jié)腸系膜固定2～3針，胃腸吻合方式盡量采用結(jié)腸后吻合，只要吻合口無張力原則上空腸輸入襻應(yīng)盡可能短，降低小腸嵌入的機會；(6) miles術(shù)治療后，盆底腹膜和降結(jié)腸與側(cè)腹膜的裂隙，腸切除腸吻合術(shù)后的各種裂隙務(wù)必縫合關(guān)閉，避免發(fā)生腹內(nèi)疝；(7)各種吻合口必須符合生理要求，保證無張力，以及良好的血供。注意完善腹部術(shù)前準備、術(shù)后處理，確保胃腸減壓通暢，保持腹腔引流管足夠通暢，胃腸術(shù)治療后短時間內(nèi)進食負重、暴飲暴食，避免出現(xiàn)長時間臥床、過早下床活動等各種措施，進而能夠有效地降低腹腔粘連帶形成，避免出現(xiàn)腹內(nèi)疝性腸梗阻。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.025

江西 336300 宜豐縣人民醫(yī)院普外科 （鄧黨華 朱艷兵 陳琴）