農(nóng)偉鵬

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負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療骨折合并皮膚軟組織缺損療效分析

農(nóng)偉鵬

[摘要]目的：分析負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)與傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗在治療骨折合并皮膚軟組織缺損中的臨床療效。方法：將來院就診的100例骨折合并皮膚軟組織缺損患者,用隨機(jī)數(shù)字表法，分為常規(guī)引流組與負(fù)壓封閉引流組各50例，術(shù)后隨訪1年。觀察2組患者前后傷口變化情況,骨折愈合情況，記錄并比較引流術(shù)疼痛程度、患者的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。結(jié)果：皮膚創(chuàng)口的愈合率負(fù)壓封閉引流組好于常規(guī)引流組，2組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。負(fù)壓封閉引流組緩解患者疼痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間均好于常規(guī)引流組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。負(fù)壓引流組骨折愈合情況好于常規(guī)引流組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:與傳統(tǒng)換藥方法相比,負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種治療骨折合并軟組織缺損的有效方法。

[關(guān)鍵詞]骨折；皮膚軟組織缺損；負(fù)壓封閉引流技術(shù)；持續(xù)灌注沖洗技術(shù)

Clinical effects of vacuum sealing drainage therapy in treatment of soft tissue defects combined with fractureNONGWei-peng．(DepartmentofOrthopedics,ThePeople'sHospitalofTiandongCounty,Baise,Guangxi531500,China)

【Abstract】Objective：To test the effect of vacuum sealing drainage(VSD) therapy and conventional continuous irrigation in dealing with defect of soft tissue combined fracture.Methods:A total of 100 patients were randomized into two groups:a VSD group and a conventional continuous irrigation group, each with 50 cases.All of the patients experienced a period of one year follow-up.The index of the extent of hurt before and after the drainage,the satisfaction of the patients, the rate of complication,and the hospitalization were observed and compared.Results:The wound healing rate,the extent of hurt before and after the drainage,the satisfaction of the patients,the rate of complication,and the hospitalization were more satisfactory in the VSD group,and the healing rate of fracture was similar between the two groups.Conclusion:VSD is an effective therapy for treatment of soft tissue defects combined with fracture.

【Key words】Fracture; Soft tissue defect; Vacuum sealing drainage; Conventional continuous irrigation

骨折患者多發(fā)生于車禍、外傷，大部分患者通常伴有復(fù)雜的傷口損傷，合并四肢皮膚軟組織缺損發(fā)生率比較高。因為創(chuàng)口復(fù)雜和軟組織缺損，患者通常發(fā)生傷口感染、骨外露、肌肉外露以及皮膚缺損等并發(fā)癥。如果患者傷口軟組織缺損等處理不好，可以加大、加深傷口,影響骨折部位愈合,延長患者住院時間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨折合并軟組織缺損的傳統(tǒng)的治療方法是先進(jìn)行手術(shù)骨折固定好后，通過頻繁的換藥和放置引流來保持傷口清潔干燥，從而來達(dá)到傷口愈合的目的。待創(chuàng)口肉芽組織長好后，再行延期縫合或取植皮，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。采用此方法患者常常需要經(jīng)受多次傷口換藥，給患者帶來諸多不便。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)，是內(nèi)層是用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫做成的敷料，可以覆蓋皮膚或軟組織缺損的傷口，在其最外層加以生物半透膜進(jìn)行封閉，連接負(fù)壓吸引裝置[1]。VSD可以通過對有軟組織缺損的創(chuàng)口進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓全方位引流，從而減少炎性滲出及毒素重吸收，保持創(chuàng)口清潔，干燥，，最終達(dá)到加快和促進(jìn)傷口愈合的目的。本文對2種方法治療骨折合并皮膚軟組織缺損的臨床療效進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2008年1月-2014年3月因為骨折合并皮膚和軟組織缺失在我院治療的患者100例，經(jīng)患者和家屬知情同意并簽署《手術(shù)知情同意書》，根據(jù)術(shù)后處理傷口的方式不同，用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)引流組與負(fù)壓封閉引流技術(shù)組各50例，術(shù)后隨訪1年。2組患者性別、年齡、皮膚軟組織缺損面積，骨折類型經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～80歲，性別不限。(2)骨折合并皮膚軟組織缺損，需要進(jìn)行清創(chuàng)患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。(2)有嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、肝腎功能損害的患者。(3)合并有精神病史者等不予與配合的患者。(4)不能夠接受隨訪觀察的患者。

1.4治療法[2]常規(guī)引流組：(1)清創(chuàng)：將創(chuàng)口周圍的皮膚清理干凈，然后徹底清除創(chuàng)口中的異物，和剪除已失活的創(chuàng)口周圍的組織。(2)骨折處理：根據(jù)骨折不同的情況，選擇對應(yīng)的骨折復(fù)位和內(nèi)固定的方法，骨折的內(nèi)固定材料應(yīng)該置于組織能覆蓋的部位，保持骨折端有良好的軟組織覆蓋和充足的血液供應(yīng)。(3)清潔傷口周圍皮膚：用生理鹽水，75%的酒精和雙氧水等將周圍血污擦拭干凈。(4)引流：患者給予常規(guī)引流技術(shù)治療,根據(jù)患者傷口大小選擇合適的敷料覆蓋于傷口上。對于傷口積液較多、創(chuàng)口皮膚缺損較大的患者則在傷口內(nèi)放置引流條，保持創(chuàng)口清潔干燥，并定期更換輔料。(5)待創(chuàng)口長有新鮮肉芽組織，再結(jié)合患者的具體情況，可以進(jìn)行植皮，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，植皮后再次使用常規(guī)引流技術(shù)。負(fù)壓封閉引流組：(1)清創(chuàng)：將創(chuàng)口周圍的皮膚清理干凈，然后徹底清除創(chuàng)口中的異物，和剪除已失活的創(chuàng)口周圍的組織。(2)骨折處理：根據(jù)骨折不同的情況，選擇適當(dāng)?shù)墓钦蹆?nèi)固定的方法，內(nèi)固定應(yīng)該置于組織能覆蓋的部位，保持骨折處有良好的組織覆蓋和血液供應(yīng)。(3)清潔皮膚：用生理鹽水，75%的酒精和雙氧水等將周圍血污擦拭干凈。(4)引流：根據(jù)傷口大小選擇適當(dāng)?shù)腣SD敷料，將VSD敷料覆蓋于傷口，覆蓋時敷料和皮膚之間不留死腔，縫合敷料與敷料相互連接處。放置引流，連接負(fù)壓源，調(diào)節(jié)負(fù)壓60～80 kPa之間。再清潔、擦干傷口周圍的皮膚，覆蓋生物半透薄膜，術(shù)后定時觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否持續(xù)有效。(5)傷口有新鮮肉芽組織，可以行植皮術(shù)。植皮后使用VSD敷料覆蓋植皮傷口。

±s)

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：治療結(jié)束后,患者傷口良好愈合,沒有出現(xiàn)化膿，水腫，感染等現(xiàn)象；好轉(zhuǎn):患者的傷口有輕度水腫,但沒有出現(xiàn)化膿和壞死等現(xiàn)象；傷口面積較前明顯縮小,干燥；無效:患者傷口無明顯變化,甚至出現(xiàn)感染，化膿，水腫等惡化現(xiàn)象。患者的有效率=(痊愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/總患者數(shù)×100%

1.6骨折愈合情況判定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)患者的骨折端局部無壓痛，無縱向叩擊痛。(2)骨折端局部無反?；顒?。(3)X線片示原有骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。(4)外固定解除以后上肢能平舉1 kg重量達(dá)1 min；下肢能在平地不扶拐連續(xù)步行3 min，并不少于30步。(5)連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。

1.7疼痛程度評分2組患者的疼痛程度用VAS疼痛評分，分別對患者清創(chuàng)術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行評分，記錄患者清創(chuàng)術(shù)前與術(shù)后的VAS評分,計算兩者的差值,將2組的差值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.8并發(fā)癥發(fā)生率觀察和記錄2組患者治療過程中發(fā)生傷口出血、清創(chuàng)后感染、肌腱變性、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.9住院時間記錄2組患者的住院時間,并予以統(tǒng)計學(xué)分析。

1.10患者滿意度滿意度以滿分10分為準(zhǔn),分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高,結(jié)果行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.11統(tǒng)計學(xué)方法采用軟件SPSS20.0，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者臨床療效比較2組患者的治愈率，好轉(zhuǎn)率和不愈合率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者臨床療效比較 (n，%)

注：與常規(guī)引流組比較，*P>0.05。

2.22組患者骨折愈合情況比較負(fù)壓封閉引流組骨折愈合情況明顯好于常規(guī)引流組，但差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　2組患者骨折愈合情況比較 (n，%)

2.32組患者治療后疼痛緩解，住院時間及患者滿意度比較負(fù)壓封閉引流組與常規(guī)引流組的VAS疼痛評分差值，住院時間及患者的滿意度數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，結(jié)果顯示負(fù)壓封閉引流組效果明顯好于常規(guī)引流組。見表4。

±s)

注：與常規(guī)引流組比較，*P<0.05。

2.42組并發(fā)癥發(fā)生率比較2組并發(fā)癥發(fā)生率負(fù)壓封閉引流組小于常規(guī)引流組。見表5。

表5　2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n，%)

注：與常規(guī)引流組比較，*P<0.05。

3討論

骨折合并創(chuàng)口軟組織缺損的處理一直是臨床中骨科醫(yī)生遇到的難題。近年來，隨著人們無菌觀念的增強(qiáng)和各種新技術(shù)的運(yùn)用人們發(fā)現(xiàn)，VSD顯著減小術(shù)后創(chuàng)口感染，加快創(chuàng)口軟組織的愈合。關(guān)于VSD的具體作用機(jī)制，國內(nèi)外都有廣泛的研究。

第一，VSD能降低傷口周圍組織含水量，有效減輕組織水腫。有研究發(fā)現(xiàn)[5]VSD可以通過負(fù)壓作用使傷口周圍組織靜水壓下降，靜脈血的回流速度加快。靜脈血回流加快能帶走使毛細(xì)血管壁通透性增大的炎癥介質(zhì)如組胺、5-羥色胺等。

第二，VSD能減少創(chuàng)口的細(xì)菌，抑制細(xì)菌等微生物的生長。首先，VSD通過負(fù)壓的吸引作用能持續(xù)的吸引出傷口的毒性分解產(chǎn)物，炎性介質(zhì)和細(xì)菌產(chǎn)物等[6]；另外，VSD最外層的生物半透亦膜因為其孔徑小，能起到隔絕作用，可以阻止傷口周圍的細(xì)菌進(jìn)入傷口，從而達(dá)到將開放傷口變?yōu)殚]合傷口的效果。

第三，VSD能加大患者傷口處的血流量，促進(jìn)患者傷口處的血液循環(huán)。Morykwas等[7]發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過VSD的負(fù)壓持續(xù)吸引作用，傷口血流量可提高4倍。Chen等[8]同樣在兔耳背損模型的動物實驗研究液發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。他最終得出VSD持續(xù)的負(fù)壓作用能擴(kuò)張傷口毛細(xì)血管口徑、增加血流量。創(chuàng)口周圍的血流增加可以改善傷口微循環(huán)，使創(chuàng)口周圍組織的營養(yǎng)豐富，可以加快傷口的愈合。

第四，VSD能夠促進(jìn)傷口周圍的毛細(xì)血管生成，增加毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)患者傷口周圍的血液供應(yīng)。經(jīng)檢測，經(jīng)過VSD治療后，傷口周圍的原癌基因c-fos、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等細(xì)胞因子均表達(dá)下降，其中c-fos的減少又可以抑制MMPs的產(chǎn)生，使傷口的膠原的降解受到控制有利于慢性傷口的愈合[9]。另外，隨著負(fù)壓吸引制造的創(chuàng)口周圍的氧分壓下降，又可促進(jìn)TGF，IGF-I，VEGF，PDGF，F(xiàn)GF和EGF等細(xì)胞因子的表達(dá)，這些細(xì)胞因子可以促進(jìn)血管的形成，加速傷口愈合[10]。

通過對2組患者隨訪1年，最后結(jié)果可以看出，VSD組傷口愈合情況等臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)引流組，住院時間，患者滿意度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均顯示VSD組顯著優(yōu)于常規(guī)引流組，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報道相符。本研究對2組患者的骨折愈合情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示無顯著性差異。

[參考文獻(xiàn)]

[1]滕家松.持續(xù)負(fù)壓封閉引流在治療四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,9(21),106-107.

[2]孫志璞,李軍章.持續(xù)負(fù)壓封閉引流在治療四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問藥，2012,3(10)：483.

[3]梁波.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科中的臨床應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,4(9)：40-41.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2088：740．

[5]呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響[J].中國臨床康復(fù),2003,7(3):1244-1245.

[6]Morykwas MJ,Argenta LC,Shelton-Brown EI,et al.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.

[7]Mooney JF,Argcnta LC,Marks MW,et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C.system[J].Clin Orthop，2000,(376):26-31.

[8]Chen SZ,Li J,Li XY,et al.Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation:an experimental study[J].Asian J Surg，2005,28(3):211-217．

[9]石冰，陳紹宗，張萍,等.封閉負(fù)壓引流對人慢性傷口中基質(zhì)金屬蛋白酶的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2003，12(1):10-13.

[10]劉艷西，蔡林，鄭勇，等.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)傷口愈合機(jī)制的研究進(jìn)展[J].生物骨科材料與臨床研究,2010，7(5):40-42.

(收稿日期：2015-09-17)

[中圖分類號]R 658；R 683

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0152-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.011

[作者簡介]農(nóng)偉鵬(1979-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院 骨科，531500

·論著·