葉崢嶸，吳　琳(.陜西中醫(yī)藥大學(xué)病原生物及檢驗(yàn)學(xué)教研室，咸陽　72046；2.咸陽市中心醫(yī)院藥劑科，咸陽　72000)

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子宮肌瘤切除圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)的分析

葉崢嶸1，吳琳2*(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)病原生物及檢驗(yàn)學(xué)教研室，咸陽712046；2.咸陽市中心醫(yī)院藥劑科，咸陽712000)

摘要：目的評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的效果。方法分別抽取醫(yī)院2013年7～12月(干預(yù)前)和2014年1～6月(干預(yù)后)的子宮肌瘤切除術(shù)病歷各50份，對(duì)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的合理性進(jìn)行比較。結(jié)果干預(yù)前、后抗菌藥物使用率為100%，聯(lián)合用藥比例由70%降至64%；品種選擇合理率由78.0%升至100.0%，抗菌藥物療程合理率由10.0%升至58.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；總藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例由30.0%降至27.3%，抗菌藥物總費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例由32.0%降至23.0%；患者人均住院時(shí)間減少1.08 d。結(jié)論臨床藥師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)可行且有效，能提高醫(yī)院抗菌藥物的合理使用水平，減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；子宮肌瘤；圍手術(shù)期；干預(yù)

感染是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在圍手術(shù)期適宜的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，有利于降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。為進(jìn)一步提高子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，臨床藥師在婦科重點(diǎn)對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行干預(yù)。

1資料與方法

1.1臨床資料從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2013年7～12月(干預(yù)前)和2014年1～6月(干預(yù)后)子宮肌瘤切除術(shù)出院患者病歷各50份。干預(yù)前50例，年齡24～49歲，平均年齡35.52±6.05歲；干預(yù)后50例，年齡26～50歲，平均年齡37.18±6.63歲。所選病例排除剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤和術(shù)前合并其他部位急慢性感染的患者。比較2組患者的年齡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2調(diào)查內(nèi)容采用回顧性研究方法，填寫《子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表》。其主要內(nèi)容包括：(1)基本情況：住院號(hào)、姓名、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)起止時(shí)間、出血量以及切口愈合情況；(2)抗菌藥物應(yīng)用情況：藥品名稱、單次用量、給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)和手術(shù)時(shí)間；(3)合理用藥情況：藥物選擇、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及其他情況。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》及《關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知》，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每例子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.4臨床藥師的干預(yù)措施(1)對(duì)婦科臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，明確醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)和種類制定用藥方案；(2)積極參與婦科臨床查房，為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物提供藥學(xué)參考意見；(3)每月填寫臨床科室預(yù)防使用抗菌藥物檢查表，對(duì)用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，其結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)院，并作為科室績(jī)效考核指標(biāo)；(4)定期編寫臨床藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)，宣傳抗菌藥物合理使用相關(guān)信息，不斷提高臨床醫(yī)師合理用藥水平。

1.5統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物的使用情況2組患者在圍手術(shù)期全部預(yù)防性地應(yīng)用了抗菌藥物，使用率為100%。干預(yù)后使用的抗菌藥物品種由干預(yù)前的4類7種變?yōu)?類7種。干預(yù)前使用率排名前3位的抗菌藥物為奧硝唑、頭孢西丁和頭孢硫脒，而干預(yù)后變?yōu)閵W硝唑、頭孢西丁和頭孢唑林。見表1。

表12組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率。

Tab.1 The antibiotic usage rates of the two groups

抗菌藥物類別干預(yù)前(n=50)干預(yù)后(n=50)品種數(shù)例數(shù)使用率/%品種數(shù)例數(shù)使用率/%β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑167．1000頭孢菌素類一代二代三代11618．821923．2178．211214．6144．7111．2頭霉素類11720．011822．0硝基咪唑類23541．223239．0

2.2抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)前聯(lián)合用藥率為70.0%，主要是頭孢菌素類和硝基咪唑類二聯(lián)用藥,無三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥；干預(yù)后聯(lián)合用藥率為64.0%，均為頭孢菌素類和硝基咪唑類二聯(lián)用藥。

2.3抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間經(jīng)干預(yù)，術(shù)后用藥時(shí)間在24～48 h和≥72 h的比例較之前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間分布構(gòu)成比

Tab.2 Constituent ratios of the time of preventive use of antibiotics of the two groups

抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間干預(yù)前(n=50)干預(yù)后(n=50)例數(shù)構(gòu)成比/%例數(shù)構(gòu)成比/%術(shù)前用藥時(shí)間未用4824>2h120030min～2h45904896≤24h1236術(shù)后用藥時(shí)間>24～48h482652*>48～72h13261122>72h32641020*

注：與干預(yù)前比較*P<0.05。

2.4抗菌藥物使用的合理率比較根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)干預(yù)前、后抗菌藥物的使用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。經(jīng)干預(yù)，藥物選擇與用藥療程的合理率較前有明顯提高(P<0.05)。見表3。

表32組患者抗菌藥物使用的合理率

Tab.3 The rates of rational use of antibiotics of the two groups

評(píng)價(jià)指標(biāo)干預(yù)前(n=50)干預(yù)后(n=50)例數(shù)合理率/%例數(shù)合理率/%藥物選擇397850100*用法用量39784488用藥時(shí)機(jī)45904896用藥療程5102958*藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)37744386其他489650100

注：與干預(yù)前比較*P<0.05。

2.5患者的住院時(shí)間和各項(xiàng)費(fèi)用經(jīng)干預(yù)，患者的人均住院時(shí)間由10.04±1.01 d減少為8.96±1.03 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子宮肌瘤切除術(shù)患者抗菌藥物總費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例由干預(yù)前32.0%下降至干預(yù)后23.0%；總藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例由干預(yù)前30.0%下降至干預(yù)后27.3%。見表4。

表42組患者的各項(xiàng)費(fèi)用比較

Tab.4 The expense comparison between the two groups

費(fèi)用類別干預(yù)前(n=50)干預(yù)后(n=50)抗菌藥物總費(fèi)用/萬元7．24．1總藥品費(fèi)用/萬元22．517．8住院總費(fèi)用/萬元75．165．2抗菌藥物總費(fèi)用/總藥品費(fèi)用/%32．023．0總藥品費(fèi)用/住院總費(fèi)用/%30．027．3

2.6患者的切口感染率干預(yù)前、后患者的手術(shù)切口均未發(fā)生感染，愈合等級(jí)為甲級(jí)愈合。

3討論

3.1抗菌藥物的選擇女性陰道內(nèi)寄居著大量革蘭陽性和革蘭陰性的需氧菌、兼性厭氧菌、專性厭氧菌、支原體屬及假絲酵母屬[1]。當(dāng)患者行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，上述微生物可能會(huì)污染手術(shù)野而引起感染。因此，為降低手術(shù)后感染的發(fā)生率，需預(yù)防性使用抗菌藥物[2]。針對(duì)婦科手術(shù)可能存在的致病菌，可選用頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢噻肟；當(dāng)涉及陰道時(shí)，加用甲硝唑或改用頭孢美唑或頭孢西丁或頭孢替坦[3]。從表1可以看出，干預(yù)后第一、二代頭孢菌素使用率較前顯著提高。由于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑起點(diǎn)過高，不符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥的遴選原則，經(jīng)過藥師干預(yù)后不再使用，臨床用藥趨于合理。

3.2抗菌藥物的應(yīng)用術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中的藥物濃度達(dá)到殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的有效濃度[4-5]。圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，我院在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)方面合理率較高，干預(yù)前、后分別為90.0%和96.0%。

術(shù)后使用抗菌藥物是為了將手術(shù)部位殘留的定植細(xì)菌殺死。有文獻(xiàn)報(bào)道，在有效抗菌藥物血藥濃度環(huán)境下，殘留細(xì)菌的生存時(shí)間很少超過48 h，延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[6-7]。我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，清潔-污染手術(shù)者的預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。但在子宮肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，術(shù)后72 h內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物[8]，也有文獻(xiàn)提出按照我國(guó)國(guó)情，術(shù)后72 h內(nèi)停用抗菌藥物為基本合理[9]。本調(diào)查表明在術(shù)后48 h內(nèi)用藥為療程合理。從表3看出，用藥療程的合理率干預(yù)后較干預(yù)前有所提高。但在>48～72 h內(nèi)變化不大，應(yīng)繼續(xù)在臨床中積累數(shù)據(jù)以明確預(yù)防用藥時(shí)間。本次調(diào)查還顯示，因頭孢菌素類藥物頭孢西丁對(duì)厭氧菌具有抗菌活性，通過干預(yù)，無頭孢西丁與硝基咪唑類聯(lián)合用藥現(xiàn)象，干預(yù)后聯(lián)合用藥合理。

3.3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)從表4可看出，通過對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)，患者抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例下降了9.0%，總藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例下降了2.7%，人均住院時(shí)間減少了1.08 d。為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正做到了用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，醫(yī)院臨床藥師干預(yù)子宮肌瘤切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的措施是可行且有效的，但仍存在抗菌藥物使用療程過長(zhǎng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等問題。因此，臨床藥師還應(yīng)進(jìn)一步繼續(xù)配合醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的宣教、監(jiān)督及管理工作，特別是加強(qiáng)對(duì)清潔-污染圍手術(shù)期抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，保證抗菌藥物的合理使用。

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Comparative analysis of intervention effects on the prophylactic use of antibiotics during perioperative period of myomectomy

YE Zhengrong1,WU Lin2*(1.Department of Pathogenic Biology and Examination of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046, China; 2.Department of Pharmacy, Xianyang Central Hospital，Xianyang 712000,China)

Abstract:ObjectiveTo estimate the intervention effects of clinical pharmacists on the use of antibiotics during perioperative period of myomectomy．Methods The clinical data were collected from 50 patients with myomectomy from July to December in 2013(before intervention) and 50 patients from January to June in 2014(after intervention)．The rationality of antibiotics application was evaluated thereafter. Results The use rate of antibiotics was 100% before and after the intervention．After intervention by clinical pharmacists,the combined medication rate declined from 70% to 64%；the rate of rational variety choice increased from 78.0% to 100.0%；the rate of rational course of treatment was improved from 10.0% to 58.0%,with statistical significance(P<0.05). The proportion of the total drug cost accounting for the total cost of hospitalization decreased from 30.0% to 27.3%, and the percentage of total antibiotics expense in the total medicine expense decreased from 32.0% to 23.0%. The mean hospitalization stay per patient decreased 1.08 days．ConclusionThe preventive use of antibiotics in sterile surgery during perioperative period by the clinical pharmacists is feasible and effective,which could improve the level of rational antibiotic use and decrease the hosital stay and expenses.

Key words:antibiotics；myomectomy；perioperative period；intervention

(收稿日期：2015-07-05)

*通信作者：吳琳，女，主管藥師

作者簡(jiǎn)介：葉崢嶸，男，副教授

中圖分類號(hào)：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-2407(2016)02-0202-03

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.02.028