孫衛(wèi)東　范波　陳艷梅　羅璨璟

(自貢市第四人民醫(yī)院老年科， 四川 自貢 643000)

?

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果與安全性*

孫衛(wèi)東范波陳艷梅羅璨璟

(自貢市第四人民醫(yī)院老年科， 四川 自貢 643000)

【摘要】目的探討無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病(COPD)合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果及安全性。方法選取收治的COPD合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭患者70例，將其分為觀察組與對照組，每組35例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。觀察兩組的臨床效果、PH值、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組治療前PH、心率、呼吸頻率、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后PaO2與PH值明顯提高，心率、呼吸頻率與PaCO2明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組PaO2與PH值提高更顯著，心率、呼吸頻率與PaCO2下降更顯著(P<0.05)。觀察組治療后臨床有效率為85.71%，明顯高于對照組的62.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組有1例停用無創(chuàng)呼吸機(jī)，2例轉(zhuǎn)為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；對照組9例轉(zhuǎn)為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，3例治療無效死亡。結(jié)論無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果顯著、安全可靠，能有效改善患者血氣情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺??；意識障礙；呼吸衰竭

Clinical effect and safety analysis of the noninvasive positive pressure ventilation on chronic obstructive pulmonary disease with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure*SUN Weidong, FAN Bo,CHENG Yanmei,etal

(TheFourthPeople’sHospitalofZigong,Zigong643000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of the noninvasive positive pressure ventilation on chronic obstructive pulmonary disease with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure. Methods70 patients of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure were received from January 2013 to January 2015 in our hospital. They divided into observation group and control group, each group with 35 patients. The clinical effect, PH value, heart rate, breathing rate, arterial blood oxygen partial pressure, arterial blood (PaO2) CO2partial pressure (PaCO2) and its complications were observed. ResultsBefore treatment, the PH, heart rate, breathing rate, PaO2, PaCO2comparative differences had no statistical significance in the two group (P>0.05). Compared with that before treatment, PaO2and PH value significantly increased after treatment, heart rate, breathing rate and PaCO2obviously decreased after treatment (P<0.05). Compared with that the control group, PaO2and PH of observation group prominently increased, the heart rate, breathing rate and PaCO2of observation significantly decreased (P<0.05). The clinical effective rate of observation group and control group were 85.71% and 62.76% (P<0.05). ConclusionFor the patients of COPD with consciousness disorders and type Ⅱ respiratory failure, the noninvasive positive pressure ventilation had obvious effects, which can effectively improve blood gas condition, reduce the occurrence of complications and had satisfactory feasibility and security.

【Key words】Noninvasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Consciousness disorder; Respiratory failure

慢性阻塞性肺病(COPD)表現(xiàn)為不完全的可逆性

氣流受限，嚴(yán)重時常并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病等，臨床通常采取持續(xù)低流量給氧、抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、呼吸興奮劑等常規(guī)治療，但效果并不理想，重癥患者需要行氣管插管等有創(chuàng)機(jī)械通氣，又會增加多種并發(fā)癥的發(fā)生，如氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等，給患者帶來極大的痛苦[1，2]。近年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病加重伴呼吸衰竭的患者在臨床越來越普遍[3]。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD急性加重患者既可改善呼吸衰竭的臨床癥狀，還能避免氣管插管，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和縮短住院時間[4]。但有研究認(rèn)為，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療輕、中度呼吸衰竭的禁忌癥為合并伴神志障礙呼吸衰竭者[5]。為探討無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果及安全性，本研究選取我院70例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月~2015年1月收治的70例COPD合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭患者，入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，且入院檢查時均符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。意識障礙的定義為不同程度的意識模糊、昏睡、嗜睡、淺昏迷等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。②存在意識障礙。③經(jīng)動脈血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①上消化道出血者。②面部損傷、畸形者。③氣道內(nèi)存在大量分泌物者。④明顯躁動不安，不能配合研究者。⑤合并上氣道梗阻者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組35例。觀察組男23例，女12例，年齡為41~82歲，平均年齡為(62.1±4.6)歲；慢性阻塞性肺病病程為2~24年，平均病程為(8.6±1.6)年。對照組男24例，女11例，年齡為42~86歲，平均年齡為(64.2±5.3)歲；慢性阻塞性肺病病程為3~23年，平均病程為(8.4±1.6)年。對兩組患者的性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規(guī)治療，主要包括抗感染、吸痰、支氣管擴(kuò)張劑、解痙平喘治療、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療，在必要情況下給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。觀察組在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)采用飛利浦偉康V60呼吸機(jī)，通氣模式為自主呼吸/時間控制通氣模式，設(shè)置參數(shù)：備用呼吸頻率為10~12次/min，吸氣壓力從4~8cmH2O開始調(diào)起，按照患者的耐受情況逐漸增至合適的治療水平，常用范圍12~24cmH2O，呼氣壓力從4cmH2O開始調(diào)起，常用范圍4~6cmH2O，吸氧濃度35%~100%，血氧飽和度應(yīng)達(dá)到90%及以上。在無創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際病情，間歇性的摘除面罩，使用鼻導(dǎo)管吸氧時使其進(jìn)行咳痰、飲水進(jìn)食等，在患者病情穩(wěn)定后逐漸下調(diào)參數(shù)，除日常護(hù)理外，應(yīng)間斷性的延長患者停機(jī)時間，直至患者能夠自主穩(wěn)定的呼吸。意識障礙較重的患者常會伴有排痰障礙等，醫(yī)師可將口咽通氣管插入咽部，建立人工吸痰通道，患者在吸痰時可刺激咽喉部及氣管致使發(fā)生咳嗽反射，促使痰從氣管深部咳出進(jìn)而吸引；意識障礙較輕的患者能夠不自主的咳痰，臨床上應(yīng)隨時吸引痰液，通氣數(shù)小時后，患者隨著意識轉(zhuǎn)清及呼吸肌疲勞改善，多數(shù)能夠正常咳痰。患者在意識清楚之前需要有專人進(jìn)行護(hù)理，并避免痰阻而導(dǎo)致窒息的發(fā)生。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)及評定觀察兩組治療前、治療24h后的酸堿度(PH)值、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化及并發(fā)癥情況，并對兩組的臨床效果進(jìn)行比較。

臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)慢性阻塞肺疾病治療指南(2007年修訂片)進(jìn)行判定，有效：患者意識狀態(tài)與氣促改善，心率、呼吸頻率等臨床癥狀明顯緩解；無效：患者意識狀態(tài)仍無改善，心率、呼吸頻率等臨床癥狀無改善甚至明顯惡化。

2結(jié)果

2.1兩組患者動脈血氣改善情況的比較治療前，兩組患者的PH值、心率、呼吸頻率、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24h后，兩組患者PaO2與PH值明顯提高，心率、呼吸頻率與PaCO2明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后PaO2與PH值提高更顯著，心率、呼吸頻率與PaCO2下降更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療后的臨床效果比較觀察組治療后的臨床有效率為85.71%，對照組治療后的臨床有效率為62.86%，觀察組治療后臨床有效率明顯高于對照組，且住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組患者中有2例因為抗感染控制較差，病情惡化進(jìn)而轉(zhuǎn)為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，1例由于氣道分泌物較多而停止使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；對照組患者中有9例因為抗感染控制較差，病情惡化進(jìn)而轉(zhuǎn)為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，3例因治療無效而死亡。

表1　兩組患者動脈血氣改善情況的比較±s)

注：對治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

表2　兩組患者治療后的臨床效果比較

3討論

慢性阻塞性肺病(COPD)表現(xiàn)為不完全的可逆性氣流受限的效果臨床體征與癥狀，多數(shù)是由于肺部有害顆粒及氣體的異常炎性反應(yīng)引發(fā)，或是是由于閉塞性的支氣管病變作用的結(jié)果[8]。臨床上，由于某些因素會引起急性病變，出現(xiàn)一些并發(fā)癥發(fā)生，如肺性腦病、呼吸困難、呼吸衰竭等。傳統(tǒng)治療中由于鼻導(dǎo)管吸氧流量過低，無法滿足患者的臨床需求，而行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療需要氣管切開插管，這會給患者帶來了極大的痛苦，同時發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥較多，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，易引發(fā)患者肺部感染等情況發(fā)生，因此在臨床治療中有一定的不足[9]。

無創(chuàng)機(jī)械通氣早期主要用于睡眠呼吸暫停綜合征的治療，近年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于多種急慢性呼吸衰竭的治療。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療通過增加肺泡通氣量，降低呼吸道阻力，進(jìn)而有效緩解了患者呼吸疲勞，此外，通過及時對通氣模式、參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，能夠使患者呼吸功能得到有效改善[10，11]。曾有研究表明，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病急性加重其患者，能夠有效降低PaCO2，避免了部分患者行氣管插管通氣，而是通過鼻罩或面罩罩進(jìn)行機(jī)械通氣，進(jìn)而對患者呼吸道的防御功能進(jìn)行保留，對患者的說話、吞咽、進(jìn)食及自主咳嗽能力等不會產(chǎn)生影響，吸入氣壓經(jīng)上氣道溫?zé)釢窕瑫r得到漏氣補(bǔ)償?shù)?，進(jìn)而能滿足患者面罩機(jī)械通氣的需求，能夠有效降低呼吸衰竭患者的氣管插管率，縮短患者住院時間及降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

通常情況下，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療要求患者清醒，能夠配合醫(yī)師的治療，伴有意識障礙的患者多被列為禁忌癥。近年來，已有研究顯示[13]，慢性阻塞性肺病患者即使伴有意識障礙，也可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對于此類患者，痰液引流不暢發(fā)生窒息或療效不佳而使氣管插管的最佳時機(jī)受到延誤是臨床上最擔(dān)心的。本研究結(jié)果顯示，觀察組35例意識障礙患者中有25例經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后好轉(zhuǎn)出院，占71.43%；對照組35例意識障礙患者中有14例經(jīng)常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)出院，占40.00%，觀察組較對照組明顯提高；治療前，兩組患者的PH值、心率、呼吸頻率、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療24h后，兩組患者PaO2與PH值明顯提高，心率、呼吸頻率與PaCO2明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組比較，觀察組治療后PaO2與PH值提高更顯著，心率、呼吸頻率與PaCO2下降更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這就表明，及時暢通氣道并合理地應(yīng)用面罩保證有效通氣，能夠有效糾正呼吸性酸中毒，改善患者的意識障礙，恢復(fù)患者咳痰能力。與對照組比較，觀察組治療后臨床有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的效果較為顯著。與臨床研究結(jié)果較為一致[14,15]。

對于存在意識障礙的患者采取無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，醫(yī)護(hù)人員需要給予認(rèn)真的觀察及精心的護(hù)理，對患者的多項生命體征變化進(jìn)行密切監(jiān)測，以便在無創(chuàng)通氣治療無效時及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣治療，一般情況下，淺昏迷患者會伴有呼吸中樞興奮性低下等，在經(jīng)過短時的無創(chuàng)通氣后，因呼吸中樞刺激因素降低，降低了患者呼吸中樞驅(qū)動水平，引發(fā)患者自主呼吸減慢或呼吸微弱等，醫(yī)護(hù)人員此時應(yīng)改變通氣模式以保證患者有效的通氣量。由于淺昏迷患者痰液不能自主咳出，當(dāng)患者家屬對行氣管插管拒絕時，臨床醫(yī)師應(yīng)及時用口咽通氣管建立人工氣道吸痰以使氣道暢通。淺昏迷患者多數(shù)張口進(jìn)行呼吸，易導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使患者的下頜托起，閉合口腔經(jīng)鼻腔通氣，以確保潮氣量。通氣數(shù)小時后，患者的意識障礙逐漸好轉(zhuǎn)，其咳嗽能力與咳痰能力逐漸恢復(fù)，進(jìn)而有助于氣道的暢通?；颊咭庾R在逐漸轉(zhuǎn)清后應(yīng)向患者進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療意義的講解，以促進(jìn)下一步治療的順利進(jìn)行。對于行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后最初數(shù)小時內(nèi)意識及血氣無改善或惡化者，醫(yī)師應(yīng)對其發(fā)生原因進(jìn)行積極尋找，如果依然無效則需進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療，避免搶救時機(jī)的延誤。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺病合并意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，可增加患者肺泡通氣量，降低呼吸道阻力，緩解呼吸疲勞，能有效改善患者血氣情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果顯著，安全可靠。但治療需要在良好的監(jiān)護(hù)條件及經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，以達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)，提高患者預(yù)后效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]朱茜文. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭41例早期療效分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(4): 22-24.

[2]羅先海, 陳萬. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2011, 23(1): 59-61.

[3]Carlucci A, Ricchard J C, Wysocki M,etal. Noninvasive mechanical ventilation : an epidemiological survey [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(4) : 874-880.

[4]Plant P K, Owen J L, Elliot M W. Early use of non-invasive ventilation f or acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trail [J]. Lancet, 2000, 355(9219) : 1931-1935.

[5]蔡映云. 呼吸重癥監(jiān)護(hù)與治療[M]. 第1 版. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2006: 444.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 55 (1): 8-17.

[7]崔蘇敏, 陶立翠. 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭的效果觀察[J]. 護(hù)理實踐與研究, 2012, 9(14): 40-41.

[8]孫雪芬. 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(2): 369-371.

[9]徐效峰, 李元廣, 梁雄.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞肺疾病嚴(yán)重呼吸衰竭的觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 20(10):1562-1563.

[10] 周小青, 楊彬, 譚翠霞, 等. 無創(chuàng)通氣治療COPDⅡ型呼吸衰竭64 例療效觀察[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2010, 31(4): 483-485.

[11] 朱銀喜, 申小青, 李為春, 等. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭34 例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009, 15(2): 148-150.

[12] 李玉. 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭療效觀察[J]. 中國臨床實用醫(yī)學(xué), 2010, 4(5) : 41-42.

[13] 朱光發(fā). 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究[J]. 中華呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2006, 5(5) : 332-336.

[14] 尚愚, 肖金玲, 呂福禎, 等. 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭的療效觀察[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 46(2): 157-159.

[15] 陳鐵虎, 賴玉, 彭林, 等. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的臨床療效研究[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(4) :117-118.

(收稿日期：2015-06-01； 編輯： 陳舟貴)

基金項目：四川省科技廳科研項目(2010FZ0102)

【中圖分類號】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.020