王剛金冶華智春升付東寧孫禹

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閉合復(fù)位克氏針與切開復(fù)位抽出鋼絲內(nèi)固定治療骨性錘狀指Ⅰb、Ⅱb型的比較研究

王剛①金冶華①智春升①付東寧①孫禹①

【摘要】目的：比較閉合復(fù)位克氏針與切開復(fù)位抽出鋼絲內(nèi)固定治療骨性錘狀指的臨床療效。方法：2010年3月-2013年8月共治療46例Ⅰb、Ⅱb型骨性錘狀指患者，采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療23例，應(yīng)用2枚克氏針固定撕脫骨折塊于遠(yuǎn)節(jié)指骨，并應(yīng)用1枚克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于中立位；采用切開復(fù)位抽出鋼絲法治療23例。研究項目包括手術(shù)時間、骨折愈合時間、Crawford優(yōu)良率評價及并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后隨訪時間為6～12個月。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定組手術(shù)時間及骨折愈合時間明顯短于抽出鋼絲組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組Crawford優(yōu)良率評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義。克氏針組并發(fā)癥少于抽出鋼絲組。結(jié)論：骨性錘狀指Ⅰb、Ⅱb型治療時，應(yīng)用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定比切開復(fù)位抽出鋼絲內(nèi)固定手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，骨折愈合快，骨折固定牢固且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】指損傷； 骨折內(nèi)固定術(shù)； 伸指肌腱； 骨性錘狀指

①沈陽市骨科醫(yī)院 遼寧 沈陽 110044

First-author’s address： Shenyang Orthopaedic Hospital， Shenyang 110044， China

手指Ⅰ區(qū)指伸肌腱斷裂伴遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折，表現(xiàn)為手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲、背伸不能的一種畸形稱為骨性錘狀指。顧玉東等[1]認(rèn)為此種損傷常見于青壯年，多因強力伸指時，在暴力打擊下猛然屈曲，引起伸肌腱斷裂或連同骨片撕脫（如打籃球、棒球）所致。錘狀指不僅導(dǎo)致疼痛，而且會引起功能障礙并影響美觀。臨床上常采用Wehbe 和Schneider[2]分類：Ⅰ型，骨折無脫位；Ⅱ型，骨折并半脫位；Ⅲ型，干骺端損傷。各型又分3個亞型：a，骨折片小于關(guān)節(jié)面1/3；b，骨折片為關(guān)節(jié)面1/3～2/3；c，骨折片大于關(guān)節(jié)面2/3。

臨床上對于末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/3的骨性錘狀指常給予手術(shù)治療，手術(shù)方法包括閉合復(fù)位內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定。當(dāng)骨折塊較大、脫位明顯或伴有旋轉(zhuǎn)時，或?qū)τ陉惻f性骨性錘狀指，閉合復(fù)位內(nèi)固定很難維持撕脫骨折塊的復(fù)位及固定[3]。2010年3月-2013年8月，本科共收治46例Ⅰb型和Ⅱb型骨性錘狀指患者，將患者隨機分成兩組，一組采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，另一組采用抽出鋼絲內(nèi)固定治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為新鮮閉合性損傷，閉合復(fù)位克氏針組23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男14例，女9例；年齡21～60歲；傷指指別：示指4例，中指5例，環(huán)指8例，小指6例。切開復(fù)位抽出鋼絲組23例，Ⅰb型13例，Ⅱb型10例；男13例，女10例；年齡20～60歲；傷指指別：示指3例，中指5例，環(huán)指8例，小指7例。在受傷后3～5 d內(nèi)手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有明確的外傷史，傷后出現(xiàn)手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)錘狀指畸形。（2）固定前均接受X射線檢查（圖1），確診為Ⅰb型和Ⅱb型骨性錘狀指患者。（3）固定前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。（2）合并糖尿病的患者。（3）合并骨及關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者。（4）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。（5）隨訪時間少于6個月的患者。（6）陳舊性骨性錘狀指。（7）撕脫骨折粉碎者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 閉合復(fù)位克氏針組 手術(shù)在指神經(jīng)阻滯麻醉與C臂機下進行。首先用直徑1 mm注射器針頭在指背正中線以45°向遠(yuǎn)端插入骨折塊下，當(dāng)注射器針頭頂端觸及中節(jié)指骨頭時，向遠(yuǎn)側(cè)傾斜注射器針頭90°，將骨折塊推向遠(yuǎn)端，并將注射器針頭插入中節(jié)指骨，屈曲近指間關(guān)節(jié)，背伸牽引遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)使骨折復(fù)位，應(yīng)用2枚0.8 mm的克氏針垂直骨折端將撕脫骨折塊固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨，兩枚克氏針間距約2～4 mm，遠(yuǎn)端經(jīng)指腹穿出，克氏針近端位于撕脫骨折塊背側(cè)，保留1～2 mm長度，克氏針尾端于指腹處折彎并剪短，拔除注射器針頭，最后，將另一直徑0.8 mm的克氏針固定于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直中立位（圖2、3）。

圖1 術(shù)前患指X線片

圖2 內(nèi) 固定術(shù)后患指X線片

圖3 術(shù)后3周患手外觀

1.2.2 抽出鋼絲組 取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Z形切口，常規(guī)抽出鋼絲并鈕扣固定。應(yīng)用一直徑0.8 mm的克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸15°。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)正常活動，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)無需外固定。閉合復(fù)位克氏針組在術(shù)后4周拆除遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)克氏針，鼓勵患者進行輕微被動屈伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周拆除兩組全部內(nèi)固定，隨后進行主、被動屈伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸加大鍛煉程度。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及固定后并發(fā)癥的發(fā)生情況。比較兩組患者Crawford錘狀指療效：優(yōu)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸活動正常，無疼痛；良，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有少于10°的主動伸直限制，屈曲活動正常，無疼痛；可，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有10°～25°的主動伸直限制，不伴任何程度的屈曲活動受限，無疼痛；差，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有大于25°的主動伸直限制或存在持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組患者骨折愈合時間及手術(shù)時間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間療效評價標(biāo)準(zhǔn)評估及并發(fā)癥發(fā)生率比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的隨訪、手術(shù)時間、骨折愈合及固定后并發(fā)癥的發(fā)生情況 46例患者無中途退出者，最終均進入結(jié)果分析。兩組患者的隨訪時間為6～12個月，閉合復(fù)位克氏針組隨訪時間為（8.5±1.4）個月，與抽出鋼絲組的（8.7±1.3）個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。閉合復(fù)位克氏針組手術(shù)時間為25～45 min，平均（29.3±6.5）min；抽出鋼絲組手術(shù)時間為36～50 min，平均（42.3±7.5）min，兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。閉合復(fù)位克氏針組骨折愈合平均時間（4.5±0.8）周，抽出鋼絲組骨折愈合平均時間（6.0±1.1）周，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。閉合復(fù)位克氏針組術(shù)后無針道感染發(fā)生，1例指甲輕度畸形隆起；1例輕度指腹麻木不適，拔除克氏針后1個月指腹感覺恢復(fù)正常；1例術(shù)中撕脫骨折塊粉碎，術(shù)后給予支具固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸10°～15°，最終骨折達(dá)到骨性愈合；1例骨折旋轉(zhuǎn)移位及畸形愈合，關(guān)節(jié)面欠光滑，但關(guān)節(jié)活動無明顯受限。抽出鋼絲組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染和皮膚壞死；2例指甲畸形；1例指腹壓瘡，經(jīng)換藥后愈合，指腹處殘留瘢痕；1例鋼絲松動致骨折移位畸形愈合，關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)活動雖有一定影響，但隨訪期內(nèi)無明顯患指疼痛，未給予特殊處理。在內(nèi)固定物取出時，抽出鋼絲組出現(xiàn)2例鋼絲抽出斷裂，經(jīng)再次手術(shù)取出。閉合復(fù)位克氏針組的并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，低于抽出鋼絲組的21.7%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者Crawford錘狀指療效評價 閉合復(fù)位克氏針組優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率為91.3%；抽出鋼絲組優(yōu)14例，良6例，可3例，優(yōu)良率為86.9%；兩組優(yōu)良率評估比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前，手術(shù)治療骨性錘狀指方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定及閉合復(fù)位內(nèi)固定。切開內(nèi)固定方法主要有改良鋼絲抽出縫合法、克氏針固定法及AO微型鉤板治療[5-10]，臨床報告療效各異。切開復(fù)位手術(shù)需要對軟組織進行分離顯露，操作復(fù)雜，對骨折局部環(huán)境侵?jǐn)_較大，術(shù)后易出現(xiàn)軟組織粘連及切口感染，術(shù)后恢復(fù)慢。1988年Ishiguro等[11]首次采用雙克氏針阻擋法進行閉合復(fù)位固定治療骨性錘狀指，取得較好的療效，但潛在伸肌腱松弛及關(guān)節(jié)活動度丟失的可能。Tetik等[12]將其進行方法改良，以增加活動度，降低伸肌腱松弛的可能性。熊革等[13]在此基礎(chǔ)上，加用1根輔助針將骨折塊固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨，通過其撬撥作用協(xié)助復(fù)位后，再將此針向前推進固定，防止骨折塊術(shù)后向背側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。在此基礎(chǔ)上，筆者對Ⅰb、Ⅱb型骨性錘狀指患者采用閉合復(fù)位雙克氏針固定撕脫骨折塊，并應(yīng)用1枚克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于中立位。其優(yōu)點是微創(chuàng)下使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，不需切開分離軟組織，對局部微環(huán)境的侵?jǐn)_小，能夠降低軟組織粘連及切口感染機會，并應(yīng)用2枚細(xì)克氏針固定撕脫骨折塊，諶豐等[14]認(rèn)為2枚細(xì)克氏針固定撕脫骨折塊，固定牢固，能有效防止撕脫骨折塊移位及旋轉(zhuǎn)，促進骨折愈合。且遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直中立位固定，避免過伸位固定引起的指背皮膚攣縮以及指間關(guān)節(jié)活動不良，有利于關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)，術(shù)后內(nèi)固定時間縮短，內(nèi)固定取出容易，能早期進行功能鍛煉，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。但是，閉合復(fù)位手術(shù)需要在C臂機下進行，要求注射器針頭能準(zhǔn)確地插入骨折塊下方進行復(fù)位，要求固定撕脫骨折塊2枚克氏針盡量一次固定成功，否則，多次穿針易造成撕脫骨折塊粉碎，但只要C型臂下定位準(zhǔn)確，具有一定經(jīng)驗，一次成功率高。抽出鋼絲手術(shù)操作相對復(fù)雜，Damron等[15]認(rèn)為此種手術(shù)方法雖然術(shù)中能直視下對骨折進行解剖復(fù)位，但骨折端為外力間接固定，存在骨折固定不牢因素。

綜上所述，與開放復(fù)位抽出鋼絲法比較，閉合復(fù)位克氏針固定法具有對局部結(jié)構(gòu)侵?jǐn)_少，骨折愈合快，手術(shù)時間短，骨折固定牢固，術(shù)后主觀舒適度更高，恢復(fù)相對較快，內(nèi)固定物取出方便等優(yōu)點，是治療骨性錘狀指一種簡便、有效的方法，患指功能恢復(fù)較理想，療效可靠，值得推廣。

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Comparison of Close Reduction K irschner Wire Fixation and Pull-out Steel Wire in the Treatment of Type Ⅰb and Type Ⅱb Bony Mallet Ringers/WANG Gang， J IN Ye-hua， ZHI Chun-sheng， et al.// Medical Innovation of China，2016，13（01）：075-078

【Abstract】Objective： To compare differences in the clinical results of close reduction and fixation with Kirschner wire and pull-out steel wire in the treatment of type Ⅰb and type Ⅱb bony mallet finger. Method： From March 2010 to August 2013， 46 patients with type Ⅰb and type Ⅱb bony mallet finger were treated. Among them，23 cases underwent close reduction and fixation with Kirschner wires， and the fracture fragment were fixed by using two small Kirschner wires and the distal interphalangeal joint maintained in neutral position with a transarticular Kirschner wire. The other 23 cases were treated by pull-out steel wires. The length of the surgery， fracture healing time， Crawford’s score， and complications was compared between the two groups. Result： Patients in both groups had 6 to 12 months of postoperative follow-up. The surgery time and the fracture healing time was shorter in close reduction and Kirschner wire fixation group than that in the pull-out steel wire group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No statistically significant difference in the Crawford’s score was found among the two operative methods. However， there were fewer complications in close reduction and Kirschner wire fixation group than in the pull-out wire group. Conclusion： Close reduction and Kirschner wire fixation of the fracture fragment is a more effective treatment method for type Ⅰb and type Ⅱb bony mallet fingers. It is an easier and shorter operation，provides shorter fracture healing time， provides firm fixation， and has fewer complications.

【Key words】Finger injuries； Internal fixation of fracture； Extensor tendon； Bony mallet finger

收稿日期：（2015-09-24） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.021

通信作者：王剛