丁李路，　孫強，　杜以慧，　李越

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我國2型糖尿病人生活方式干預效果綜述

丁李路1，孫強1，杜以慧2，李越1

【摘要】目的了解目前我國糖尿病的流行情況及生活方式干預研究現(xiàn)狀，分析干預研究的效果及存在的問題，為更好地開展糖尿病的控制工作提供科學依據。方法在中國學術文獻總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據庫(VIP)PubMed、Web of Science等主要中英文數(shù)據庫中，檢索對我國2型糖尿病患者進行1年或1年以上生活方式干預的隨機對照試驗進行文獻綜述。結果12個隨機對照試驗共包括2 806例2型糖尿病患者納入綜述，干預組1 475例，對照組1 331例。干預組空腹血糖(FDG)[WMD=-1.54，95%CI(-1.96，-1.12)]、飲食控制[OR=5.52，95%CI(2.42,13.05)]、合理運動[OR=2.23，95%CI(1.56,3.19)]、自我監(jiān)測[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69)]4項評價指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。但也存在干預主要集中于城市、對患者心理健康重視不夠和健康教育方案不完善等問題。結論對2型糖尿病患者進行生活方式干預可有效控制糖尿病的病情發(fā)展，提高患者的生活質量，但需要注重干預方案的完善和實施方式的改進。

【關鍵詞】糖尿病；生活方式；干預；綜述

Review on the Effects of Lifestyle Interventions of Type 2 Diabetes Mellitus in China

DING Lilu, SUN Qiang, DU Yihui, et al.CenterforHealthManagementandPolicy,KeyLabofHealthEconomicandPolicyResearchofMinistryofHealth,ShandongUniversity,Jinan, 250012,China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the prevalence and analyze the effects and problems of the existing lifestyle intervention studies of diabetes mellitus in China for better diabetes control. MethodsThe English and Chinese database of PUBMED, Web of Science, China National Infrastructure (CNKI), Database of Chinese Scientific and Technical Periodicals (VIP) were searched from 1997 to 2014 to identify all relevant literatures and a literature review was carried out. Results12 studies were identified, involving a total of 2 806 type 2 diabetes patients based on including and excluding criteria. Meta-analysis showed that lifestyle interventions significantly improved FDG (WMD=-1.540，95%CI,-1.96 to -1.12), diet controlling (OR=5.516，95%CI, 2.42 to 13.05), reasonable exercise (OR=2.233，95%CI, 1.56 to 3.19) and self-monitoring (OR=3.866,95%CI,2.23 to 6.69). However, most of these studies were concentrated in large cities and paid inadequate attention to mental health of patients. Health education programs of the existing studies were imperfect either. Conclusions Lifestyle interventions are effective way to control the development of diabetes and improve the quality of life of diabetes patients.

【Key words】 Diabetes mellitus;Lifestyle;Intervention;Reviews

隨著人們生活方式的改變和老齡人口的不斷增加，糖尿病已經成為全球性的重要公共衛(wèi)生問題[1]。據國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患者數(shù)為3.82億人，預計到2035年全球糖尿病患者數(shù)將達到5.92億[2]。在我國，從全國性的糖尿病患病率調查研究看，在1994-2010年的近20年間糖尿病患病率增長了4.64倍[3-7]。2010年，我國18歲及以上成人糖尿病患病率已經達到11.60%[7]。自1993年以來，我國糖尿病的經濟負擔總量也一直處于增長之中，1993年我國2型糖尿病的直接經濟負擔總量為22.16億元[8]，到2007年我國2型糖尿病及其并發(fā)癥的總經濟成本已經高達2 478億元[9]。國際多項研究均表明，通過生活方式干預,如堅持長期規(guī)律性運動鍛煉和合理飲食，能夠有效控制糖尿病患者的血糖和血脂代謝，減緩糖尿病相關慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[10-12]。盡管關于糖尿病生活方式干預的研究很多，但綜述我國2型糖尿病人生活方式干預研究效果的文獻不多。為此，本文通過對在我國針對2型糖尿病人開展的生活方式干預研究進行綜述，了解目前我國開展的糖尿病生活方式干預研究現(xiàn)狀，分析實施效果和存在的問題，為更好地開展糖尿病控制工作提供科學依據。

1資料與方法

1.1檢索數(shù)據庫和關鍵詞

以“(糖尿病或2型糖尿病)和(生活方式或運動或飲食)”為中文關鍵詞,檢索中文數(shù)據庫中國學術文獻總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據庫(VIP)。以(Diabetes or Type 2 Diabetes)and(life style or exercise or diet)and China為英文關鍵詞檢索英文數(shù)據庫PubMed、Web of Science、Elsevier ScienceDirect中關于2型糖尿病生活方式干預的所有隨機對照試驗研究文獻。

1.2文獻納入與排除標準

依據研究目的和疾病特點,從文獻類型、研究目的、干預對象、干預方法和時間等方面制定以下納入與排除標準。

納入標準：①1997-2014年公開發(fā)表的以中國2型糖尿病患者為干預對象的隨機對照試驗研究；②干預的主要方法為生活方式干預，且有明確的干預方案和干預結果說明的研究；③對照組沒有接受任何與生活方式有關的干預措施;④對2型糖尿病患者的干預時間≥1年的研究。

排除標準：①綜述性文獻、評論性文獻及新聞報道;②以動物為對象的實驗室研究、以1型糖尿病患者、糖尿病嚴重并發(fā)癥患者或糖尿病患者親屬為研究對象的文獻；③單純性驗證藥物療效的隨機對照臨床研究、非隨機分組的對照試驗文獻; ④研究設計不嚴謹、干預方案表述不清、報道信息過少等無法利用的文獻。

1.3資料提取

由2人根據納入和排除標準獨立評價初步篩選出的文獻，后交叉核對，對有爭議的文獻交由第3人進行評價后通過討論求得統(tǒng)一。用統(tǒng)一表格提取納入研究的相關信息：試驗基本情況、試驗對象基線情況、試驗設計、干預措施、研究指標。

1.4文獻質量評價

納入研究文獻的質量根據改良Jadad量表進行評價[13]。評價內容包括隨機分組序列產生方法、隨機化隱藏、盲法的采用、退出與失訪的描述，總分為7分，1~3分為低質量研究，4~7分為高質量研究。

1.5統(tǒng)計學方法

使用Stata 12.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)，計量資料采用加權均數(shù)差(WMD)，合并效應量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。對納入的研究結果進行異質性檢驗，當各研究具有同質性(P>0.05，I2<50%)時采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型[14]。

2研究結果

2.1納入文獻的數(shù)量及其一般情況描述

使用上述關鍵詞在指定數(shù)據庫進行檢索，共檢索到以我國居民為研究對象的中文和英文文獻4 497篇，其中4 435篇中文文獻，62篇英文文獻。使用文獻管理軟件去除重復文獻415篇，根據研究設置的納入與排除標準，閱讀題目和摘要初步選出文獻21篇，進一步閱讀全文，最終共納入12篇[15-26]文獻。

從納入文獻的基本情況(表1)可知，干預對象主要來源于城市社區(qū)，有1項研究[20]干預對象來源于出院的病人。盡管全部研究的干預組和對照組的分組方法均提及隨機分組，但只有6項[15-16,18,21,23-24]采用了隨機數(shù)字表法分組，所有研究都沒有提及分配隱藏；所有研究均未提及盲法，僅3項研究[16,22,25]交代失訪人數(shù)和失訪的原因；僅2項研究明確說明在干預前與患者簽訂知情同意[21,23]。 根據改進Jadad量表，納入的12篇文獻的質量評分均≤4分。

2.2糖尿病生活方式干預的主要措施和實施方法

對納入的研究所采用的干預措施進行歸納，得出主要的干預措施包括運動干預、飲食干預、藥物治療干預、心理干預和血糖監(jiān)測等。有6項研究[15,19-21,24,26]對干預組實施了運動干預、飲食干預、藥物治療和血糖監(jiān)測綜合干預措施，但僅有2項研究[15,21]關注了糖尿病患者的心理健康問題，并采取了心理健康干預措施。上述干預措施主要通過糖尿病相關知識健康教育講座、定期隨訪以及建立糖尿病健康互助小組等方式具體實施。研究中干預措施的實施者主要為醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)生或者社區(qū)的全科醫(yī)生和(或)護理人員，其中只有1項研究動員了威望較高且語言表達能力較好的患者擔任糖尿病健康教育及互助小組負責人，充分發(fā)揮了患者的主動性[23]。糖尿病的健康教育不同于傳統(tǒng)的治療活動，特別是需要進行心理健康干預的研究；更加要求干預實施者具有相關專業(yè)知識，因此需要對醫(yī)生和護士進行專業(yè)知識培訓，以提高他們咨詢的質量和溝通的水平，然而僅有1個研究在干預開始前對干預實施人員進行了專業(yè)培訓[15]，但沒有具體說明培訓的內容和方法。

由于干預持續(xù)時間較長，患者在長期的干預中能否遵照干預方案進行合理飲食、運動和血糖監(jiān)測等對干預的最終效果至關重要，因此需要通過定期隨訪以了解和監(jiān)督被管理者的遵醫(yī)囑情況，同時也可以依據隨訪情況及時對干預方案做適當?shù)男抻啞１疚乃{入研究的主要隨訪方式包括電話隨訪[16]、入戶隨訪[15]、門診隨訪[18]等形式。然而各研究的隨訪頻率的差異性較大，缺少相關的標準，從納入研究的隨訪頻率看，電話隨訪由于操作較為方便，成本也相對較低，所以采用該種隨訪方式的研究隨訪頻率普遍較高，最高達1周3次[16]，而入戶隨訪的頻率差異最大，采取每月入戶隨訪1次的研究較多[20-21,23-26]，其中隨訪次數(shù)最少的研究甚至在為期1年的干預中每6個月才隨訪1次[22]。

表1　納入文獻基本情況

注:※1=是，0=否

2.3Meta分析結果

2.3.1空腹血糖有10個研究(n=2 160)報道了空腹血糖的變化，干預組1 072例和對照組1 034例。各研究間異質性有統(tǒng)計學意義(χ2=104.95，P<0.05)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示,干預組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.54,95%CI(-1.96，-1.12),P<0.01。見圖1(a)]。逐一排除各篇文獻進行敏感性分析[OR=-1.54,95CI(-1.96，-1.12),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結果方向，表明所得結果穩(wěn)定。

2.3.2飲食控制有5個研究(n=703)報道了飲食控制情況，干預組373例和對照組330例。各研究間異質性差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.74，P<0.05)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，干預組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=5.52,95%CI(2.42,13.05),P<0.001。見圖1(b)]。逐一排除各篇文獻進行敏感性分析[OR=5.62,95CI(2.42，13.04),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結果方向，表明所得結果穩(wěn)定。

2.3.3合理運動有4個研究(n=583)報道了合理運動情況，干預組308例和對照組275例。各研究間異質性無統(tǒng)計學意義(χ2=1.88，P>0.05)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示干預組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=2.23,95%CI(1.56,3.19),P<0.01。見圖1(c)]。逐一排除各篇文獻進行敏感性分析[OR=2.23,95CI(1.56，3.19),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結果方向，表明所得結果穩(wěn)定。

2.3.4自我監(jiān)測有3個研究(n=284)報道了自我監(jiān)測情況，干預組143例和對照組141例。各研究間異質性差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.49，P>0.05)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示干預組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69),P<0.01。見圖1(d)]。逐一排除各篇文獻進行敏感性分析[OR=3.87,95CI(2.23，6.69),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結果方向，表明所得結果穩(wěn)定。

圖1我國2型糖尿病人生活方式干預效果Meta分析結果

3討論

通過Meta分析匯總糖尿病生活方式干預研究效果發(fā)現(xiàn)，生活方式能夠降低空腹血糖[WMD=-1.54，95%CI(-1.96，-1.12)]、促進合理飲食[OR=5.52，95%CI(2.42,13.05)]和運動[OR=2.23，95%CI(1.56,3.19)]、提高患者自我監(jiān)測能力[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69)]，由此可見，糖尿病作為一種典型的慢性終身性疾病，是可以通過對日常生活方式加以干預，達到有效控制的目的的[10-11]。

本文共納入12篇隨機對照研究，但方法學質量評價僅1篇為高質量，表明所納入的文獻存在明顯方法學缺陷，建議今后開展這方面的研究要注重完善研究方案。另外，綜述中發(fā)現(xiàn)，不同研究在結果的報道上具有較大的隨意性，如生活方式干預后的合理飲食和運動情況，納入研究[17-18,22,24-26]雖然提到了上述指標，卻沒有給出干預前后的合理飲食和運動達標人數(shù)。建議今后開展的研究能夠按照CONSORT標準[27]全面報道基線和隨訪調查數(shù)據。

此外，已開展的生活方式干預地點主要集中在城市地區(qū)，在農村地區(qū)開展的類似研究還很缺乏，且抽樣范圍較小，多數(shù)只從一個社區(qū)中抽取研究對象；存在對糖尿病患者的心理健康重視不夠、隨訪頻率的差異性較大等研究方案方面的問題；現(xiàn)有的干預研究全部缺少對干預方案的經濟學評價(如投入產出分析)，只有投入產出合理的干預方案才具有可持續(xù)性和可推廣性[28]；在大慶糖尿病干預試驗中，在對糖耐量受損患者進行了長達6年的飲食和運動等干預后，又繼續(xù)進行了長達14年的隨訪以觀察干預停止后效果的持續(xù)性[29]，而針對糖尿病患者開展的生活方式干預研究還很缺乏干預后的長期追蹤隨訪，無法判斷干預方案對患者影響的持續(xù)性。

現(xiàn)有研究在干預方案上也存在創(chuàng)新之處，例如采取團隊-契約-醫(yī)患合作的社區(qū)糖尿病綜合管理模式這一創(chuàng)新干預實施的機制[15]，使糖尿病患者在發(fā)病初期就能夠得到糖尿病?？频膶＜抑委煟苊獬霈F(xiàn)嚴重并發(fā)癥后才能夠得到?？浦委煹谋锥?，從而能夠有效控制和減緩患者并發(fā)癥的發(fā)生；GI飲食標尺由于其易于理解和掌握，能夠使患者更加方便選擇血糖指數(shù)低的食物，從而達到干預糖尿病患者飲食和控制血糖的目的[18]。生活方式干預的確能夠有效地控制糖尿病，而且患者養(yǎng)成了良好的生活方式后能夠持久地控制糖尿病的病情，在我國糖尿病患病人群日益擴大的情況下值得大力推廣。未來在糖尿病的生活方式干預研究中，需要更加注重完善和創(chuàng)新干預方案，通過實施研究，積極推廣生活方式干預這種經濟且有效的干預方式。

參考文獻

[1]李艷艷，胡東生，李春陽，等.農村居民糖尿病患病率及危險因素分析[J].中國公共衛(wèi)生，2008，24(10)：1273-1275.

[2]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edition [R]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013.

[3]Pan XR, Yang WY, Li GW, et al. Prevalence of diabetes and its risk factors in China[J]. Diabetes Care, 1994,20(11):1664-1669.

[4]王克安，李天麟，向紅丁，等.中國糖尿病流行特點研究:糖尿病和糖耐量低減患病率調查[J].中華流行病學雜志，1998，19(5)：27-30.

[5]Gu D, Reynolds K, Duan X, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in the Chinese adult population: International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterASIA)[J]. Diabetologia, 2003, 46(9):1190-1198.

[6]Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[7]Xu Y, Wang LM, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA,2013,310(9):948-958.

[8]沈洪兵，俞順章，徐耀初.我國糖尿病的發(fā)病變化及其經濟負擔研究[J].上海預防醫(yī)學雜志，1998，10(9)：387-390.

[9]Wang W, Mcgreevey WP, Fu C, et al. Type 2 diabetes mellitus in China: a preventable economic burden[J]. Am J Manag Care,2009,15(9):593-601.

[10]Sigal RJ, Kenny GP. Physical activity/exercise and type2 diabetes[J]. Diabetes Care,2004,10(27):2518-2539.

[11]Bc D. Kristiaina MU,Edward JB.A Reduced-Fat Diet and aerobic exercise in Japanese americans with impaired glucose tolerance decrease Intra-Abdominal fat and improves,insulin sensitivity but notβ-Cell function[J]. Diabetes, 2005, 54(2): 340-347.

[12]Lindstr?m J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study[J]. Lancet,2006,368(9548):1673-1679.

[13]Jadad AR,Moore RA, Carroll D,et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? [J].Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

[14]靳英輝，賈文琴，田金徽，等.生活方式干預對糖耐量減低患者干預效果的Meta分析[J].中華護理雜志，2010，45(3)：271-273.

[15]吳燕，楊俊杰，王菊蘭.“團隊-契約-醫(yī)患合作”的糖尿病社區(qū)綜合管理模式研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(25)：2861-2864.

[16]陳先輝，蔡俊明.糖尿病患者醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診進行連續(xù)性健康教育的效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(11)：1030-1031.

[17]顧梅榴，朱秀國，徐先鋒，等.上海市社區(qū)2型糖尿病患者綜合干預的研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(1)：107-109.

[18]江帆，沈蓓立.GI飲食標尺在社區(qū)糖尿病管理中的應用及療效分析[J].上海醫(yī)藥，2012，33(20)：38-40.

[19]廖淑萍，孫巖.某社區(qū)糖尿病患者的行為干預研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2010，30(6)：1475-1476.

[20]劉玉紅，崔明，宋慧中.社區(qū)干預對老年糖尿病患者遵醫(yī)行為的效果評價[J].中國糖尿病雜志，2009，17(8)：611-612.

[21]羅利明，楊凱杰，張志軍，等.健康教育在糖尿病社區(qū)慢病管理中的作用[J].中國藥房，2013，24(32)：3020-3022.

[22]阮曉楠，傅東坡，傅華.浦東新區(qū)糖尿病自我管理健康教育項目實施效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2009，12(15)：1400-1403.

[23]沈琴華，高芷萍，陸曉燕，等.社區(qū)護理干預提高糖尿病患者遵醫(yī)率和血糖控制的效果[J].解放軍護理雜志，2012，29(1)：29-31.

[24]溫會堂，白薇，徐曉云，等.2型糖尿病患者社區(qū)強化干預效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(28)：3291-3293.

[25]奚璟暉.糖尿病飲食干預效果分析[J].中國公共衛(wèi)生管理，2011，27(2)：181-183.

[26]鄭穎.老年高血壓合并糖尿病實施社區(qū)規(guī)范管理效果分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(17)：1943-1945.

[27]Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. CONSORT GROUP(consolidated standards of reporting trails).the revised CONSORT statementfor reporting randomized trials:explanation and elaboration[J]. Ann Intern Med.200l,134(8):663-694.

[28]陰佳，鄒冠煬，陳靜，等.流動人口結核病患者經濟補助項目經濟學評價[J].中國公共衛(wèi)生，2013，29(6)：907-909.

[29]Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study[J]. Lancet,2008,371(9626):1783-1789.

(收稿日期2015-03-15)(本文編輯甘勇)

【中圖分類號】R193

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.015

【通訊作者】孫強

【作者單位】1山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心，衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室，山東 濟南， 250012

2山東大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學研究所，山東 濟南， 250012