劉彩

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醫(yī)療保險對農村成人乙肝疫苗接種意愿的影響分析

劉彩

【摘要】目的探討農民醫(yī)療保險對其乙肝疫苗接種意愿的影響。方法問卷調查河北省12個村的4 020名成人，重點分析其中未接種過乙肝疫苗的2 315名調查對象的接種意愿，以醫(yī)療保險為關鍵變量擬合Logistic回歸模型。結果2 315名調查對象中，有接種意愿者923人(39.9%)。不同醫(yī)保分組人群的乙肝疫苗接種意愿差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.795，P=0.020)。Logistic回歸分析結果顯示，在控制性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、收入、知識得分、距離接種機構的路程時間和自評健康條件下，醫(yī)療保險會影響乙肝疫苗接種意愿，具體來說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保者和在新農合基礎上又購買了商業(yè)健康保險者，在將來選擇接種乙肝疫苗的概率是無醫(yī)保者的2.577倍(1/0.388)，是新農合參保者的2.278倍(1/0.439)。同時，具有統(tǒng)計學意義的影響因素還有年齡、受教育程度和知識得分3個變量。結論將乙肝疫苗費用納入醫(yī)療保險支付有利于防控乙肝，并符合醫(yī)療保險發(fā)展趨勢。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；新型農村合作醫(yī)療；乙肝疫苗；意愿

Study on Influence of Medical Insuranceon Willingness of Injecting Hepatitis B Vaccine among Rural Adults

LIU Cai.ManagementSchool,TianjinUniversityofChineseTraditionalMedicine,Tianjin, 300073,China

【Abstract】ObjectivesTo explore the influence of medical insurance on willingness of injecting Hepatitis B vaccine among rural adults. Methods4 020 adults from 12 villages in Hebei province were investigated by using questionnaire. The willingness of injecting Hepatitis B vaccine of 2 315 respondents who have not vaccinated was focused on, and Logistic model was employed to analyze the data with medical insurance as a key variable. ResultsThe willingness of injecting Hepatitis B vaccine among rural adults was influenced by medical insurance (χ2=7.795,P=0.020), and there were 923 out of 2 315 (39.9%) respondents who were willing to inject. Logistic regression results showed that medical insurance did influence willingness of injecting under the condition of controlling gender, age, marital status, education level, income, knowledge score, time to injection institution and self-evaluated health status. Specifically, the probability of injecting hepatitis B vaccine among those who covered by medical insurance for urban workers and medical insurance for urban residents and those who covered by both new rural cooperative medical scheme and commercial health insurance was as 2.577 (1/0.388)times as those who have no medical insurance, and as 2.278(1/0.439)times as those who covered only by new rural cooperative medical scheme. Meanwhile, age, education level and knowledge score were also statistically significant variables. Conclusions Integrating payment of Hepatitis B vaccination into medical insurance is benefit for the prevention and control of Hepatitis B, and which is the development tendency of medical insurance.

【Key words】 Medical insurance;New rural cooperative medical scheme;Hepatitis B vaccine;Willingness

我國預防接種服務籌資渠道較為單一，I類疫苗依靠政府財政支持，Ⅱ類疫苗主要依靠使用者付費[1]。我國的醫(yī)療保險發(fā)展尚處于單一的“疾病保險”階段，WHO在2005年提出社會健康保險制度的定義為 “人人在一個可支付得起的水平上，獲得主要的健康促進、預防、治療和康復的衛(wèi)生干預措施”，而逐步向健康保險過渡將成為必然趨勢。醫(yī)療保險作為農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的籌資手段之一，其“病有所醫(yī)”的作用已基本得到農民認可。除此之外，作為社會保障制度的重要組成部分，醫(yī)保是否會對農民的預防保健意識產生一定影響。本研究以乙肝疫苗接種為例，著重探討是否擁有醫(yī)保及醫(yī)保種類對農村居民預防接種意愿的影響，以便提出針對性建議。

1資料與方法

1.1資料來源

按照經濟發(fā)展水平和地理位置，在石家莊和保定市分別抽取2個縣，每個縣抽取3個村，在每村采用概率比例規(guī)模抽樣方法抽取家庭住戶，由調查員入戶調查。調查員為天津中醫(yī)藥大學的本科生，共30名。首先對調查員就調查內容和調查流程進行培訓，調查員互測后進行預調研，對調查問卷進行完善。正式調研時，將30人分作5組，每組設1名組長對組員每日問卷進行審核，發(fā)現問題及時糾正，以保證調查問卷的質量。

1.2調查方法

采用自制調查問卷，調查內容包括家庭經濟社會狀況、人口狀況、乙肝認知和乙肝疫苗接種史和接種意愿等。對于認知方面，設定關于乙肝癥狀、病毒傳播途徑、乙肝疫苗信任等22個問題，回答正確賦值1分，否則0分，將分值作為調查對象的知識得分變量進行分析。最終剔除失訪和缺失值后，得到16~60歲居民4 020名。其中，接種過乙肝疫苗者999人，占24.9%，從未接種過乙肝疫苗者1 800人，占44.8%，不知道是否接種者1 221人，占30.4%。本研究重點關注從未接種過乙肝疫苗和不知道是否接種過的3 021(1 800+1 221)名農村居民的乙肝疫苗接種意愿情況。

1.3統(tǒng)計方法

采用 Dataeasy 3.3 建立數據庫，采用雙盲法錄入，用Stata 12.0進行數據處理與分析。本文使用二分類Logistic回歸模型 (被解釋變量為 1 表示具有乙肝疫苗接種意愿) 對數據進行分析，探討醫(yī)療保險對農村成人居民乙肝疫苗接種意愿的影響。

2結果

2.1基本情況

3 021名調查對象中，有接種意愿，即表示“將來打算接種乙肝疫苗”者923人；無接種意愿者，即表示“將來不打算接種乙肝疫苗”者1 392人；有706名調查對象表示“不確定”。以下分析著重關注有和無接種意愿的2 315(923+1 392)名調查對象。按照不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均年收入、距離接種機構的路程時間、醫(yī)療保險、自評健康狀況分組的人群特征基本情況和乙肝疫苗接種意愿情況如表1所示。χ2檢驗發(fā)現，不同年齡組、婚姻組、受教育程度組、家庭人均年收入組、去往接種機構時間分組和醫(yī)療保險組之間的乙肝疫苗接種意愿差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，2 315名調查對象中，無醫(yī)保者63人，占2.7%，新農合參保者2 215人，占95.7%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保者13人，占0.6%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保者7人，占0.3%，在新農合基礎上又購買商業(yè)健康保險者17人，占0.7%。按照醫(yī)保類型，將2 315名調查者分為無醫(yī)保，新農合和其他3個組，各組乙肝疫苗接種意愿如表1所示，不同醫(yī)保分組人群的乙肝疫苗接種意愿差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.795，P=0.020)。

表1　不同特征調查對象乙肝疫苗接種意愿基本情況　　　　　　　　　　　　n(%)

*其他包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和在新農合基礎上又購買商業(yè)健康保險的情況

2.2醫(yī)療保險對接種意愿影響

依據2 315名調查者數據，擬合非條件二分類Logistic回歸模型，表2給出回歸方程估計結果。模型的χ2值、P值和R2值分別為101.37,0.000和0.033。Logistic回歸模型作出以多個自變量(危險因素)估計因變量(結果因素)的回歸方程，屬于概率型非線性回歸。非條件二分類Logistic回歸模型適用于橫斷面設計的數據類型，且因變量為反映某現象發(fā)生與不發(fā)生的二值變量。本研究中，以將來是否打算接種乙肝疫苗為因變量(是=1，否=0)，醫(yī)保類型(無醫(yī)保、新農合、其他)作為關鍵變量，其中“其他”包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和在新農合基礎上又購買商業(yè)健康保險的醫(yī)保情況。同時控制性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、收入、知識得分、距離接種機構的路程時間和自評健康，進行Logistic回歸分析，運用向前篩選變量法，納入標準為α=0. 05。結果表明，在控制以上變量條件下，醫(yī)保對農村成人乙肝疫苗接種意愿具有影響(P<0.05)。具體來說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者和在新農合基礎上又購買了商業(yè)健康保險者，在將來選擇接種乙肝疫苗的概率是無醫(yī)保者的2.577倍(1/0.388)，是新農合參保者的2.278倍(1/0.439)。同時，具有統(tǒng)計學意義的影響因素還有年齡、受教育程度和知識得分3個變量。其中，乙肝疫苗的接種意愿隨年齡的增大而降低，受教育程度較高組要比小學及以下組更傾向于選擇接種，乙肝和乙肝疫苗認知程度越高者，選擇接種乙肝疫苗的概率越高。

表2　被調查對象乙肝疫苗接種意愿多因素Logistic回歸模型估計結果

3討論

3.1“重醫(yī)輕防”背景下，成人乙肝疫苗自愿自費接種具有一定難度

雖然疫苗可減少疾病發(fā)生率、提高醫(yī)療服務邊際產出率[2]，但相較于醫(yī)療服務能直接影響健康，疫苗接種具有一定的時滯效應，因此易被忽視。在我國，成人乙肝疫苗屬于Ⅱ類疫苗，在農村認知水平不高、“重醫(yī)輕防”的背景下，要實現居民自愿自費接種難度較大，本研究也發(fā)現，農村成人乙肝疫苗接種率僅為22.9%，將來具有接種意愿者不足30%。

3.2醫(yī)療保險在一定程度上會影響農村居民的乙肝疫苗接種意愿，保障程度越高者越傾向于接種乙肝疫苗

目前，新農合參合比例已超過90%，農民對其知曉率也已較高，在一定程度上對農民的衛(wèi)生行為、預防保健意識產生影響。本研究中，雖然目前醫(yī)保尚未包括乙肝疫苗費用，但已影響其接種意愿，保障較高者更傾向于選擇接種乙肝疫苗。這與以往研究一致。如有研究表明，預防保健費用是否由醫(yī)保支付會影響城鄉(xiāng)居民預防保健服務需求[3]，國外研究也發(fā)現，醫(yī)保的保障范圍會影響疫苗需求：疫苗費用納入醫(yī)保支付，對居民來說，疫苗價格降低，從而需求增加；而若醫(yī)保只覆蓋疾病治療費用，個體將面對較低醫(yī)療服務價格，從而出現事前道德風險，減少疫苗購買[4]。

3.3乙肝疫苗納入醫(yī)保支付,既可增強居民對醫(yī)保的滿意度,又符合醫(yī)療保險由“疾病保險”向“健康保險”的發(fā)展趨勢

醫(yī)療保險費用到底應該在疾病前支付,還是在疾病后支付一直是經濟學領域評價醫(yī)療保險作用的研究課題。一直以來，我國大多數居民對于疾病總是事后處理，生病后才肯去醫(yī)院求醫(yī)問診，醫(yī)療保險也就成了為病人看病買單的“單一險項”[5]。

新農合已采用的將賬戶積累資金用于給農民免費體檢的政策受到歡迎，同時，一項在河南19 個縣(市、區(qū))包括1 117 人的實證調研發(fā)現，農村居民同意從現有新農合經費中拿出部分用于預防接種工作[6]。若將乙肝疫苗納入新農合支付，不但可增強農民對新農合的滿意度，也可通過接種疫苗提高抵御乙肝的能力，防控我國乙肝死灰復燃趨勢的發(fā)生，形成良性循環(huán)。

就城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保來說，從2008年開始，珠海、盤錦、寧波和大慶等市明確醫(yī)保個人賬戶“可用于支付參保人及其配偶、父母或子女預防接種的疫苗費用(按規(guī)定免費的除外)”；除I類疫苗外，部分Ⅱ類疫苗納入醫(yī)保支付，包括成人甲肝、乙肝疫苗、狂犬病疫苗、流感疫苗等。福建省人力資源和社會保障廳于2012年將部分疫苗納入到該省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍內；深圳市人力資源和社會保障局在2011年印發(fā)了綜合醫(yī)療保險預防接種生物制品目錄[7]；此外，一些地方政府在財力允許的條件下，擴大了地方財政對部分二類疫苗的支持，如北京市免費向老年人和兒童提供流感疫苗接種服務[8]。

借鑒國外的疫苗籌資機制，如法國85%的疫苗在私立醫(yī)療機構接種，而疫苗費用的65%由社會醫(yī)療保險報銷，剩下35%由使用者或補充性醫(yī)療保險進行支付[9]；德國90%的疫苗通過法定醫(yī)療保險進行報銷，兒童疫苗費用由父母的法定醫(yī)療保險進行報銷，剩下10%的疫苗由私人醫(yī)療保險報銷或使用者支付[10]。因此，將參保人接種疫苗的預防保健費用納入醫(yī)保管理及支付范圍，實現由單純的大病、疾病保險向健康保險過渡將成為必然趨勢[11]。

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(收稿日期2015-03-04)(本文編輯熊月琳)

【中圖分類號】R186

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.30

【基金項目】國家自然科學基金青年科學基金項目(71303171)

【作者單位】天津中醫(yī)藥大學管理學院公共事業(yè)管理教研室,天津,300073