朱恒鵬

2016年最新一期的《求是》雜志上，財政部部長樓繼偉撰文稱，要改革醫(yī)療保險制度，研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策。

這不是政府層面首次提出研究退休職工繳納醫(yī)保政策。早在2015年11月底，公開發(fā)布的“十三五規(guī)劃”就已提出了這一改革方向。

縱觀眾多社保政策調整，但凡提出增加個人繳費，一定會招致反對。樓繼偉話音剛落，“7200萬退休人員不需繳納醫(yī)保就可享受醫(yī)保待遇的日子還有多久”就登上頭條。理解者有之，更多人反對?；忉t(yī)保支出壓力，盯緊退休職工“錢袋子”能管多大用？

是趨勢，羊毛不可能出在牛身上

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自1998年建立以來，一直采用退休職工不繳費、在職人員繳費“供養(yǎng)” 退休人員的籌資模式，有其歷史原因。時逢國企改革等歷史浪潮，需要通過這種方式減輕建立現代社保體系的改革壓力以及那一批退休人員面臨的企業(yè)破產、重組之外的生活壓力。

17年間，我國迎來了經濟飛速發(fā)展、社會繁榮變遷。然而，人口結構也發(fā)生了巨大變化，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的撫養(yǎng)比快速下降，年輕一代繼續(xù)為退休人員醫(yī)療保障“托底”，負擔日趨沉重，矛盾日趨激烈。

中國社會保險整體繳費水平已超基本工資的50%，屬于繳費比例最高的國家之一。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴面即增加在職職工繳費人數的空間已基本沒有，甚至維持既有繳費人數規(guī)模也已困難，而退休人員及其帶來的費用壓力卻在快速增加。

有觀點認為，面對這樣的基金壓力，首先應該承擔責任的是政府，也就是財政資金。然而，醫(yī)?；鹗潜ｋU而非福利，這筆錢只能從參保人中來，如果退休職工不繳費，則壓力將全部由在職職工承擔。即便強令財政資金擔下這份責任，也不過是增加全民的稅收負擔，“羊毛不會出在牛身上”。

另外，現在退休人員的境況也已與職工醫(yī)保建立伊始有很大不同。彼時，國企改革浪潮中的退休職工，還可被視作“弱勢群體”，但時至今日，2005年到2015年間國家連續(xù)十一年上調企業(yè)退休人員養(yǎng)老金，退休職工具有承擔一定醫(yī)保繳費的能力。

沒有道理再讓年輕人群和企業(yè)戴著鐐銬沉重前行。當然，退休職工的繳費規(guī)則還需進一步精算設計，但至少退休職工繳費將有助于企業(yè)和在職職工負擔減輕，毋庸置疑。

當然，減輕醫(yī)保基金壓力，重啟退休人員繳費只是基金“開源”的重要手段之一，“節(jié)流”即控制醫(yī)療費用快速增長，更是政府不可忽視的重任。

控制醫(yī)療費用快速增長才是最該啃的“硬骨頭”

周衍濱（民營企業(yè)人力資源部總經理）

我看到兩組數字：一是截至2014年，我國已有185個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現收不抵支;二是人社部數據顯示，2010年醫(yī)療保險基金累計結余3007億元、2011年為3518億元、2012年為4187億元、2013年為4807億元、2014年為5537億元。

有專家說，結存是假象，結存逐年遞增是假象，結存會很快耗盡。但老百姓只能看到數據打架，若要作選擇，他們自然更愿選擇“醫(yī)?；鸾Y余過多應當降費”的邏輯，聲討“為了解決醫(yī)保資金可持續(xù)性、應對人口老齡化帶來的醫(yī)保資金缺口，退休職工應當繼續(xù)繳納醫(yī)保費用”的政策調整。

讓退休人員繳費，得先算清醫(yī)保賬，到底虧空了么？窟窿多大？是職工繳費過少還是另有“始作俑者”？

之前的延遲退休、現在的調整退休職工醫(yī)保繳費政策都引發(fā)激烈討論，再加上媒體一直在談的“養(yǎng)老保險個人賬戶做空導致青年逃保逃費、中年抱病早退”等現象，是不是在一定程度上說明我國目前社會保障存在“制度矛盾”亟需消化？

專業(yè)人士認為，退休職工續(xù)繳醫(yī)保費用是趨勢，因為醫(yī)保的基金負擔過重是事實，最直接的“開源”辦法只有兩個，一是提高在職人員的醫(yī)保繳納額度，二是讓退休職工續(xù)繳醫(yī)保。鑒于中國社會保險整體繳費比例已居世界前列，前者不可行，就只有后一條路可走。

真的是最優(yōu)選擇、不二選擇么？導致醫(yī)療費用快速上漲，醫(yī)保基金支出增加、負擔加重的原因又何在呢？有數據表明，2014年全國衛(wèi)生總費用達35312億元，是醫(yī)改啟動前（2008年）的2.4倍，由此可知，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革才是真正該啃的“硬骨頭”。否則即便退休職工續(xù)繳醫(yī)?；?，也是舍本逐末。

合法、公平、科學是前提

嚴?。▽ν饨涃Q大學法學博士后）

只要滿足三個前提條件，推行職工醫(yī)保退休人員繳費政策，不是不可以有。

首先要有法可依。退休人員續(xù)繳醫(yī)保費用的新政策落地之前必須解決合法性的問題。因為現行《社會保險法》第27條明確規(guī)定，“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費?！?/p>

凡屬重大改革都要于法有據，社會醫(yī)保體系是全民共有，任何相關政策調整都繞不過現行法規(guī)門檻，必須周密論證、審慎修法。

其次要確保公平。人力資源和社會保障部官員在2015年“兩會”期間接受媒體采訪時說，取消公費醫(yī)療，實現“醫(yī)保并軌”已在全國普遍推進，但還有3省份有待推進;另外中央在京國家機關和事業(yè)單位也沒有參加職工醫(yī)療保險。

醫(yī)療保障制度要改，就要用盡一切手段改得更公平、更可持續(xù)。醫(yī)保并軌和公費醫(yī)療等公平問題尚未完全解決，緊盯退休人員的“錢袋子”做文章是否有違社會保障制度互助共濟的設計初衷呢？

第三要科學評估。政策調整之前，要先反思：妨礙醫(yī)保運行的體制障礙是什么？收不抵支的虧空困境從何而來？如要推行退休人員醫(yī)保繳費，繳費標準如何制定？畢竟，全國各個統(tǒng)籌地區(qū)的經濟發(fā)展水平和職工醫(yī)?；鸬慕Y余情況差異巨大。

應統(tǒng)籌考量的參數必須包括當地的醫(yī)療費用水平、醫(yī)保基金支付的壓力水平、延遲退休政策對當前醫(yī)?；饓毫Φ臏p負水平等，以上種種問題沒有想清楚、攤明白，“退休人員繳納醫(yī)?！本驼劜簧虾戏?、合情、合理。

建立公平、

可持續(xù)的醫(yī)保制度不能避重就輕

胡繼曄（中國政法大學法和經濟學研究中心教授）

世界上沒有完全免費的醫(yī)療，高福利通常也與高稅收相伴。一個核心觀點是，為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，所有人都該為占有醫(yī)療資源、接受醫(yī)療服務付費。

朝著更加公平、更可持續(xù)的目標，正在和可以繼續(xù)推進的方向有二：

一方面，中國目前有三個醫(yī)保制度并存：即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（編者注：國務院近日發(fā)布意見稱，將整合后兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度）。盡管后兩者跟前者相比，籌資水平和保障水平不足，但總算做到了“擴面”：即把相當一部分原先“100%自費”看病的人納入社會保障體系中。

另一方面，如果退休職工有必要為醫(yī)保基金缺口埋單，干部群體是否同樣應該告別公費醫(yī)療時代？如果能同樣拿出“壯士斷腕”的勇氣，如推進養(yǎng)老金并軌一般，割掉公費醫(yī)療這條計劃經濟遺留的“尾巴”，也能極大減輕醫(yī)保負擔，釋放醫(yī)療資源。

此外，醫(yī)保個人賬戶應該徹底取消。個人賬戶的存在導致賬戶濫用的惡性膨脹，分散了醫(yī)保制度的資金統(tǒng)籌能力，無助于社會互助共濟作用的發(fā)揮。取消個人賬戶，既可以還資金于企業(yè)和個人，實現“減負”功能;也可以全部納入統(tǒng)籌基金，以進一步擴大報銷范圍，提高報銷比例。