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氣管插管型喉罩在肥胖患者前路頸椎手術(shù)中的應(yīng)用效果

黃佳洋, 劉會長

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院, 湖北 鄂州, 436000)

關(guān)鍵詞:氣管插管型喉罩通氣道; 肥胖; 頸椎手術(shù)

氣管插管型喉罩通氣道(ILMA)是一種非常有用的人工氣道和氣管插管輔助工具，是為困難氣道和急救氣管插管而設(shè)計的改良型喉罩通氣道。該喉罩有良好的氣管插管特性，本科將ILMA應(yīng)用在擬行頸椎前路手術(shù)肥胖患者的正常氣道中，觀察其血流動力學(xué)變化，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組30例，男24例，女6例，均為ASA Ⅰ～Ⅱ級頸椎手術(shù)患者，年齡24～64歲；頸椎活動受限18例(寰枕關(guān)節(jié)伸展度Ⅲ級10例，Ⅳ級8例)，頸椎骨折12例；體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2。所有患者均擬在靜吸復(fù)合麻醉下行頸椎前路手術(shù)，氣管插管方法采用ILMA引導(dǎo)氣管插管。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者術(shù)前均禁食、禁飲，入手術(shù)室前30 min肌肉注射長托寧1 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈通路，輸注聚明膠肽注射液，使用Detax-Ohmeda多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。面罩加壓給患者吸入純氧，使SpO2達到100%。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼20 μg，順式阿曲溴銨0.15 mg/kg。

1.2.2插管方法: ① 患者體位。將患者頭頸部置于正中位，操作者用左手手指輕柔地將患者的口張開。② 插入操作。操作者用右手的拇指和食指握持住ILMA的不銹鋼引導(dǎo)手柄，將通氣罩扁平的前端于上切牙的后方抵住硬腭插入患者的口腔內(nèi)，直至將其推送至合適的位置。③ 充氣和預(yù)通氣。當(dāng)通氣罩前端進入喉咽部基底時，操作者可感到有阻力。此時可將通氣罩充氣。然后，將ILMA的通氣導(dǎo)管與呼吸囊或通氣環(huán)路相連接，評估患者肺通氣的滿意程度。ILMA處于正確位置的征象包括: 正壓通氣時能夠產(chǎn)生20 cmH2O的氣道壓; 能滿意地進行人工通氣；正壓通氣時，可相當(dāng)容易地獲得8 mL/kg的潮氣量。④ 引導(dǎo)氣管插管。將準備好的氣管導(dǎo)管涂抹好潤滑劑后，輕柔地推送氣管導(dǎo)管插入ILMA 的通氣導(dǎo)管中。如果在推送過程中未遇到阻力，可將會厭向上抬起，并使氣管導(dǎo)管順利進入氣管內(nèi)。再將其套囊充氣并連接通氣環(huán)路進行試通氣。⑤ 氣管插管后拔除ILMA 。經(jīng)氣管導(dǎo)管試通氣滿意后，即可通過以下步驟拔除ILMA: 取下氣管導(dǎo)管的接頭；抽盡ILMA 通氣罩內(nèi)的氣體; 將ILMA 從患者口腔內(nèi)拔出的過程與插入過程完全相反，將ILMA 從口腔內(nèi)完全退出，操作者用另一只手扶持氣管導(dǎo)管，使氣管導(dǎo)管的套囊和充氣導(dǎo)管順利地從通氣導(dǎo)管內(nèi)穿出。⑥ 將接頭重新連接到氣管導(dǎo)管的尾端，并繼續(xù)對患者進行通氣管理。

1.3觀察指標(biāo)

多功能監(jiān)護儀(Detax-Ohmeda公司)監(jiān)測各時點(T1、T2、T3、T4)的BP、SpO2、HR、ECG。使用思創(chuàng)公司EtCO2-KMI605A監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。觀察并記錄喉罩插管成功所需時間，一次插管成功率，術(shù)中和術(shù)后隨訪觀察氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

在T1、T2、T3、T4時刻，SBP、DBP、HR整體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。除T1和T4比較之外，其他時間點兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4個時刻的SpO2、PetCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　各時刻觀察指標(biāo)的比較

與T2相比, *P<0.05。

本研究中，均是固定的相同二人操作，插管成功平均耗時為(128±12) s。本研究中無1例患者出現(xiàn)誤入食管、氣道水腫以及嗆咳反應(yīng)。術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)有1例患者訴咽喉疼痛，聲音輕微嘶啞。

30例患者中，氣管插管1次成功率為86%(26/30), 2次成功率為14%(4/60), 總成功率為100%(30/30)。

3討論

目前，國內(nèi)肥胖型患者逐漸增多。調(diào)查數(shù)據(jù)[1]表明，20%肥胖型患者的張口度、甲頦距離、顳頜關(guān)節(jié)活動度都小于正常人，在普通喉鏡下聲門暴露困難，Mallampati分級為3～4級，評估為困難氣道。頸椎病患者術(shù)前通常存在嚴重的肢體癥狀或外傷引起的頸椎骨折脫位，頸段脊髓會受到不同程度的壓迫，往往采用頸托來固定頸椎，頸部活動受限。這類患者使用傳統(tǒng)的氣管插管工具行全麻氣管插管有一定的困難，普通喉鏡氣管插管體位要求以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點，使頭部盡量后仰，口咽兩軸線盡量平行，因此有可能加重頸脊髓段的損傷。因此，肥胖患者行頸椎手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)重視這些高危因素，特別關(guān)注氣道管理的相關(guān)問題。麻醉誘導(dǎo)后，如未能及時管理好困難氣道，患者氣道會發(fā)生損傷、水腫和痙攣，使后續(xù)的處理措施更加難以有效。嚴重者會發(fā)生缺氧，心肌和大腦供氧不足，導(dǎo)致心跳聚停，腦組織水腫死亡[2]。因此，術(shù)前評估氣道和使用良好的氣管插管工具十分重要。

ILMA是一種專門設(shè)計的喉罩通氣道，它與人類口咽部解剖結(jié)構(gòu)相似，麻醉誘導(dǎo)后容易放置入口腔中，在進行引導(dǎo)盲探氣管插管的同時又能保持有效通氣，提供充足氧供，防止缺氧。該喉罩在國外應(yīng)用廣泛，簡便易操作，插管迅速。2013年困難氣道管理指南中，ILMA已明確被認為是處理困難氣道的最有效的方法之一。ILMA結(jié)構(gòu)設(shè)計獨特，通氣導(dǎo)管和手柄采用不銹鋼材料制作，形狀可塑，為頸椎手術(shù)患者氣管插管時，對體位無特殊要求。ILMA通過臨床使用，具有以下優(yōu)點: ① ILMA設(shè)計合理，弧度仿生正常成人的生理解剖形態(tài)，喉罩能輕易地放置在口咽部的合理部位，手柄能方便快速地固定和引導(dǎo)氣管插管; ② 無需過度的暴露喉部，對插管時的體位無特殊要求，適合于頭頸部受限的患者，如本研究中的頸椎手術(shù)患者; ③ 引導(dǎo)氣管插管時可進行手控通氣，持續(xù)的高濃度給氧，從而避免低氧血癥發(fā)生，縮短無灌流時間，使呼吸道管理更安全; ④ 避免口腔分泌液及呼吸道分泌物對操作的影響。不足之處在于對張口度少于三橫指的患者不適于使用。這些獨特的結(jié)構(gòu)使ILMA操作簡單易學(xué)，便于推廣。McCall等[3]認為在院外急救中，傳統(tǒng)喉鏡插管和使用ILMA氣管插管的總成功率相似。ILMA引導(dǎo)氣管插管，無需喉鏡，快速簡捷，一次性插管成功率高，利于患者搶救。Tentillier等[4]指出，術(shù)前評估為困難氣道的患者，應(yīng)用ILMA引導(dǎo)插管，91%的患者可獲成功。Ye等[5]研究認為，和正常群體相比，ILMA引導(dǎo)一次插管成功率顯著增高。Malampati評估為3～4級患者插管的總成功率為91.5%，但在本研究中，30例患者體質(zhì)指數(shù)(BIM)均大于25 kg/m2。Mallampati大于3級，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，使用該喉罩引導(dǎo)插管，一次性插管成功率為86%(26/30)，說明該喉罩適合于肥胖患者的氣管插管，失敗率很低。 Bharti等[6]研究認為，與傳統(tǒng)的喉鏡插管方法相比，氣管插管型喉罩(ILMA)在插管過程中，血流動力學(xué)變化小，循環(huán)穩(wěn)定。在本研究中，與T1時刻相比，T2時刻的血壓和心率有一定下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在T3時刻，SBP、DBP、HR升高，但又迅速下降；T4與T1相比，則無明顯變化。說明ILMA引導(dǎo)氣管插管過程中，對患者的血流動力學(xué)有一定的影響，但影響不大，血壓和心率可以迅速恢復(fù)正常。Petrini等[7]研究指出，在困難氣道處理中，保持患者充足的氧合作用是最關(guān)鍵的。ILMA引導(dǎo)氣管插管的同時可以有效地進行肺通氣，持續(xù)供氧，滿足氧合作用的需求，使插管時氧合作用受到的影響降到最低。研究中發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)后各時點的SpO2、PetCO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在盲探插管時，患者肺泡中氧濃度較高，通氣功能未受到阻礙，安全可靠性高。在整個引導(dǎo)氣管插管過程中，所需時間為(128±12) s, 患者未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，也未發(fā)生誤吸和氣管攣縮。

綜上所述，在肥胖患者頸椎手術(shù)中可以用氣管插管型喉罩替代傳統(tǒng)的插管方法。該喉罩簡便易學(xué)，損傷小，成功率高，血液動力學(xué)的不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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通信作者：劉會長

收稿日期:2015-09-22

中圖分類號:R 681.5

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-091-03

DOI:10.7619/jcmp.201601030