郭宏斌, 劉　超

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽, 111000)

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腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的臨床療效及對免疫功能的影響

郭宏斌, 劉超

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 普外科, 遼寧 遼陽, 111000)

摘要:目的探討腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌的近期臨床療效及不同術(shù)式對患者免疫功能的影響。方法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者46例設(shè)為腹腔鏡組，選取同期接受開腹手術(shù)進行治療的患者43例為開腹組。觀察2組手術(shù)情況和并發(fā)癥情況，檢測術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d時患者T細胞亞群和免疫球蛋白的變化情況。結(jié)果腹腔鏡組在術(shù)中出血量、排氣時間、肛門功能、VAS評分及住院時間方面均優(yōu)于開腹手術(shù)組(P<0.05); 2組術(shù)后1 d、3 d 和7 d CD3+、CD4+顯著降低 (P<0.05), 且腹腔鏡組明顯高于開腹組(P<0.05); 術(shù)后1、7 d CD8+顯著升高(P<0.05)，且腹腔鏡明顯低于開腹組。術(shù)后2組1 d及3 d IgG、IgM及IgA水平均顯著降低(P<0.05), 腹腔鏡組降低的幅度小于開腹組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且與開腹手術(shù)比較對患者機體產(chǎn)生的影響較小，有利于保護患者免疫功能。且與開腹手術(shù)比較對患者機體產(chǎn)生的影響較小，有利于保護患者免疫功能。

關(guān)鍵詞:直腸癌; 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù); 開腹手術(shù); 免疫功能

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率約占所有胃腸道腫瘤的26%、大腸癌的70%左右[1-2]。目前臨床上主要采用開腹手術(shù)、經(jīng)肛門切除術(shù)、放療化療、介入治療等方案治療結(jié)直腸癌。近年來，全直腸系膜切除(TME)理念得到普及，腹腔鏡手術(shù)在患者術(shù)后恢復(fù)中體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，并得到了迅猛發(fā)展[3]。本研究對比腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對直腸癌患者的臨床療效差異和免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月-2015年6月遼陽市中心醫(yī)院普外科接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者46例為腹腔鏡組，其中男25例，女21例；年齡40～72 歲，平均(60.1±7.8)歲；腫瘤直徑平均(3.6±0.8) cm; TNM分期: Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期9例；病理分化程度：高度分化6例，中度分化27例，低度分化13例。選取同期接受開腹手術(shù)進行治療的患者43例為開腹組，其中男24例，女19例；年齡40～70歲，平均(59.2±8.1)歲；腫瘤直徑平均(3.6±0.8) cm; TNM分期: Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；病理分化程度：高度分化5例，中度分化24例，低度分化14例。2組患者在年齡、性別、臨床分期和病理分化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者均經(jīng)腸鏡檢查確診為直腸癌，且經(jīng)病理檢查排除其他惡性腫瘤，無胃穿孔、消化道出血、急性腸梗阻等疾病，均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

2組患者術(shù)前經(jīng)常規(guī)腸道準備，腸鏡檢查，病理學(xué)檢查。均采用氣管插管及靜脈復(fù)合全身麻醉，手術(shù)遵循腫瘤根治原則、無瘤接觸原則和全直腸系膜切除(TME)原則。

1.2.1腹腔鏡技術(shù)：取患者頭低右側(cè)高的膀胱截石位，建立CO2氣腹，氣腹壓力在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 避免擠壓腫瘤。臍下建立直徑10 mm觀察孔，并于臍水平線兩側(cè)腹直肌外緣2 cm處建立直徑為5 mm的操作孔2個，探查腹腔觀察病灶具體位置。術(shù)中采用超聲刀切除腫瘤遠近端腸管，結(jié)扎血管根部動靜脈，清除區(qū)域淋巴結(jié)與脂肪，并于根部切斷腸系膜下動靜脈，切斷直腸雙側(cè)處韌帶，于骶前間隙進行銳性分離。下達尾骨尖及兩側(cè)提肛肌平面，將腫瘤遠端腸段連同系膜、腹膜后淋巴結(jié)及脂肪組織全切除。直腸切除后，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經(jīng)腹多次沖洗盆腔，于骶前剝離面置血漿引流管，由會陰切口引出。檢查腹腔內(nèi)無活動性出血后，解除氣腹，腹部縫合盆底后腹膜，會陰部切口分層縫合，對已污染的傷口，會陰部切口不易完全縫合，應(yīng)以油紗布或碘仿紗布填塞。操作時避免直接接觸腫瘤，均在組織間隙內(nèi)進行，以防止腫瘤細胞擴散。切除后的組織需進行病理檢驗，確認切除邊緣是否為陰性。

1.2.2開腹手術(shù)：開腹手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，根據(jù)患者情況行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，按《手術(shù)學(xué)全集-普通外科卷》進行[4]。

1.2.3檢測方法: T細胞亞群指標水平采用流式細胞儀檢測，免疫球蛋白指標水平采用免疫比濁法經(jīng)全自動生化分析儀測定。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效: ① 手術(shù)情況：記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)量; ② 術(shù)后肛門功能評價; ③ 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、疼痛視覺模擬評分(VAS)(0～10分)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2免疫功能：觀察2組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d免疫指標: ① T細胞亞群CD3+、CD4+及CD8+的變化情況; ② 免疫球蛋白IgG、IgM及IgA的變化情況。

1.4評價標準

術(shù)后肛門功能評級，優(yōu)：干稀便能自制，控制時間>2 min, 大便1～2 次/d；良：干便能自制，偶有稀便失禁，控制時間1～2 min, 大便3～4 次/d；差：干稀便失禁，不能區(qū)別排便、排氣。VAS疼痛評分標準: 0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受; 4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。T細胞亞群指標水平采用流式細胞儀檢測，免疫球蛋白指標水平采用免疫比濁法經(jīng)全自動生化分析儀測定。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組手術(shù)臨床療效對比

2組在手術(shù)時間和淋巴結(jié)清除數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異(P>0.05); 腹腔鏡組在術(shù)中出血量、排氣時間、肛門功能、VAS評分及住院時間方面均優(yōu)于開腹手術(shù)組(P<0.05)。見表1、2。

2.22組患者手術(shù)前后T細胞亞群變化情況

2組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+比較無顯著性差異(P>0.05); 與術(shù)前比較, 2組術(shù)后1、3和7 d CD3+、CD4+顯著降低，術(shù)后1、7 d CD8+顯著升高(P<0.05), 且術(shù)后1、3及7 d腹腔鏡組CD3+、CD4+明顯高于開腹組，CD8+明顯低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者術(shù)中情況比較

與開腹組比較, **P<0.01。

表2　2組患者術(shù)后情況比較

與開腹組比較，*P<0.05。

表3　2組患者術(shù)前及術(shù)后T細胞亞群變化情況比較±s)

與手術(shù)前比較，*P<0.05; 與開腹組比較，#P<0.05。

2.32組患者手術(shù)前后免疫球蛋白變化情況

2組患者術(shù)前IgG、IgM及IgA比較無顯著性差異(P>0.05); 術(shù)后2組1 d及3 d IgG、IgM及IgA均顯著降低(P<0.05), 腹腔鏡組降低的幅度小于開腹組(P<0.05), 術(shù)后7 d基本恢復(fù)到術(shù)前。見表4。

表4　2組患者術(shù)前及術(shù)后免疫球蛋白變化情況

與開腹組比較，*P<0.05；與手術(shù)前比較，#P<0.05。

3討論

1982年Heald等[5]提出TME原則治療直腸癌的概念, 1991年Jacobs等[6]首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于直腸癌的治療，因其復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)已廣泛在臨床上應(yīng)用。腹腔鏡可以放大手術(shù)視野，對于部分患者瘤體較大、盆腔狹小的問題在腹腔鏡下手術(shù)能做到血管裸化。從根部結(jié)扎切斷血管時，更好地進行區(qū)域分離，且易分辨從而切除小淋巴結(jié)，便于完成根治手術(shù)[7]。但手術(shù)屬于一種有創(chuàng)治療方式，會導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，通過一系列的變態(tài)反應(yīng)影響機體的免疫功能[8]。免疫系統(tǒng)屬于機體保護自身的防御性結(jié)構(gòu)，免疫抑制程度與創(chuàng)傷度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等因素相關(guān)，因此，治療直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血量、縮短手術(shù)時間，以最小的創(chuàng)傷達到最佳的效果。多項臨床研究證實，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，在一定程度上維持了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可以較大限度地保護細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者免疫功能的影響，抑制并發(fā)癥的發(fā)生及潛在腫瘤細胞的生長[9]。

本研究中, 2組患者術(shù)后均治愈，在手術(shù)時間和淋巴結(jié)清除數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異(P>0.05), 腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組(P<0.05), 證明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在根治性方面無顯著差異。術(shù)后指標包括肛門功能、胃腸道功能恢復(fù)時間、VAS評分等，評價腹腔鏡手術(shù)臨床療效較開腹術(shù)有優(yōu)勢。近年來各國大型研究的數(shù)據(jù)[10-12]顯示腹腔鏡手術(shù)對治療直腸癌方面療效與開腹組手術(shù)無顯著差異，與本研究結(jié)果相近。

細胞免疫是機體抗腫瘤免疫中最主要的方式。CD3+細胞存在于成熟的T淋巴細胞外周，代表總T細胞的水平，其降低表示機體免疫功能也在下降[13]；CD4+T細胞是輔助性和誘導(dǎo)性T細胞，通過活化釋放大量細胞因子來增強抗腫瘤效應(yīng)，其降低表示免疫誘導(dǎo)效應(yīng)不足，影響抗腫瘤的特異性；CD8+T細胞抑制CD4+細胞和B細胞，具有病毒清除和黏附功能[14-15], 能抑制抗體形成且阻止細胞免疫反應(yīng)。本研究中，與術(shù)前比較，2組術(shù)后1 d、7 d CD3+、CD4+顯著降低，CD8+顯著升高(P<0.05); 術(shù)后腹腔鏡組1、3及7 d CD3+、CD4+水平顯著高于開腹組，CD8+明顯低于開腹組(P<0.05)。體液免疫是通過激活補體系統(tǒng)，溶解腫瘤細胞，同時調(diào)理抗體來發(fā)揮抗腫瘤的免疫效應(yīng)。IgG與相應(yīng)抗原結(jié)合后，在補體、巨噬細胞等參與下，引起細胞溶解或促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用；IgM主要是激活補體和調(diào)理吞噬功能，通過補體介導(dǎo)以組織損傷為主，促進吞噬作用；IgA是機體黏膜防護的重要元素。本研究中，術(shù)后1 d及3 d IgG、IgM及IgA均顯著降低(P<0.05), 且腹腔鏡組明顯高于開腹組(P<0.05), 說明腹腔鏡組創(chuàng)傷比開腹組程度低，且恢復(fù)時間短，術(shù)后免疫功能下降[16-18], 但開腹組免疫功能受到的影響更大。

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Clinical efficacy of laparoscopic operation versus laparotomy operation in treatment of rectal cancer and their influence on immunological function

GUO Hongbin, LIU Chao

(GeneralSurgeryDepartment,LiaoyangCityCentralHospital,Liaoyang,Liaoning, 111000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the short-term clinical effect of laparoscopic radical rectectomy versus laparotomy operation for rectal cancer and their influence on immunological function of patients. MethodsTotally 46 patients with rectal cancer performed with laparoscopic radical rectectomy were designed as laparoscope group and 43 patients with rectal cancer undergoing laparotomy operation at the same period were as open group. The surgical condition and complications of 2 groups were observed, and the changes of T-lymphocyte subset and immune globulin were detected and compared before surgery and 1, 3 and 7 days after surgery. ResultsIntraoperatve blood loss, evacuation time, anus functions, VAS score and hospital stays in laparoscope group was superior to open group (P<0.05). The levels of CD3+、CD4+of 2 groups decreased obviously (P<0.05), and were higher in laparoscope group than in open group 1, 3 and 7 days after surgery (P<0.05), but the level of CD8+significantly increased (P<0.05), and was lower in laparoscope group than in open group 1 and 7 days after surgery (P<0.05). The levels of IgG, IgM and IgA of 2 groups decreased obviously (P<0.05), and the decreased degree was lower in laparoscope group than in open group 1 and 3 days after surgery (P<0.05). ConclusionLaparoscopic radical rectectomy for rectal cancer, which is minimally invasive surgery, with less blood loss and rapid recovery, has a little influence on the body and helps protect the immune function of patients compared with laparotomy operation.

KEYWORDS:rectal cancer; laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer; laparotomy operation

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11523456)

收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 735.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-065-04

DOI:10.7619/jcmp.201601020