龍婭靜, 張衛(wèi)萍, 付　云

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 重慶, 401320)

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風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理對(duì)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局及滿意度的影響

龍婭靜, 張衛(wèi)萍, 付云

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 重慶, 401320)

摘要:目的探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用效果。方法將150例初產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理，比較2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程、分娩結(jié)局以及護(hù)理滿意度。結(jié)果觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫率低于對(duì)照組，新生兒窒息評(píng)分、護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理能夠有效指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩，縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局，提高護(hù)理滿意度。

關(guān)鍵詞:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理; 初產(chǎn)婦; 分娩結(jié)局; 滿意度

隨著醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和人們物質(zhì)生活水平的提高，產(chǎn)婦對(duì)分娩護(hù)理質(zhì)量的要求越來越高。陰道分娩是產(chǎn)婦正常的分娩方式，該分娩方式下胎兒經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，這一方面與剖宮產(chǎn)指征的放松有關(guān)，另一方面也與初產(chǎn)婦分娩應(yīng)激較為嚴(yán)重有關(guān)[1]。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)相對(duì)成熟，但其存在一系列的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是針對(duì)產(chǎn)婦的可變因素，用制定的風(fēng)險(xiǎn)分娩評(píng)分表對(duì)產(chǎn)婦的具體情況進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)產(chǎn)婦的分娩方式。為提高助產(chǎn)分娩年技術(shù)，精益求精，降低產(chǎn)房風(fēng)險(xiǎn)，本院2014年11月—2015年1月對(duì)75例初產(chǎn)婦采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理指導(dǎo)分娩，有效改善了產(chǎn)婦的分娩結(jié)局及護(hù)理滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

150例初產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均自愿參與研究; ② 均為單胎; ③ 文化程度小學(xué)以上; ④ 溝通、認(rèn)真能力正常，可協(xié)助完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心理疾病、精神疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；② 新生兒出現(xiàn)重大疾??；③ 溝通障礙者?；颊吣挲g20～40歲，平均(29.5±9.7)歲；妊娠35+6～42+2周，平均(39.5±3.2)周；身高155～175 cm, 平均(165.2±12.5) cm。體質(zhì)量62～82 kg, 平均(73.2±11.7) kg。文化程度：初中66例，高中及中專55例，大專19例，本科及以上10例。將該組產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表分組，對(duì)照組40例和觀察組40例, 2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理模式：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，對(duì)產(chǎn)婦的情況進(jìn)行產(chǎn)科評(píng)估，尊重產(chǎn)婦的意愿選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩。對(duì)滿足陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦鼓勵(lì)進(jìn)行陰道分娩。對(duì)于可靠進(jìn)行陰道試產(chǎn)但要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，講解陰道分娩的好處及剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，鼓勵(lì)其陰道分娩。若勸導(dǎo)無效，尊重其意愿實(shí)施剖宮產(chǎn)。

1.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理：觀察組結(jié)合產(chǎn)婦的具體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)為美國(guó)健康保健機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)制定的7項(xiàng)指標(biāo)，分析產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)，決定分娩方式。主要指標(biāo)有年齡、身高、孕周、胎兒大小、胎兒位置、骨盆情況、妊娠合并癥[2]。根據(jù)實(shí)際情況，將身高去除，增加胎膜情況、胎方位、臍帶纏繞、羊水情況、疤痕子宮以及胎監(jiān)類型等至指標(biāo)。結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)類型實(shí)施護(hù)理干預(yù)。分娩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最后設(shè)定12個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度不同分為1、2、3分，總分為36分，評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。年齡<28歲(1分)、年齡28～35歲(2分)、年齡>35歲(3分)；孕周<40周(1分)、孕周40～42周(2分)、孕周>42周(3分)；胎兒大小<3.25 kg(1分)、胎兒大小在3.25～4.0 kg(2分)、胎兒大小>4.0 kg(3分)；無妊娠合并癥(1分)、輕度妊娠合并癥(如妊高癥征、妊娠期糖尿病等，2分)、中度以上的妊娠合并癥(如妊高征、妊娠期糖尿病等，3分)；無瘢痕子宮(1分)、無瘢痕子宮(2分)、有瘢痕子宮(3分)；骨盆情況正常(1分)、骨盆相對(duì)狹小(2分)、骨盆異常(3分)；胎方位為前位(1分)、胎方位為枕橫位(2分)、胎方位為枕后位 (3分)、羊水清或Ⅰ度渾濁(1分)、羊水Ⅱ度渾濁(2分)、羊水Ⅲ度渾濁(3分)；臨產(chǎn)時(shí)破膜或胎膜未破(1分)、胎膜早破(2分)、胎膜早破(3分)；胎監(jiān)類型正常(1分)、胎監(jiān)類型不典型(2分)、胎監(jiān)類型異常(3分)；無臍帶纏繞(1分)、臍帶纏繞1周(2分)、臍帶纏繞>2周 (3分)；胎兒入盆(1分)、胎兒半入盆(2分)、胎兒位置高浮(3分)。不同風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的分娩方式：在產(chǎn)婦入產(chǎn)房時(shí)按照以上方法對(duì)產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)的處理方法。對(duì)評(píng)分有逐漸增高趨勢(shì)的產(chǎn)婦，晚期重新評(píng)分。將產(chǎn)婦的分娩方式分為3種方式，自然分娩類(12～19分)、可能自然分娩類(20～25分)及剖宮產(chǎn)類(26～33分)。其中自然分娩類又分為強(qiáng)烈推薦自然分娩Ⅰ級(jí)(12～15分)、積極推薦自然分娩Ⅱ級(jí)(16～19分)；可能分娩類又分為建議自然分娩試產(chǎn)Ⅲ級(jí)(20～22分)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備下進(jìn)行試產(chǎn)Ⅳ級(jí)(23～25分)；剖宮產(chǎn)類分為剖宮產(chǎn)Ⅴ級(jí)(26～29分)、直接剖宮產(chǎn)Ⅵ級(jí)(30～33分)。

1.2.3護(hù)理措施: ① 醫(yī)護(hù)人員管理：經(jīng)過培訓(xùn)確保產(chǎn)婦醫(yī)護(hù)人員掌握分娩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的方法，增強(qiáng)他們的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)測(cè)能力。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分確定產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以確定護(hù)理方法。自然分娩的產(chǎn)婦由普診助產(chǎn)士陪伴分娩，并于產(chǎn)程中提供幫助，仔細(xì)觀察是否出現(xiàn)剖宮產(chǎn)征兆以轉(zhuǎn)化分娩方式。對(duì)于可進(jìn)行自然分娩的產(chǎn)婦要鼓勵(lì)其進(jìn)行自然分娩，強(qiáng)化健康教育，增加分娩技能。Ⅲ級(jí)產(chǎn)婦由主診醫(yī)生和助產(chǎn)士全程陪伴分娩，對(duì)于該類產(chǎn)婦中評(píng)分較高者由高年資的主治醫(yī)師、高年資的助產(chǎn)士為主診協(xié)助分娩。對(duì)于Ⅳ(剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備下進(jìn)行試產(chǎn))、Ⅴ級(jí)(剖宮產(chǎn))風(fēng)險(xiǎn)但要求陰道分娩的產(chǎn)婦，在進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。② 風(fēng)險(xiǎn)告知：向產(chǎn)婦及其家屬講解分娩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，將評(píng)估分?jǐn)?shù)及可進(jìn)行的分娩方式告知家屬，并進(jìn)行相關(guān)解釋。根據(jù)產(chǎn)婦的精神狀態(tài)及心理狀態(tài)決定是否告知風(fēng)險(xiǎn)情況。強(qiáng)化分娩知識(shí)及分娩技能的講解，為心理狀態(tài)較好、接受能力好的產(chǎn)婦講解分娩風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)后出血的危害、預(yù)防護(hù)理方法以及預(yù)期效果，促進(jìn)其配合分娩[3]。對(duì)于自然分娩類產(chǎn)婦講解自然分娩和剖宮產(chǎn)的利弊，鼓勵(lì)其進(jìn)行陰道分娩，并采用分娩模型解釋分娩過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)產(chǎn)婦的應(yīng)對(duì)能力，提高陰道分娩信心，在分娩過程中進(jìn)行一對(duì)一的導(dǎo)樂分娩，從心理、精神、分娩技術(shù)3個(gè)層面提供全方位的支持[4]，并于產(chǎn)程過程中仔細(xì)觀察，若有病情變化，主診醫(yī)生和助產(chǎn)士應(yīng)重新對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行全面評(píng)估，以決定是否轉(zhuǎn)化為剖宮產(chǎn)，將結(jié)果及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬，提高配合程度。

1.3觀察指標(biāo)

① 產(chǎn)程時(shí)間：分別統(tǒng)計(jì)三個(gè)產(chǎn)程的時(shí)間，分別為第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程。② 分娩方式：分為陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩2種方式，陰道分娩又包括順產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)。③ 產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL者，采用稱量法測(cè)得產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。④ 新生兒窒息率：新生兒Apgar評(píng)分，Apgar評(píng)分≤7分判定為新生兒窒息。⑤ 胎兒窘迫：胎心率異常，電子監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速、羊水2～3度渾濁。圍生兒死亡率。⑥ 護(hù)理滿意度：采用2010年衛(wèi)生部臨床路徑管理工作中的《產(chǎn)婦滿意度調(diào)查表》，于產(chǎn)后3個(gè)月對(duì)產(chǎn)婦護(hù)理滿意的情況進(jìn)行調(diào)查，共5個(gè)方面20項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分, 90分以上為滿意, 80～90為一般, <80分為不滿意。

2結(jié)果

2.12組產(chǎn)婦的產(chǎn)程比較

觀察組的第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較　h

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.22組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較

觀察組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫率低于對(duì)照組，新生兒窒息評(píng)分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的圍生兒死亡率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.32組產(chǎn)婦護(hù)理滿意度比較

觀察組滿意63例(84.0%)，一般10例(13.3%)，不滿意2例(2.7%)。對(duì)照組滿意55例(73.3%)，一般12例(16.0%)，不滿意8例(10.7%)。觀察組的滿意率高于對(duì)照組，不滿意率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理在產(chǎn)科中的實(shí)施意義

分娩是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激過程，伴隨著較高的風(fēng)險(xiǎn)，極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。產(chǎn)婦的心理狀態(tài)、有無合并癥、產(chǎn)道以及產(chǎn)力是影響產(chǎn)婦分娩方式的重要途徑。近年來，隨受自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、社會(huì)壓力以及晚婚晚育等多種因素的影響，分娩的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，剖宮產(chǎn)率逐漸上升[5]。近年來，提倡自然分娩已經(jīng)成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者不懈努力的方向。有研究[6]認(rèn)為，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行恰當(dāng)準(zhǔn)確的分娩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能夠有效改善分娩結(jié)局，確保母嬰的安全。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理是根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況進(jìn)行分娩風(fēng)向分級(jí)，然后結(jié)合分級(jí)的情況給予個(gè)體化護(hù)理措施的一種護(hù)理模式。彭檢妹等[7]認(rèn)為產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可作為產(chǎn)房風(fēng)險(xiǎn)控制和質(zhì)量管理的有效工具，可降低剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率，有利于提高產(chǎn)房助產(chǎn)的護(hù)理質(zhì)量。

3.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理可縮短產(chǎn)程

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短。因此，助產(chǎn)士應(yīng)在產(chǎn)婦分娩過程中實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)分和觀察，使得產(chǎn)程觀察和處理變得更加細(xì)致。同時(shí)，給產(chǎn)婦一種持續(xù)科學(xué)的生理與情感上的支持，給予分娩技術(shù)上的指導(dǎo)，來幫助產(chǎn)婦緩解緊張、恐懼、焦慮的心理，使產(chǎn)婦有一種安全感和滿足感，以增強(qiáng)分娩信心，促進(jìn)了產(chǎn)程的順利進(jìn)行[8]。另一方面產(chǎn)程過程中，醫(yī)生及助產(chǎn)士在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的指導(dǎo)下開展接生護(hù)理工作，以降低產(chǎn)婦和家屬對(duì)分娩的恐懼感，這不僅加快了產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)于提高護(hù)理滿意度也具有積極作用。

3.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理可降低剖宮產(chǎn)率

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理一方面通過分娩前的告知程

序，使產(chǎn)婦能理解剖宮產(chǎn)利弊的孕婦在對(duì)分娩方式選擇上有慎重的考慮，有利于產(chǎn)婦潛意識(shí)里選擇陰道分娩。分娩過程中的風(fēng)險(xiǎn)告知制度充分尊重家屬與患者的知情權(quán)，及時(shí)告知分娩過程中出現(xiàn)的問題，以決定是否轉(zhuǎn)化分娩方式，更具科學(xué)性[9]。同時(shí)產(chǎn)程過程中動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)分，有效減少了分娩風(fēng)險(xiǎn)，改善了分娩結(jié)局。另一方面明確了助產(chǎn)對(duì)象的分類分級(jí)護(hù)理，對(duì)不同分級(jí)的產(chǎn)婦由不同等級(jí)的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行助產(chǎn)分娩，合理調(diào)配助產(chǎn)士使人盡其才，各展其用，減少了分娩風(fēng)險(xiǎn)[10]。護(hù)理中將評(píng)分達(dá)到Ⅲ、Ⅳ類的作為風(fēng)險(xiǎn)分類管理的重點(diǎn)對(duì)象，由高年資的助產(chǎn)士和醫(yī)生管理，更加確保了高危產(chǎn)婦的分娩安全。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理降低了產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。

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The effect of risk assessment nursing on birth outcome and satisfaction of primiparae

LONG Yajing，ZHANG Weiping，F(xiàn)U Yun

(DepartmentofObstetrics,Ba′nanDistrictPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing, 401320)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application effect of risk assessment nursing in birth process of primiparae. Methods A total of 150 primiparae were were divided into observation group and control group according to the odd and even number of admission time, the control group was given the routine nursing, the observation group was given risk assessment nursing. Maternal labor process, delivery outcome and nursing satisfaction of the two groups were compared. ResultsThe time of the first stage of labor, the second stage of labor time in the observation group was shorter than that in the control group, the rate of cesarean section, the rate of postpartum hemorrhage and fetal distress rate were lower than that in the control group, neonatal asphyxia and nursing satisfaction was higher than that in the control group, there were statistically significant difference (P<0.05). ConclusionRisk assessment nursing can effectively guide the delivery, shorten the stages of labor, reduce cesarean section rate, and improve maternal, child outcome and nursing satisfaction.

KEYWORDS:risk assessment of nursing; primipara; delivery outcome; satisfaction

通信作者:付云, E-mail: 2921296008@qq. com

收稿日期:2015-08-25

中圖分類號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-105-03

DOI:10.7619/jcmp.201602033