林　曦，都定元，高勁謀，胡　平

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·論著·

胸部穿透傷伴異物存留診治分析

林曦，都定元，高勁謀，胡平

【摘要】目的總結胸部穿透傷伴異物存留的救治經驗，進一步提高診治水平。方法筆者回顧性分析1997年1月～2015年5月收治的胸部穿透傷伴異物存留28例患者的臨床資料，其中男性24例，女性4例；年齡15～64歲，平均43.5歲。受傷至入院時間20min～37h，平均52.4min。結果本組28例患者均急診行剖胸探查及異物取出術，剖胸手術入路選擇前外側切口14例(50.00%)，后外側切口7例(25.00%)，鎖骨及第1、2肋切斷3例(10.72%)，胸骨正中切口2例(7.14%)，胸腹聯合切口2例(7.14%)；臟器損傷51例次，其中肺裂傷22例次(43.14%)，心臟大血管傷5例次(9.80%)，肋間動脈傷5例次(9.80%)，脊柱及縱隔傷4例次(7.84%)，膈肌傷8例次(15.69%)，胸導管1例次(1.96%)，腹腔臟器傷6例次(11.77%)。對損傷臟器均行一期確定性手術，包括肺裂傷切開深部止血后縫合、心臟大血管修補縫合、肋間動脈縫扎止血、縱隔血腫清除、膈肌修補、胸導管結扎以及肝臟、胃修補和脾切除。27例(96.43%)異物完全取出，1例(3.57%)部分異物殘留，死亡2例(7.14%)。結論術前恰當的生命支持、術中針對性選擇切口、明確人員分工、合理的手術操作是治療胸部穿透傷伴異物存留成功的關鍵。

【關鍵詞】胸部損傷； 穿透傷； 剖胸探查； 異物

A retrospective analysis for chest penetrating injury with foreign body retention

LINXi,DUDing-yuan,GAOJin-mou,HUPing

(Department of Traumatology，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing Institute of Accident &

Emergency Medicine，Chongqing400014，China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize the experiences of diagnosis and treatment for chest penetrating injury with foreign body retention and to make further improvement of the outcomes. MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of 28 patients with chest penetrating injury with foreign body rentention in Chongqing Emergency Medical Center from Jan.1997 to May 2015. There were 24 males and 4 females,with age ranged from 15-64 years(average,43.5 years old). Admission time after injury ranged from 20 minutes to 37 hours，with an average of 52.4 minutes. ResultsAll these 28 patients accepted both exploratory thoracotomy and foreign body removal operation. The surgical approach choices included 14 patients with anterolateral thoracotomy incision(50%),7 patients with posterolateral thoracotomy incision(25%),3 patients with the thoracotomy incision by collarbone and the 1st and 2nd rib cutting-off(10.72%),2 patients with sternotomy(7.14%),and 2 patients with thoracoabdominal incision(7.14%). There were 51 cases of viscera damage,including 22 cases of lung laceration(43.14%),5 cases of heart and great vascular injury(9.80%),5 cases of intercostal artery injury(9.80%),8 cases of diaphragmatic muscle injury(15.69%),4 cases of spine and mediastinum injury(7.84%),1 case of ductus thoracicus injury(1.96%),and 6 cases of abdominal viscera injury(11.77%). All the damaged viscera were performed one-stage definitive operation,such as hemostasis and suture repair after pneumonotomy,heart and great vascular laceration suture repair,intercostals arteries hemostasis,mediastinum hematoma removal,diaphragmatic repair,ductus thoracicus ligation,liver repair,gastrorrhaphy,and splenectomy. In this group,27 cases achieved perfect foreign body removal(96.43%) and 1 case achieved foreign body retention(3.57%). Two cases died(7.14%). ConclusionProper preoperative life support,targeted incision approach choice,explicit labor division and reasonable operation are keys to the treatment of chest penetrating injury with foreign body retention.

【Key words】 chest injury; penetrating injury; thoracotomy; foreign body

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科學技術研究重點資助項目(2010-1-52，2011-2-378)

作者單位： 400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學研究所

胸部穿透傷伴異物存留是胸部創(chuàng)傷中較少見的情況，由于其傷情特殊，在治療上較其它胸部穿透傷存在一定差異[1]。筆者搜集重慶市急救醫(yī)療中心1997年1月～2015年5月收治的胸部穿透傷伴異物存留病例28例進行回顧性分析，對救治情況加以總結。

臨床資料

1資料及方法

本組收入病例包括在創(chuàng)傷后胸壁已穿透并致異物存留于胸壁、脊柱和(或)胸腔內以及胸內臟器者，尚不包括傷道局限于胸壁并異物存留于胸壁者。搜集分析符合條件病例的年齡、性別、受傷至入院時間、受傷部位、簡明損傷評分(AIS)-損傷嚴重度評分(ISS)分值、存留異物種類，以及臟器受損、手術切口選擇、術中出血量、轉歸等情況。

2診斷及治療

所有病例均于入院后經查體、X線和(或)CT檢查明確診斷(圖1、2)，并依據損傷嚴重程度和生命體征狀況將傷情分為穩(wěn)定、不穩(wěn)定、極不穩(wěn)定三級[2]。術前輸血輸液遵循“限制性液體復蘇”策略[3]，經術前準備后，實施全麻下剖胸探查及異物取出術。術中依據胸壁傷道和預判胸內異物存留部位確定手術切口，進胸后按照術中發(fā)現，在取出異物后，修復受損臟器、大量溫鹽水沖洗胸腔，徹底止血并對傷器出入口行擴開探查及清創(chuàng)縫合，對因傷骨折或術中切斷的骨骼行內固定處理，術后常規(guī)安置胸腔閉式引流管。

3資料來源及分析

1997年1月～2003年12月資料由原始病歷采集所得，2004年1月～2015年5月資料由第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所“創(chuàng)傷數據庫系統V3．0”中收錄病歷資料提取所得。

圖1　患者男性，22歲，軀干貫通傷伴鋼筋存留X線片

圖2　患者男性，32歲，背部霰彈槍傷CT掃描

結果

受傷至入院時間20min～37h，平均52.4min。本組共28例，其中男性24例，女4例；年齡15～64歲，平均43.5歲。傷情穩(wěn)定19例、不穩(wěn)定7例、極不穩(wěn)定4例。單部位傷(胸傷)19例，AIS為2～5分，平均3.78分；多發(fā)傷9例，ISS為8～75分，平均(18.27±7.53)分。軀干貫通傷4例(圖3、4)，軀干穿透傷24例。共有17例傷器外露于體表。存留異物分別為：金屬銳器9例、槍彈6例、鋼筋5例、玻璃殘片3例、木質異物3例、其它(橡膠、織物等)2例。

所有病例均實施全麻下剖胸探查異物取出術(圖5、6)，其中7例因血氣胸于麻醉前安置胸腔閉式引流，有3例為雙側胸壁穿透而異物存留于一側(1例槍彈傷和2例金屬銳器傷)，均行異物存留側剖胸術和對側胸腔閉式引流。累計失血量300～5 100mL，平均1 265.2mL。

剖胸切口選擇情況見表1。受累臟器51例次，見表2。

本組27例(96.43%)異物獲完全取出，僅1例(3.57%)霰彈槍傷者在取出部分槍彈后胸內仍殘留槍彈。死亡2例(7.14%)，其中1例為直徑約4cm木棍自左側頸根部穿透進入胸腔，導致鎖骨骨折、鎖骨下動靜脈破裂、左1～3肋骨骨折及肺裂傷；另1例為尖刀經心前區(qū)刺入心臟，致右心室破裂。雖經積極手術，但皆在術后24h內死于嚴重失血性休克復蘇失敗。術中取出異物后根據探查所見，對損傷臟器均行一期確定性手術，包括肺裂傷切開深部止血后縫合、心臟大血管修補縫合、肋間動脈縫扎止血、縱隔血腫清除、膈肌修補、胸導管結扎以及肝臟、胃修補和脾切除。生存26例(92.86%)中12例發(fā)生術后并發(fā)癥共20例次，包括中量及以上血氣胸5例次、凝固性血胸2例次、肺不張6例次、肺部及胸腔感染5例次、乳糜胸1例次、急性呼吸窘迫癥(ARDS)1例次，經治療后均獲得痊愈。

圖3　患者男性，31歲，軀干貫通傷伴鋼筋存留

圖4　患者男性，36歲，軀干貫通傷伴鋼筋存留

圖5患者男性，31歲，軀干貫通傷伴鋼筋存留，=剖胸探查取出異物

圖6 患者男性，22歲，軀干貫通傷伴鋼筋存留，=剖胸探查取出異物

表1　剖胸切口選擇情況

表2　受累臟器分布情況

*指由胸部穿透異物導致的腹腔臟器傷，不包括由于墜落、撞擊等因素導致腹腔臟器損傷的多發(fā)傷

討論

1診斷

胸部穿透傷伴異物存留在診斷方面相對容易，槍彈、金屬、玻璃等異物通過常規(guī)胸部影像學檢查即可發(fā)現，而本組病例中存留的木質、橡膠、織物等異物雖在X線或CT檢視下無特異顯影，但這類異物因不及前述異物銳利，之所以存留往往因為受傷時遭受暴力巨大而致胸壁存在類似于鈍性損傷的較大創(chuàng)面，在初步清創(chuàng)時異物即較易被發(fā)現，但仍偶有病史不清而延遲診斷的情況。本組1例因醉酒后玻璃瓶刺傷胸部，因不配合胸部檢查而于清創(chuàng)術后30h以上才得以經胸部平片發(fā)現玻璃殘片。

高危部位胸部穿透傷伴異物存留者均應實施剖胸手術[4]，但在術前診斷時試圖明確具體受損臟器不易且不必，一方面，傷者可能因傷情危重或體位受限(如鋼筋貫通等)而無法耐受特殊檢查，另一方面，即使CT、B超等檢查得以實施，往往由于異物所致偽影或者血氣胸等征象干擾導致顯像不夠精確。

2治療

2.1生命支持院前急救最為重要的是將胸部穿透傷伴異物存留的患者快速轉運至能獲得確定性處理的醫(yī)院[2-5]。在急診搶救及剖胸術前，行氣管插管通氣時，應采用雙腔氣管插管健側通氣的策略，不僅有助于術中在傷側肺萎陷的情況下獲得較好視野[6]，更可減少傷側肺組織過度活動與異物頻繁摩擦導致繼發(fā)性損傷或異物游走。

術前胸腔閉式引流并非絕對必要，血氣胸存在導致肺組織受壓雖使其活動度下降，氧交換減少，但同樣有利于減少異物摩擦及游走，胸腔引流緩解血氣胸改善呼吸的同時勢必增加異物對胸腔臟器特別是肺組織造成二次損傷的可能，更何況一旦手術進入胸腔，由于胸腔與外界相通，胸腔引流管即失去存在意義。在胸壁已存在穿透性傷道的情況下，張力性氣胸較少發(fā)生，若已出現明顯張力性氣胸的表現，方可考慮作胸腔閉式引流排氣，或僅簡單敞開擴大胸壁傷道釋放胸腔內壓即可。此外，若為雙側穿透性胸傷，則必須于術前在非手術側安置胸腔閉式引流，一方面便于術中觀察對側胸腔傷情變化，另一方面在對側可能存在肺裂傷時防止正壓通氣導致張力性氣胸。本組28例中僅7例術前安置胸腔閉式引流，其中尚包括3例雙側胸傷。

術前輸血輸液應遵循“限制性液體復蘇”策略，對于入院時生命體征相對平穩(wěn)的胸部穿透傷伴異物存留者，即使可能存在心臟大血管損傷，其循環(huán)可能已處于暫時的相對平衡狀態(tài)，此時維持循環(huán)的穩(wěn)定遠比單純擴容抗休克重要，過度補液可能導致心肺負荷加大、出血增多、稀釋性凝血功能障礙等。而對于入院時生命體征仍持續(xù)惡化者，爭分奪秒地緊急剖胸是唯一選擇，大量輸血輸液并非有效手段。另外，對于木棍甚至石塊等造成穿透傷者，受傷時往往暴力巨大，這類病例尚存肺挫傷等鈍性傷的病理改變，短時大量補液也勢必加重傷情。

胸部穿透傷伴異物存留者入院時多伴有精神緊張甚至躁動不安的表現，為避免由此導致異物游走及繼發(fā)性損害，入院初期即應給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

2.2手術操作胸部穿透傷后存留異物拔除時機尚存爭議，有學者認為應及早拔除傷器[7]，這樣可減少異物隨著心搏和呼吸運動導致的繼發(fā)性損傷，并有助于傷口盡早閉合減少出血。筆者不贊同這一觀點，因為在沒有手術準備的情況下過早拔除傷器可能導致不可控的大失血使傷情迅速惡化[8]，而且術中沒有傷器作為參照物可能導致探查時遺漏傷情。因此，應盡可能在術中取除異物并按照下列要點操作： (1) 切口選擇：切口選擇應遵循既有助于異物取除又有利于傷情探查的原則，對于傷器外露和未外露者應有所區(qū)別。單純沿著傷器出入口原位切開雖可能有助于異物取出但可能不利于傷情探查，應謹慎選擇。本組70%病例均經由前外側或后外側剖胸入路完成手術，在確定具體肋間時，傷器外露者一般參照胸壁入口和影像學檢查所見異物遠端，于兩者體表投影連線靠近后者1/3處選擇肋間較為適宜。傷器未外露者則應著重參照影像學檢查所示異物位置。對于異物存留部位特殊估計經肋間切口難以處理時，手術入路應靈活選擇。本組尚有病例使用了鎖骨及1、2肋骨切斷、胸骨劈開和胸腹聯合切口等入路分別處理頸根部、縱隔及部分胸腹聯合傷。(2) 人員分組：對于傷器外露較多乃至軀干貫通者，在實施剖胸探查同時應安排特定人員于臺下拔除傷器。拔除時，手術組應充分顯露胸腔內全程異物，并在主刀統一指令下實施。若遇拔出困難，手術組可沿傷器出入口擴創(chuàng)松解，拔除者可適度搖擺、推舉外露傷器，但應保持動作輕柔緩慢以保證異物取出后傷道出血得以被手術組迅速有效控制。若傷器為鋼筋等異物，拔出困難時可適度旋轉，但不應>180°以免臟器扭轉及損傷。異物取出后，手術組應迅速以手法控制傷道隨即緩慢松開以檢查出血情況。(3) 臟器損傷處理：探查時發(fā)現心臟大血管損傷，應分別于心臟大血管傷道出入口處繞過異物作“U”形縫合，在拔出異物同時迅速收緊縫線以控制出血，隨即行確定性修補。本組共5例心臟大血管傷，其中3例為心臟或大血管穿透，死亡2例，僅1例銳器刺透右心室者存活，其余2例心臟大血管傷得以存活者異物均未進入心腔或血管腔，也反映出傷及心臟大血管時病情的復雜及兇險。肺部深裂傷及貫通傷者，應切開傷道行深部止血后縫合修補，避免簡單淺表縫合。膈肌及合并腹腔臟器損傷者，按照胸腹聯合傷治療原則選擇手術切口及手術方式[9]。(4) 重視胸壁出入口處理：在低血壓或異物填塞情況下，肉眼檢視胸壁傷道可能無明顯出血表現，但仍然存在肋間動脈損傷的可能，應對胸壁傷道擴創(chuàng)并行肋間動脈縫扎止血而不應簡單縫合傷口。此外，胸壁入口多是污染最重區(qū)域，清創(chuàng)務必徹底。(5) 異物取出后，應立即檢查異物完整性并與影像學資料相比對。若為多發(fā)異物存留，異物取出后有條件時應在關胸前作胸部透視以避免異物殘留。

2.3術后處理一旦異物得已成功取出，這類傷者術后處理與普通胸部穿透傷術后無異。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，胸內異物殘留已成為其治療指征[10]，但仍僅限于病人一般情況平穩(wěn)且異物較小的情況。在急診狀態(tài)下，因傷情復雜常要求胸內全面探查，胸腔鏡尚不是最佳選擇，但在術后治療方面，胸腔鏡具有簡便微創(chuàng)的優(yōu)勢。本組術后并發(fā)癥均經常規(guī)治療手段治愈，包括對肺不張行纖支鏡治療及凝固性血胸行胸腔鏡治療等，無再次剖胸病例。

對于首次取出困難的異物，應結合術中發(fā)現及術后影像學復查結果，充分論證異物是否固定、是否造成遲發(fā)性損傷、是否對功能造成影響，在此基礎上確定術后治療方案。有指征者應在非急診狀態(tài)下擇期再次實施手術。本組1例霰彈槍傷者，胸內及椎管內存留鋼珠，急診剖胸術僅取出部分異物，術后復查發(fā)現大量鋼珠固定于椎管內致脊髓毀損，考慮到傷者傷后即刻即已存在截癱，最終未實施再次手術治療。

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(收稿日期：2015-09-21； 修回日期： 2015-11-10)

通訊作者：都定元，E-mail:dudingyuan@qq.com

基金項目：國家“十二五”科技支撐計劃資助項目(2012BAI11B01)；重慶市科委自然科學基金(重點)資助項目(CSTC2012jjB10021)；

【中圖分類號】R 655

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.003

文章編號：1009-4237(2016)01-0010-05