李新濤　張旭△　呂香君

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△審校者

綜述

后腹腔入路機器人腎部分切除術：手術效果與技術現(xiàn)狀

李新濤1張旭1△呂香君1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△審校者

[摘要]后腹腔入路機器人腎部分切除術是近幾年逐漸發(fā)展起來的手術技術。與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)后腹腔入路更適于有腹腔手術史或腹膜炎病史的患者，更方便處理腎臟背側和上極腫瘤，能夠更快更直接的顯露腎動脈，從而減少手術時間，同時減少對腸道、肝臟、脾臟等腹腔臟器的干擾和損傷風險。后腹腔入路機器人腎部分切除術結合機器人操作系統(tǒng)和經(jīng)后腹腔入路兩者的優(yōu)勢，并于近5年相關研究報道逐漸增多。隨著手術操作經(jīng)驗的積累，后腹腔入路機器人腎部分切除術將成為處理腎臟背側和上極腫瘤的更優(yōu)勢選擇。

[關鍵詞]機器人；腎部分切除術；腎腫瘤；后腹腔入路手術

隨著診斷技術的提高，更多的腎癌在早期即可發(fā)現(xiàn)，而腎部分切除術是治療T1期腎臟腫瘤的標準手術方法[1]。腎部分切除術不僅可以達到與根治性切除術相同的腫瘤控制效果，而且可以最大程度的保留患腎功能。隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，腎部分切除術可通過腹腔鏡或者機器人完成，并且能獲得與開放手術相同的效果[2]。腹腔鏡或機器人腎部分切除術可以通過經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑完成，手術入路的選擇根據(jù)腫瘤的位置和術者的經(jīng)驗[3]。在國內腹腔鏡腎部分切除術更多通過后腹腔途徑完成，經(jīng)后腹腔手術更容易暴露和阻斷腎動脈、對腹腔臟器干擾小、手術時間較短、周圍臟器結構簡單。達芬奇機器人系統(tǒng)可提供3D視野、7個活動度的仿腕型器械、移動縮放和減少手術震顫，簡化了手術操作，縮短了學習曲線，能更有效的完成各類復雜性手術[4]，而經(jīng)腹腔機器人腎部分切除術(TPRPN)為主流入路，因為其操作空間較大、解剖標志明顯，但經(jīng)腹腔途徑手術需要充分游離腎臟周圍臟器以顯露操作部位，有損傷腸道、肝臟等臟器的潛在風險[5]。后腹腔入路機器人腎部分切除術(RPRPN)集中經(jīng)后腹腔途徑和機器人操作系統(tǒng)的優(yōu)勢，為各類復雜性腎部分切除術提供了一種更好的手術選擇。近年國內外學者針對該術式進行了一系列報道，本文就RPRPN的發(fā)展現(xiàn)狀及技術特點進行綜述。

1RPRPN的發(fā)展歷程

早在2004年，Gettman等[6]對2例背側腎臟腫瘤進行了經(jīng)后腹腔入路的機器人腎部分切除術，但他們認為盡管手術可行，但助手在術中需要頻繁的調整機械臂的位置以保證手術順利進行，經(jīng)腹腔入路能夠為機器人手術提供更好的手術空間，所以對于大多數(shù)腎臟腫瘤仍舊推薦經(jīng)腹腔途徑。2009年Patel等[7]報道10例患者接受機器人輔助后腹腔腎臟手術，包括3例腎部分切除術、3例腎根治性切除術、2例腎單純性切除術、1例腎盂成形術和1例冷凍消融術。到2011年開始陸續(xù)有經(jīng)后腹腔入路的機器人腎部分切除術報道。2011年Weizer等[8]報道了16例RPRPN，并強調Trocar放置、后腹腔制備和助手的重要性。2012年Guttilla等[9]報道了第一例同時接受機器人輔助后腹腔腎部分切除和經(jīng)腹膜外途徑前列腺根治性切除的手術，證實兩種手術同期施行安全可靠。同年Feliciano等[10]首次報道使用四個機械臂進行RPRPN，之后兩年多項研究對TPRPN和RPRPN兩種術式進行了對比研究[11～15]。Hu等[16]報道了目前樣本量最大的多中心RPRPN，共納入患者227例。近兩年國內也有研究針對RPRPN的手術方法和圍手術期效果進行了小樣本量報道[17～21]。

2RPRPN的適應證

機器人腎部分切除術的適應證與腹腔鏡保留腎單位手術及開放手術相似。絕對適應證為解剖性或功能性孤立腎腫瘤、雙腎惡性腫瘤或有腎功能不全的患者；相對適應證為遺傳性腎癌，或同時患有可能影響腎功能的疾病如糖尿病、高血壓等腎腫瘤患者；選擇適應證為位置表淺、以外生為主和位于腎周的T1期腎臟腫瘤。因為RPRPN經(jīng)后腹腔途徑，因此在以上適應證基礎之上，RPRPN在處理腎臟背側及上極腫瘤更有優(yōu)勢，另外，有腹腔手術史或腹膜炎病史，預計經(jīng)腹腔操作術野粘連的患者也是RPRPN的相對適應證。

3RPRPN的手術方法

RPRPN手術的關鍵步驟在于機械臂和機器人系統(tǒng)的放置與后腹腔空間的制備。所有報道手術均在患者全麻后采取健側臥位，升高腰橋，使髂嵴和肋緣之間的空間盡量展開。機械臂的放置各研究報道略有不同，多使用3個機械臂進行手術。Gettman等[6]于2004年首次報道經(jīng)后腹腔機器人腎部分切除術，采用3個機械臂，1個輔助操作Trocar，鏡頭12 mm Trocar放置于第12肋緣下，另外兩個8 mm Trocar置于鏡頭孔兩側至少距離8 cm以上。多數(shù)報道Trocar放置均與此方法類似，兩個8 mm Trocar和輔助孔Trocar放置略有差異[8,9,15,16,22]。Hughes-Hallett和Patel等將鏡頭Trocar孔置于腋中線髂嵴上水平，另外兩個8 mm機械臂Trocar置于腋前線和腋后線的鏡頭孔上2～3 cm水平[11,16,23]。國內學者報道也采用3個機械臂，均將鏡頭孔置于髂嵴上，黃雙和王共先等強調鏡頭Trocar孔與兩機械臂8 mm Trocar孔之間連線的夾角在120°的鈍角為宜，且Trocar之間的距離盡量在8 cm以上[17～21]。Choo等[13]將12 mm鏡頭Trocar孔置于腋中線與髂嵴和肋緣的中點交界處，兩個8 mmTrocar置于上下腋前線與腋后線處。Feliciano等[10]使用四個機械臂進行RPRPN，在Choo的三個機械臂基礎之上，將第四個機械臂置于鏡頭孔水平下方2 cm、腹側7～8 cm處，輔助Trocar置于鏡頭孔與腋前線8 mm Trocar之間，并認為使用四個機械臂可以在分離腎門、切除腫瘤和縫合時更好的暴露，從而減少因為暴露不清楚而導致的切緣陽性和并發(fā)癥。

通過鏡頭孔逐層分離皮下組織、脂肪、筋膜直至進入腹膜后腔，鈍性分離腹膜后腔，將腹膜返折向腹側推移，以防止置入8 mm Trocar損傷腹膜[18,21]。使用充氣球囊或自制手套氣囊充氣600～1 000 ml擴大腹膜后空間，直視下置入其他機械臂Trocar及輔助Trocar。多數(shù)報道將達芬奇機器人從患者頭側或者前上方進入并放置于頭側或頭前，僅有Weizer和Guttilla等分別報道將機器人從患者腹側和背側進入[8,9]。置入機械臂后手術過程基本同腹腔鏡手術，清理腹膜外脂肪，打開Gerota筋膜，打開腎周脂肪囊，顯露腎臟及腫瘤，分離腎門，顯露腎動脈后阻斷，切除腫瘤并縫合腎臟創(chuàng)面。

手術過程中若損傷腹膜可以采用Hem-o-lok夾閉破口；若破口較大，可以于肋緣插入氣腹針或放置5 mm Trocar于腹腔內，放出腹腔內氣體[16,18]。Patel等[23]在腹膜破損后進一步擴大破口，在直視下經(jīng)腹側置入Trocar及第四個機械臂用以牽拉腹膜和腎臟，保證手術順利進行。

4RPRPN的圍手術期指標

到目前為止，共有16項研究報道了RPRPN圍手術期指標。經(jīng)后腹腔途徑的優(yōu)勢在于處理背側腎臟腫瘤，因此所有研究中納入了更多的腎臟背側腫瘤。共有5項研究比較了TPRPN和RPRPN圍手術期數(shù)據(jù)的差異。Hughes-Hallett等[11]發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)腹腔途徑相比RPRPN的手術時間和預計出血量均明顯更少，分析原因可能是經(jīng)后腹腔途徑能更快更直接的分離腎動脈進行阻斷，手術操作步驟少，因而手術時間更短，出血量更少，但熱缺血時間兩組差異無統(tǒng)計學意義。Tanaka等[12]對16例TPRPN和10例RPRPN進行分析發(fā)現(xiàn)兩組在手術時間、腎動脈阻斷時間、預計出血量、切緣陽性率和不良反應方面均差異無統(tǒng)計學意義，但其中手術時間[TPRPN(239±63)min；RPRPN(193.0±40.6)min)]和預計出血量[TPRPN(33.0±41.1)ml；RPRPN(13.5±7.47)ml]經(jīng)腹腔組均高于經(jīng)后腹腔組，差異無統(tǒng)計學意義可能與該研究所納入樣本量較小有關。Choo等[13]使用R.E.N.A.L.評分和Cindex評分配比患者比較TPRPN和RPRPN手術，發(fā)現(xiàn)經(jīng)后腹腔途徑機器人手術時間和熱缺血時間更短，術后腸道功能恢復時間更短；使用R.E.N.A.L.評分校正后僅有手術時間兩組仍有差異；使用Cindex評分校正后僅手術時間和術后進食時間有差異。手術預計出血量雖然無顯著性差異，但與其他報道類似，RPRPN組仍低于TPRPN組。Gin等[14]納入的患者中兩組各有73%的患者接受了機器人腎部分切除術，結論為經(jīng)后腹腔途徑腎部分切除術出血量更少，手術時間和術后住院時間更短，術后并發(fā)癥更少；但是經(jīng)過調整腫瘤的特征后(包括腫瘤最大徑、腫瘤與集合系統(tǒng)關系、背側或者腹側、與腎臟極線之間的關系)，經(jīng)后腹腔途徑預計出血量和再次住院概率均小于經(jīng)腹腔途徑組。他們分析經(jīng)后腹腔出血較少的原因是該手術入路更容易控制腎臟血管，分離組織相對較少。Kim等[15]僅針對背側腎臟腫瘤重點比較了經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔機器人腎部分切除術的圍手術期數(shù)據(jù)，對于背側腫瘤，經(jīng)后腹腔途徑患者術后住院日明顯減少，術后抗吐藥物使用明顯減少，而手術時間、手術預計出血量、術后并發(fā)癥和鎮(zhèn)痛藥物的使用則無顯著差異。部分阻斷技術(off-clamp技術)在RPRPN組的使用比例明顯高于TPRPN組(48%和13%)，而使用該技術可以明顯的增加術中出血量，該因素可能導致了兩組手術出血量沒有差異。黃雙等[18]通過觀察有豐富經(jīng)驗的單一術者手術發(fā)現(xiàn)，在相近腫瘤大小及手術難度病例中，RPRPN術中出血更少，認為可能是由于經(jīng)腹腔途徑手術中下腔靜脈受腹腔內氣體壓力導致靜脈回流受阻，腫瘤創(chuàng)面靜脈滲血所致。

RPRPN的圍手術期指標與術者的經(jīng)驗也顯著相關。Hu等[16]總結分析了三位術者的227例RPRPN手術圍手術期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)手術熱缺血時間和并發(fā)癥與術者的選擇顯著相關；而且術者的經(jīng)驗越豐富，熱缺血時間越短。調整R.E.N.A.L.評分、BMI和其他患者及腫瘤特征后這一顯著性仍然存在。

5RPRPN的術后并發(fā)癥

共有9項研究詳細報道了RPRPN術后并發(fā)癥，并進行Clanvien-Dindo分級，所有并發(fā)癥中以Clanvien分級1級最多見，共31例，其中以術后疼痛麻木最常見，其次分別為尿潴留、發(fā)熱、尿漏等等；Clanvien分級2級和3級并發(fā)癥分別報道為16和12例，分別以術后輸血和術后出血最為常見，其次為腎集合系統(tǒng)損傷，需要術后置入輸尿管導管處理；Clanvien分級4級并發(fā)癥僅有1例報道，為呼吸衰竭。經(jīng)腹腔途徑機器人腎部分切除術有報道并發(fā)癥發(fā)生率為0～17%[24]。除外患者選擇等干擾因素后，機器人腎部分切除術與腹腔鏡腎部分切除術的術后并發(fā)癥率分別為8.6%和10.2%，發(fā)生率與RPRPN相類似，但最常見的并發(fā)癥為尿漏，這與RPRPN報道不同，但尿漏在所有報道中亦屬常見。Pyo等[25]報道后腹腔鏡腎部分切除術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，略高于所有關于RPRPN的報道。

6RPRPN切緣陽性率

對于腎部分切除術，以往有研究表明手術切緣陽性似乎并不影響患者的術后生存時間[26]，但最近一納入6 038例的大樣本研究表明術后切緣陽性與術后生存時間下降呈顯著的相關性[27]，另一項1 240例樣本的研究表明術后切緣陽性能夠增加腫瘤的術后復發(fā)和轉移風險，并且在越高級別病理臨床分期的腫瘤中，相關性越強[28]。所有報道的RPRPN病理切緣陽性率在0～8%，與目前文獻所報道的開放腎部分切除術(1.3%～1.5%)與后腹腔鏡腎部分切除術(2.0%～7.1%)切緣陽性率均類似[25,29～32]。4項研究比較了經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹腔機器人腎部分切除術的切緣陽性率，均未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[11～14]，說明RPRPN能夠與TPRPN、腹腔鏡腎部分切除術、開放腎部分切除術達到同樣的腫瘤控制效果。

7RPRPN的經(jīng)濟學分析

達芬奇機器人手術成本較高，因此機器人手術的花費問題成為重點關注問題，而減少患者的住院時間可能是降低成本的一個可能途徑[33]。RPRPN經(jīng)后腹腔進行手術，多數(shù)報道僅需3個機械臂即可完成手術，相比TPRPN減少一個機械臂；RPRPN手術對于腹部肝臟、腸道、脾臟等臟器刺激較小，減少了術后胃腸道并發(fā)癥，并且經(jīng)后腹腔機器人術后住院日和抗吐藥物的使用明顯較經(jīng)腹腔途徑減少[14,15]；較經(jīng)腹腔機器人手術，RPRPN多數(shù)研究表明預計出血量更少，熱缺血時間更短，因此減少了輸血和腎功能不全的發(fā)生概率。這些統(tǒng)計結果均表明，RPRPN手術能夠在最大程度發(fā)揮達芬奇機器人優(yōu)勢的同時，較經(jīng)腹腔途徑大大減少了手術的經(jīng)濟學成本。

8手術助手的重要性

RPRPN經(jīng)后腹腔空間進行手術，操作空間小，機械臂容易互相干擾，因此手術助手的重要性就顯得尤為重要。Weizer等[8]指出，機器人固定后，需要助手通過輔助孔進行如下操作：使用吸引器牽引暴露腎門；然后輔助暴露腫瘤位置；切除腫瘤前，使用術中超聲確定腫瘤邊界；輔助放置和取出動脈夾；更換器械；切除腫瘤過程中，助手必須及時處理出血和提供充分的暴露；放置縫線、止血材料等等，盡管這些任務在經(jīng)腹腔途徑中同樣存在，但因為操作空間更小，所以助手與術者的配合默契程度會要求更高。Rogers等[34]曾提出增加第四個機械臂以最大程度的讓手術醫(yī)生獨立完成整個手術，包括推開腎臟、分離腎門、阻斷血管和使用術中超聲。而Hughes-Hallett等[11]回顧統(tǒng)計59例TPRPN和44例RPRPN手術，所有術中和術后并發(fā)癥均與助手操作無關，所有手術助手均為有腎臟手術經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生，并且在機器人手術前進行了相關的培訓。黃雙等[18]也認為RPRPN對助手要求較高，需要助手避開機器人操作臂對助手的影響，適應手術視野的方向，如果遇到突發(fā)情況例如腹膜損傷、腎動脈阻斷不全等需要冷靜熟練地配合術者解決。

9患者BMI對手術的影響

Hu等[16]對227例接受RPRPN手術的患者分析得出，患者BMI越高，手術時間越長。并且這一結論在經(jīng)腹腔腹腔鏡腎臟手術和機器人腎部分切除術中同樣成立[35,36]。但在后腹腔鏡腎臟手術中，肥胖與非肥胖患者的手術效果相似[37]。因此在肥胖患者中，經(jīng)后腹腔入路手術可能更成為一項優(yōu)勢，因為該手術入路可以繞開腹部脂肪層。例如一項納入了51例極度肥胖患者的研究表明后腹腔鏡腎切除術預計出血量和手術時間均小于經(jīng)腹腔途徑手術[38]。因此盡管隨著BMI的提高，RPRPN手術時間更長，但RPRPN在處理肥胖患者腎臟腫瘤時可能更具備優(yōu)勢[16]。相反在患者BMI較低，身材瘦小的時候，腰部Trocar可以布置的空間狹小，可導致術中機械臂頻繁碰撞，需要頻繁調整機械臂部位才能保證手術順利進行[18]。

10總結和展望

根據(jù)腫瘤的位置和患者個體差異個性化的選擇經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔入路的機器人手術是精準醫(yī)學的體現(xiàn)。RPRPN集中了機器人操作系統(tǒng)和后腹腔入路的優(yōu)勢，能夠更直接更快速的控制腎臟血管、切除腫瘤、重建腎臟，并且同時節(jié)約了手術成本、減少了腹腔臟器的干擾和各類可能并發(fā)癥，顯現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。隨著醫(yī)療技術和手術經(jīng)驗的不斷發(fā)展，RPRPN將逐漸成為治療腎臟腫瘤的一種主流術式。

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Robot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy:summary on technical experience and operation efficacy

Li Xintao1Zhang Xu1Lyu Xiangjun1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

AbstractRobot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy was developed in recent years.Compared with transperitoneal approach,retroperitoneal approach is more suitable for the patients with peritonitis or abdominal surgery history.It is also easier to manage the posterior or upper pole renal masses via retroperitoneal approach,for renal artery can be dissected and exposed more directly without increasing injury risk of intestines,liver,spleen and other abdominal organs,which can significantly shorten operative time.Due to combination of the advantages of retroperitoneal approach and robotic system,robot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy has been incresingly reported in recent five years.With accumulation of the surgical experience,robot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy will be the preferred surgical approach for posterior or upper pole renal masses.

Key wordsrobot; partial nephrectomy; renal mass; retroperitoneal surgery

通信作者：張旭，xzhang@tjh.tjmu.edu.cn

收稿日期：2016-01-25

基金項目：國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA02101)

[中圖分類號]R737.11

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)02-124-06

Corresponding author:Zhang Xu,xzhang@tjh.tjmu.edu.cn