陳明晶

（甘肅省甘南州人民醫(yī)院兒科，甘肅　甘南　747000）

淺談高原地區(qū)新生兒破傷風(fēng)的診斷及治療

陳明晶

（甘肅省甘南州人民醫(yī)院兒科，甘肅甘南747000）

甘南州人民醫(yī)院的住院患者都是以小兒和新生兒為主的特殊人群，由于甘南州隸屬少數(shù)民族高原地區(qū)，農(nóng)牧民群眾家中舊法接生比例很大，因此新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率較為常見(jiàn)，易合并多種并發(fā)癥，病情變化快，病死率較高，通過(guò)筆者近些年總結(jié)的臨床治療，取得了良好的療效，現(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹，希望基層醫(yī)院對(duì)本病的預(yù)防及治療引起足夠的重視。

新生兒破傷風(fēng)；診斷；治療

1　概述

新生兒破傷風(fēng)是由于不潔分娩造成破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部，并產(chǎn)生痙攣毒素而引起以牙關(guān)緊閉和全身肌肉強(qiáng)直性痙攣為特征的急性感染性疾病。一般在出生后4-7d發(fā)病，發(fā)病越早，病情越重，死亡率也越高。

2　發(fā)病機(jī)理

破傷風(fēng)梭狀桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起全身肌肉強(qiáng)烈持續(xù)收縮并興奮交感神經(jīng)，引起心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，多汗等。

3　診斷思路

1）出生史：舊法接生或斷臍消毒不嚴(yán)病史，臍部常感染史。

2）病史要點(diǎn)：多在出生后4-7d發(fā)病，家長(zhǎng)訴小兒哭鬧，口張不大，吃奶困難。隨后發(fā)展為牙關(guān)緊閉，面肌緊張，口角上牽，呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙拳緊握，上肢過(guò)度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。痙攣發(fā)作時(shí)患兒神志清楚，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作。

3）查體要點(diǎn)：早期無(wú)明顯抽搐時(shí)，可用“壓舌板實(shí)驗(yàn)”，即用壓舌板檢查患兒的咽部，若用力下壓，壓舌板被患兒咬的很緊，無(wú)法看到咽部，則為“壓舌板實(shí)驗(yàn)”陽(yáng)性或稱“鎖口”，可確診。患兒神志大多清醒，口腔內(nèi)唾液較多。

4　輔助檢查

4.1常規(guī)檢查

1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞稍增高。2）患兒臍分泌物可培養(yǎng)出致病菌。

3）血生化中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），肌酸激酶（CK）可升高。

4.2其他檢查

腦脊液檢查外觀清、細(xì)胞數(shù)正常、有輕度蛋白增加。

5　診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備上述第1～2或第1～3項(xiàng)者可確診為新生兒破傷風(fēng)。

6　鑒別診斷

1）新生兒缺氧缺血性腦病?；純撼Ｓ袊趪?yán)重窒息史，多在生后12h左右發(fā)生驚厥，開(kāi)始為微小的抽搐，以后可出現(xiàn)強(qiáng)直性或陣攣性驚厥，發(fā)作時(shí)無(wú)牙關(guān)緊閉。

2）新生兒低鈣血癥?？杀憩F(xiàn)為驚跳、震顫、驚厥。抽搐發(fā)作時(shí)常伴呼吸改變、心率增快和發(fā)紺，但無(wú)牙關(guān)緊閉。血清總鈣＜1.75mmol/L或血清游離鈣＜1mmoL/L可確診［1］。早期低血鈣多在出生后72h內(nèi)出現(xiàn)，見(jiàn)于早產(chǎn)兒，糖尿病及妊娠高血壓疾病母親所生的新生兒。晚期低血鈣為出生72h后發(fā)生的低血鈣，多為牛乳喂養(yǎng)的足月兒，也見(jiàn)于長(zhǎng)期腸吸收不良的患兒。

3）新生兒顱內(nèi)出血。驚厥出現(xiàn)較早，一般在出生后2～3d出現(xiàn)，缺氧或難產(chǎn)的足月兒多見(jiàn)，?？芍轮刖W(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下腔出血；早產(chǎn)兒缺氧后可表現(xiàn)為腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血，通常在出生后12～24h即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)牙關(guān)緊閉。頭顱CT可確診。

4）新生兒化膿性腦膜炎。可有發(fā)熱、全身性痙攣和抽搐，但常有皮膚、黏膜破損感染史或敗血癥史，很少出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，腦脊液檢查呈化膿性改變有助于診斷。

7　治療措施

7.1治療原則

控制痙攣、預(yù)防感染、保證營(yíng)養(yǎng)。

1）一般治療。置患兒于安靜、避光的環(huán)境中，盡可能避免不必要的刺激，各種必要的護(hù)理與治療應(yīng)集中在同一時(shí)間進(jìn)行，盡量采用靜脈用藥；保持氣道通暢，有缺氧發(fā)紺者，應(yīng)及時(shí)吸氧。待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養(yǎng)。臍部用3%過(guò)氧化氫清洗，涂抹碘伏.

2）中和毒素。只能中和尚未與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素，因此越早用越好.有不潔分娩史者應(yīng)立即肌內(nèi)注射精制破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1萬(wàn)～2萬(wàn)U稀釋后緩慢靜脈注射，1次即可，同時(shí)在臍周用TAT1500～3000U注射。用前應(yīng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn).

7.2藥物治療

1）止痙：止痙是治療成功的關(guān)鍵。首選地西泮（安定），劑量從每次0.3mg/kg開(kāi)始，緩慢靜脈注射，每3～6h一次，若止痙效果不佳，可逐漸增加劑量至每日5～10mg/kg，分多次給藥。由于地西泮半衰期短，對(duì)個(gè)別重癥破傷風(fēng)痙攣不易控制，可試用地西泮每日10～15mg/kg，持續(xù)靜脈滴注，靜脈滴注速度0.05mg/（kg·min）。

2）苯巴比妥鈉：首次負(fù)荷量15～20mg/kg，緩慢靜脈注射；維持量每日3～5mg/kg，，每4～8h一次，靜脈注射。

3）10%水合氯醛：每次0.5mL/kg，灌腸或胃管注人。體溫過(guò)高，抽搐發(fā)作頻繁者，可用氯丙嗪每次1～2mg/kg，每4～6h靜脈推注一次。

4）控制感染?？捎们嗝顾孛咳?0～20萬(wàn)U/kg，靜脈滴注。甲硝唑首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg；每12h一次，靜脈滴注，7～10間接阻止破傷風(fēng)桿菌的生長(zhǎng)，還可防止并發(fā)癥.

5）并發(fā)癥及其處理：破傷風(fēng)常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸衰竭，心臟搏停，新生兒肺炎，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，可根據(jù)常規(guī)搶救及治療措施處理。有缺氧性腦水腫時(shí)，應(yīng)用甘露醇或地塞米松等脫水劑。

8　預(yù)后評(píng)價(jià)

本病預(yù)后與以下因素有關(guān)。

1）潛伏期潛伏期越短，病死率越高，預(yù)后越差。

2）痙攣發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間。痙攣發(fā)作頻率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)則預(yù)后差，故止痙劑是否合理地應(yīng)用是治療本病的關(guān)鍵所在。

3）有否并發(fā)癥。因喉肌、呼吸肌痙攣引起呼吸肌麻痹引起窒息而致命［2］。

4）破傷風(fēng)抗毒素的使用。因破傷風(fēng)抗毒素只能中和游離的外毒素，故使用時(shí)間越早，效果越好，預(yù)后也越好。

9　結(jié)論

1）大力推廣新法無(wú)菌接生，廣泛宣傳使用無(wú)菌臍帶夾或臍帶圈。如遇急產(chǎn)，可用2.5%碘酊涂抹剪刀待干后斷臍，結(jié)扎臍帶的線繩應(yīng)用2.5%碘酊消毒。

2）接生不嚴(yán)格者爭(zhēng)取在24h內(nèi)剪去殘留臍帶的遠(yuǎn)端再重新結(jié)扎，近端用3%過(guò)氧化氫或1：4000高錳酸鉀液清洗后涂碘酊，同時(shí)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1500～3000U或人血免疫球蛋白75～250U。對(duì)斷臍消毒不嚴(yán)者可重新處理，同時(shí)肌內(nèi)注射TAT 3000U，口服或靜脈滴注甲硝唑。

3）對(duì)不能保證無(wú)菌接生的孕婦，于妊娠晚期可注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.5mL，共2次，每次間隔1～2個(gè)月。

［1］王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.第8版，北京：人民衛(wèi)生出社，2013，131

［2］章紅萍.氣管切開(kāi)患者氣道管理的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，11（6）734-736.

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