賈玉榮

（武漢大學(xué)財務(wù)部，湖北武漢430072）

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淺談抗抑郁藥物的成本效果分析的研究進展

賈玉榮

（武漢大學(xué)財務(wù)部，湖北武漢430072）

抑郁癥發(fā)病率高，造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，是一類嚴(yán)重危害人民身心健康的疾病。成本效果分析是一種成熟的藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法。本文通過分析以往發(fā)表的文章，比較不同抗抑郁藥物的成本效果分析結(jié)果，詣在尋找安全、有效和經(jīng)濟的治療方案。

抗抑郁藥；藥物經(jīng)濟學(xué)；成本效果分析；研究進展

抑郁癥發(fā)病率高，造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，是一類嚴(yán)重危害人民身心健康的疾病。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的報告顯示，抑郁癥在全球的發(fā)病率約為11%，超過3.5億人患有抑郁癥，是世界范圍內(nèi)致殘的首要因素，預(yù)計到2020年抑郁癥可能成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。［1］

成本效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是將備選方案的成本以貨幣形態(tài)計量，收益則以臨床效果指標(biāo)來表示，進而對各備選方案的成本和效果進行分析和比較的一種評價方法。其特點在于，同時了評價成本與效果，不僅僅是簡單的降低成本，而是在取得最佳治療效果的同時治療費用達到合理的水平。目前常用的描述投入與產(chǎn)出的方法有決策樹法（decision tree，DT）和Markov模型。決策樹模型源于20世紀(jì)20年代出現(xiàn)的博弈論，20世紀(jì)60年代晚期開始應(yīng)用于解決臨床問題。［2］

因為抑郁癥的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高經(jīng)濟花費，其造成的家庭和社會負(fù)擔(dān)正在逐年上升。［1］［3］［4］張傳芝等［3］在山東省對首次患抑郁并住院治療且癥狀明顯緩解的患者進行一年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高達32.62%。翟金國等［4］對96例抑郁患者進行1年調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，其人均經(jīng)濟花費為13293.26元（人民幣），對處于發(fā)展中國家的家庭而言是一個沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，在臨床一線抗抑郁藥物中尋找安全、有效和經(jīng)濟的治療方案是非常重要的。

一、研究進展

從比利時精神科中心獲得的2011年的治療抑郁癥的典型路徑中顯示，臨床最常用的抗抑郁藥物有：西酞普倫、氟西汀、帕羅西丁、舍曲林、度洛西丁、文拉法辛、米爾塔扎平和依他普倫。對于每一種治療方案，評估患者12個月的平均質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）和疾病花費。［5］

運用決策樹法來描述患者一年內(nèi)可能發(fā)生的結(jié)果和醫(yī)療決定。假設(shè)接受第一階段的治療后，患者的病情可能得到緩解，也可能更改治療方案。病情得到緩解后，患者可能會復(fù)發(fā)，也可能維持原來的治療直到12個月結(jié)束。復(fù)發(fā)或者病情沒有緩解的患者，可能因為治療缺乏有效性，也可能因為缺乏對治療的耐受性，則進入治療的第二階段。如果治療仍缺乏有效性，有四種應(yīng)對方案：（1）在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，增加藥物的劑量；（2）選擇同種類別的其他抗抑郁藥物或其他類別的抗抑郁藥物；（3）在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上提高藥物的有效性，包括與丁基丙酸苯聯(lián)合用藥、進行精神心理治療、或聯(lián)合運用喹硫平；（4）改用精神心理治療。根據(jù)專家的觀點，不論患者接受何種治療后病情沒有緩解或緩解后再復(fù)發(fā)，都假設(shè)他們自殺的風(fēng)險是相同的。患者有自殺企圖后，其將被送至特殊照護。治療第二階段后精神?？普兆o的費用或自殺企圖后的費用，是基于Demyttenaere［6］改良的Hemels6個月決策樹模型來計算預(yù)期直接照護的費用。［5］

從國家健康保險的角度來看，治療費用最多的是精神專科照護，占度洛西汀方案的70%和氟西汀方案的79%。此外，依他普倫方案中每位患者的精神?？普兆o總費用平均是824歐元，氟西汀為970歐元。各治療方案后用于自殺企圖后的花費和治療效果相對一致，分別是依他普倫方案103歐元、氟西汀方案114歐元和西酞普蘭方案114歐元。不同方案的一般疾病治療的費用也非常相近，分別是80歐元和81歐元。

相較于其他備選方案，依他普倫在經(jīng)濟花費和治療效果上都更有優(yōu)勢，但比文拉法辛方案多花14歐元（1，113vs.1，129）。由此計算得出依他普倫和文拉法辛每個調(diào)整生命的增量成本效果比（ICER）為6352歐元。將最佳方案定為最高的增量成本效果比低于對額外調(diào)整生命年的最高支付意愿。在分析中發(fā)現(xiàn)最高的支付意愿大于6500歐元，因此最佳方案為依他普倫方案。［5］

研究顯示，抑郁相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)導(dǎo)致的勞動力或生產(chǎn)效率降低占總治療花費的90%。依他普倫方案在此項的花費最低，為11831歐元，而文拉法辛方案為12118歐元，氟西汀方案為13330歐元。因此，從社會角度來看，依他普倫也是最佳方案。［5］

二、討論

由于抑郁癥反復(fù)發(fā)作，其造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)很重。從國家醫(yī)保的角度來看，提高治療的有效性可以極大地減少就醫(yī)和住院的經(jīng)濟花費；從社會角度來看，因抑郁癥導(dǎo)致無法工作或工作能力下降也間接造成了很大的經(jīng)濟花費。

2005年Demyttenaere等［6］人對依他普倫、西酞普蘭和文拉法辛進行成本效果分析，并將患者在治療的8周內(nèi)病情得到緩解且超過6個月沒有復(fù)發(fā)作為評價治療有效的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)從國家醫(yī)保和社會角度來看，與西酞普蘭和文拉法辛相比，依他普倫有更高的治療有效率和更低的經(jīng)濟花費。瑞典［7］一項基于1975年至2008年85篇文獻的meta分析得出的結(jié)論是，在采用聯(lián)合用藥、建立健康經(jīng)濟模型和使用新型抗抑郁藥后（西酞普蘭、度洛西汀、依他普倫、氟西汀、氟甲沙明、米爾塔扎平、帕羅西丁、瑞波西汀、舍曲林、文拉法辛），除了米爾塔扎平，依他普倫的成本效果最好。兩個研究的差別在于，在瑞典，米爾塔扎平的成本效果比依他普倫更好；而在比利時，文拉法辛的成本效果比依他普倫更好。造成這種差異的直接原因是兩國的兩藥品的單位價格不同。

我國目前的研究中，李秀萍等［8］在2008年對文拉法辛、帕羅西汀和氟哌噻噸美利曲辛進行成本效果后分析后發(fā)現(xiàn)，3種藥物治療抑郁癥的療效沒有顯著性差異，說明了藥物療效相似，但成本效果分析結(jié)果表明氟哌噻噸美利曲辛的成本最低，因此成本效果比也最低。周宇等［9］在2013年對抑郁患者給予西酞普蘭和文拉法辛治療8周后，應(yīng)用成本效果分析發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭的治療方案優(yōu)于文拉法辛。但目前的研究多為3至4種藥物間的比較，［10-12］不能覆蓋目前臨床所有的一線用藥；同時，也缺乏對患者后續(xù)生活質(zhì)量的隨訪研究。所以進一步對抗抑郁藥物進行成本效果分析是很有必要的。

［1］World Health Organization.Fact sheet N°369［EB/OL］.http：//www. who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/，2012/2015-02-06.

［2］陳潔.藥物經(jīng)濟學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006.

［3］張傳芝，王貴山，王建軍，等.首次發(fā)作抑郁癥復(fù)發(fā)率及其相關(guān)危險因素的探討［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2009，9（1）：53-5.

［4］翟金國，趙靖平，陳敏，等.山東省某地區(qū)抑郁癥患者的經(jīng)濟花費調(diào)查［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2008，34（3）：165-8.

［5］Annemans L，Brignone M，Druais S.Cost-effectiveness analysis of pharmaceutical treatment options in the first-line management of major depressive disorder in Belgium［J］.PharmacoEconomics，2014，32（5）：479-93.

［6］Demyttenaere K，Hemels ME，Hudry J，等.A cost-effectiveness model of escitalopram，citalopram，and venlafaxine as first-line treatment for major depressive disorder in Belgium［J］.Clinical Therapeutics，2005，27（1）：111-24.

［7］Wessling A，Ramsberg J.The review of antidepressants：the Dental and Pharmaceutical Bene？ts Agency.Solna：TLV.2008.

［8］李秀萍，葉紅，盧旖.抗抑郁藥治療抑郁癥的經(jīng)濟學(xué)分析［J］.海峽藥學(xué)，2008，20（9）：121-2.

［9］周宇，林蘭榮，吳坤豐.艾司西酞普蘭與文拉法辛治療抑郁障礙的成本—效果分析［J］.中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2013，（4）：16-8.

［10］陳策，陳光東，土文珍，等.四種新型抗抑郁藥治療抑郁癥的成本—效果評價［J］.醫(yī)院管理論壇，2014，（10）：39-41.

［11］溫預(yù)關(guān)，陳偉家，王玲芝，等.三種抗抑郁藥治療抑郁癥的成本—效果分析［J］.中國藥業(yè)，2003，12（2）：68-9.

［12］廖日房，溫預(yù)關(guān).3種抗抑郁藥治療抑郁癥的藥物經(jīng)濟學(xué)分析［J］.海峽藥學(xué)，2002，14（6）：80-2.