許中緣，崔雪煒

(中南大學(xué) 法學(xué)院，長(zhǎng)沙 410012)

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論我國(guó)醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的構(gòu)建及完善

許中緣，崔雪煒

(中南大學(xué) 法學(xué)院，長(zhǎng)沙 410012)

現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的弊端決定了構(gòu)建第三方調(diào)解機(jī)制的必要性，調(diào)解機(jī)制適應(yīng)醫(yī)患糾紛的特殊性，因而必須建立專業(yè)化、行業(yè)化的第三方人民調(diào)解機(jī)制。從我國(guó)各地區(qū)的實(shí)踐看，應(yīng)盡快制定《醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》，明確醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的法律性質(zhì)；明確相關(guān)概念的區(qū)分，實(shí)現(xiàn)與《侵權(quán)責(zé)任法》的對(duì)接；由政府提供財(cái)政保障，保障調(diào)解的中立性；將醫(yī)療糾紛調(diào)解以主動(dòng)介入和被動(dòng)介入方式作為訴訟前置程序；建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)相結(jié)合的雙層次保險(xiǎn)制度；實(shí)現(xiàn)調(diào)解機(jī)制與其他部門的有效銜接，為醫(yī)療糾紛的解決提供保障。

醫(yī)療糾紛；調(diào)解機(jī)制；仲裁調(diào)解；法院調(diào)解；醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一、構(gòu)建第三方調(diào)解機(jī)制的必要性

(一)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的弊端

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱條例)的規(guī)定，解決醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有途徑有：自行協(xié)商和解、衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)行政調(diào)解和民事訴訟。然而，基于醫(yī)療糾紛的特殊性，上述途徑都無(wú)法徹底解決醫(yī)療糾紛。

1.和解的弊端。醫(yī)患雙方通過(guò)協(xié)商解決醫(yī)療糾紛途徑具有明顯的局限性：第一，和解缺乏規(guī)范的程序保障，難以實(shí)現(xiàn)糾紛解決的公平性。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)方面處于優(yōu)勢(shì)地位，在和解中往往占據(jù)主導(dǎo)地位而有侵犯患方權(quán)利之嫌；另一方面，患方利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿通過(guò)訴訟解決糾紛以免影響醫(yī)院聲譽(yù)的心理，以“醫(yī)鬧”等行為威脅醫(yī)療機(jī)構(gòu)給付高額的賠償金。第二，和解往往成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避行政責(zé)任的一種方式，不利于衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)制。

2.訴訟途徑的弊端。訴訟因其權(quán)威性、強(qiáng)制性和程序理性而被貼上“公平正義”的標(biāo)簽[1]。在司法實(shí)踐中，訴訟途徑除周期長(zhǎng)、成本高造成醫(yī)患雙方的“訴累”外，仍呈現(xiàn)出諸多弊端：第一，法官醫(yī)學(xué)專業(yè)性的欠缺易造成訴訟遲延。醫(yī)療糾紛中涉及大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論，尤其對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定常常需交由醫(yī)學(xué)專家鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定耗時(shí)長(zhǎng)而造成訴訟遲延。加之目前鑒定機(jī)構(gòu)社會(huì)化出現(xiàn)花錢買鑒定的現(xiàn)象，鑒定結(jié)果逐漸失去公信力。第二，“二元化”法律適用機(jī)制不僅造成法律適用模糊，裁決結(jié)果也備受質(zhì)疑。構(gòu)成醫(yī)療事故的，適用《條例》；不構(gòu)成醫(yī)療事故的，適用《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱解釋)。而《條例》確定的賠償額較之《解釋》明顯偏低，出現(xiàn)輕微的醫(yī)療過(guò)失比嚴(yán)重醫(yī)療過(guò)失行為所需的賠償額更高的不公平現(xiàn)象。第三，醫(yī)患雙方在訴訟中“對(duì)薄公堂”處于直接對(duì)抗性地位，加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。第四，訴訟模式的公開審理或者公開宣判，不利于患者隱私的保護(hù)。

3.行政調(diào)解模式的弊端?！稐l例》賦予衛(wèi)生行政部門調(diào)解職能，但在實(shí)踐中卻備受質(zhì)疑。一方面，衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，其主導(dǎo)調(diào)解存在對(duì)部門利益的保護(hù)而難以保持絕對(duì)的中立，調(diào)解結(jié)果缺乏公信力；另一方面，衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有行政處罰權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避行政處罰，寧愿選擇和解的方式給予患方高額賠償而不愿申請(qǐng)行政調(diào)解。而行政調(diào)解的自愿性決定只要一方不同意調(diào)解，調(diào)解就無(wú)法進(jìn)行，醫(yī)療雙方對(duì)行政調(diào)解的抗拒使得行政調(diào)解無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的功能。

(二)第三方調(diào)解機(jī)制的制度優(yōu)勢(shì)

1.調(diào)解的保密性利于醫(yī)患雙方信息的保護(hù)。調(diào)解具有保密性，對(duì)于涉及隱私的糾紛可以采取不公開的方式調(diào)解，同時(shí)保證了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等信息對(duì)外界的封閉性，消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)因媒體報(bào)道而產(chǎn)生不良影響的可能性?；卺t(yī)患雙方關(guān)系的特殊性，特定事實(shí)在醫(yī)患雙方之間的交流同樣激化醫(yī)患矛盾，調(diào)解不同于訴訟,必須將所有與案件相關(guān)的事實(shí)公開對(duì)質(zhì)。調(diào)解可以采取調(diào)解員與當(dāng)事人單獨(dú)交流、溝通的形式保證特定事實(shí)在醫(yī)患雙方之間的保密性。

2.調(diào)解的開放性利于醫(yī)患雙方矛盾的根本解決。訴訟中所有與訴訟無(wú)關(guān)的事實(shí)都不予考慮。調(diào)解中，調(diào)解員會(huì)綜合糾紛當(dāng)事人提供的所有事實(shí)作出考量，有利于發(fā)掘糾紛的深層次矛盾，從根本上解決糾紛。當(dāng)事人最清楚自己的利益與事實(shí)的真相，調(diào)解中必然存在著雙方不同程度的妥協(xié)，調(diào)解的開放性避免了嚴(yán)格適用法律帶來(lái)的尷尬。

3.調(diào)解的協(xié)商性利于緩和醫(yī)患雙方矛盾。調(diào)解作為一種糾紛轉(zhuǎn)移機(jī)制，可以將醫(yī)療糾紛的處理轉(zhuǎn)移至醫(yī)院外以避免暴力性“醫(yī)鬧”事件發(fā)生，同時(shí)維護(hù)醫(yī)療秩序。調(diào)解的協(xié)商性避免了糾紛當(dāng)事人的直接抗衡地位，在當(dāng)事人協(xié)商失敗后，調(diào)解員僅以第三方的名義斡旋、溝通、引導(dǎo)、促和糾紛當(dāng)事人以解決糾紛，更加尊重當(dāng)事人的主體地位并尊重其意愿。

二、醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式的選擇

(一)仲裁調(diào)解與法院調(diào)解模式的分析

1.醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解制度分析。隨著爭(zhēng)議的解決方式由單一向多元化發(fā)展出現(xiàn)了仲裁和調(diào)解相融合的方式——仲裁中的調(diào)解。在醫(yī)患雙方自愿的前提下，由仲裁庭主持先行調(diào)解，調(diào)解不成另行進(jìn)入仲裁程序，調(diào)解員同時(shí)擔(dān)任仲裁員解決糾紛。仲裁調(diào)解主要存在以下矛盾：

首先，醫(yī)患雙方的對(duì)抗情緒導(dǎo)致“面對(duì)面”協(xié)商往往收效甚微[2]，調(diào)解員通常采取“私訪”的方式*仲裁庭與雙方當(dāng)事人分別協(xié)商(“背對(duì)背”協(xié)商)，也就是通常所指的“私訪”。，在此過(guò)程中獲得的信息是未經(jīng)質(zhì)證和辯論的，一旦調(diào)解失敗則由調(diào)解員擔(dān)任仲裁員，難以避免其受到上述信息的干擾。其次，仲裁有一裁終局的效力，與訴訟程序具有相似性，必然會(huì)使醫(yī)患雙方處于直接對(duì)抗地位而損害其和諧關(guān)系。最后，仲裁機(jī)構(gòu)的一裁終局性以及涉及仲裁員的報(bào)酬等問題使得仲裁費(fèi)用通常要遠(yuǎn)高于訴訟費(fèi)用[3]，造成患方經(jīng)濟(jì)壓力。

2.醫(yī)療糾紛法院調(diào)解制度分析。面對(duì)醫(yī)療糾紛“井噴式”的增長(zhǎng)，部分地區(qū)將法院調(diào)解作為醫(yī)療糾紛訴訟的前置程序。然而，在實(shí)踐中醫(yī)療糾紛只有矛盾激化到一定程度后才會(huì)向法院提起訴訟，而此時(shí)才啟動(dòng)調(diào)解程序往往難以促成彼此的諒解和妥協(xié)，法院調(diào)解不可避免的滯后和被動(dòng)難以達(dá)到設(shè)置該程序的初衷。我國(guó)法院采取的是“調(diào)審合一”的方式，然而“如果調(diào)解不成功，法官自己調(diào)解后又判決，有失公平，法官在判決時(shí)會(huì)有先入為主的傾向性”[4]，而且在調(diào)解階段當(dāng)事人因害怕訴訟中受到不利影響而不敢充分披露信息，導(dǎo)致調(diào)解中信息不全而很難找到問題的根源。法院對(duì)訴前調(diào)解員的業(yè)績(jī)考核往往以訴前調(diào)解成功率為指標(biāo)，會(huì)造成調(diào)解過(guò)程中侵害當(dāng)事人意思自治的“強(qiáng)制調(diào)解”的結(jié)果。

(二)第三方調(diào)解機(jī)制的地方模式及評(píng)析

根據(jù)中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審定的《關(guān)于完善矛盾糾紛多元化解決機(jī)制的意見》，我國(guó)各地已經(jīng)開展了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的立法實(shí)踐，對(duì)建立全國(guó)性醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制有重要的參考意義。

1.北京模式——保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解機(jī)制。2000年8月，北京設(shè)立了專門從事醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，2004年6月由北京市政府通過(guò)的《北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》規(guī)定，北京市所有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并按照規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作*2005年2月北京市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是由太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承保。太平保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承保西城、昌平區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其指定的調(diào)解機(jī)構(gòu)是北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心。中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)報(bào)銷公司負(fù)責(zé)其他十六區(qū)縣的醫(yī)療糾紛處理，其指定的調(diào)解機(jī)構(gòu)是北京衛(wèi)生法研究會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心。參見張洪澤《醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解》，浙江:浙江大學(xué)出版社，2014年。。由太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司組成共保體，共同負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)解，并為其提供財(cái)政支持。調(diào)解人員由醫(yī)院高管人員、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和法官、律師等組成，經(jīng)過(guò)專門的考核篩選予以聘用；調(diào)解服務(wù)免費(fèi)，調(diào)解機(jī)構(gòu)由承包醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司指定。

2.南京模式——營(yíng)利性醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制。2003年，南京市成立了全國(guó)首家營(yíng)利性的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織。其醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制具有營(yíng)利性，同時(shí)將第三方調(diào)解作為訴前程序，無(wú)論是醫(yī)患雙方還是其中一方向法院起訴，都必須經(jīng)過(guò)調(diào)解。目前，南京市醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)處于“守株待兔”的工作模式，不得不說(shuō)，南京模式的醫(yī)療糾紛調(diào)解不僅沒有為醫(yī)療糾紛的解決提供更多元化的方式，反而使得醫(yī)患雙方對(duì)調(diào)解模式失去了信心。

3.天津模式——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解機(jī)制。依據(jù)《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》之規(guī)定，天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)委)于2009年2月1日成立。醫(yī)調(diào)委屬于司法局指導(dǎo)下的民間群眾性自治組織，獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改變了衛(wèi)生行政部門、調(diào)解機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一家親”的局面。由具有臨床醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)背景的專家組成專職調(diào)解員，由醫(yī)學(xué)、鑒定學(xué)、法律和保險(xiǎn)領(lǐng)域的專家組成專家咨詢委員會(huì)，保障醫(yī)療糾紛調(diào)解的專業(yè)性。調(diào)解服務(wù)免費(fèi)，由政府提供醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持。由司法局、保監(jiān)局聯(lián)合制定的《關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保公司參與醫(yī)療糾紛調(diào)解的實(shí)施意見》實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療糾紛調(diào)解與保險(xiǎn)制度的有效銜接，規(guī)定保險(xiǎn)公司的理賠員可以參與到調(diào)解的全過(guò)程。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，調(diào)解機(jī)構(gòu)確定損害責(zé)任分擔(dān)比例后，按照法律規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償金額，由保險(xiǎn)公司支付。

4.寧波模式——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)共同調(diào)解機(jī)制。2008年3月寧波市成立了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，根據(jù)《寧波市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的若干規(guī)定》，所有的公立醫(yī)院必須參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，承保的保險(xiǎn)公司組成共保體，共同負(fù)責(zé)全市的醫(yī)療糾紛處理及理賠事宜。寧波模式建立了調(diào)解機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司共同處理醫(yī)療糾紛調(diào)解的方式，由國(guó)內(nèi)4家保險(xiǎn)公司組成醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)理賠處理中心，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)代理人的身份參與處理，堅(jiān)持理賠協(xié)商為先、人民調(diào)解為后的原則。醫(yī)療調(diào)解機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的專業(yè)性，調(diào)解人員由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)和法官等各行業(yè)的專業(yè)人員組成。醫(yī)療糾紛理賠處理機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)，每年抽取保費(fèi)的20%為理賠中心提供財(cái)政支持。并且調(diào)解免費(fèi)，調(diào)解機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府財(cái)政部門保障*《寧波條例》第6條規(guī)定：“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)療糾紛不收費(fèi)用，調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)由本級(jí)人民政府保障?！保⑿纬闪苏{(diào)解機(jī)構(gòu)與公安、司法等職能部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制*《寧波條例》第4條規(guī)定:“司法行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。公安部門負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治安保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)監(jiān)督管理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作?！薄?/p>

5.南平模式——調(diào)處中心“一站式”處理機(jī)制。南平市建立了醫(yī)患糾紛調(diào)處中心，并成立了重大醫(yī)患糾紛應(yīng)急和調(diào)解工作領(lǐng)導(dǎo)小組。建立“三級(jí)聯(lián)調(diào)、四方聯(lián)動(dòng)、五位一體”的工作機(jī)制，建立了強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，將賠付風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司。調(diào)解服務(wù)免費(fèi)，采取政府購(gòu)買的模式，為醫(yī)患雙方提供免費(fèi)咨詢、免費(fèi)受理、免費(fèi)調(diào)解。調(diào)處中心還設(shè)立了醫(yī)患糾紛理賠專項(xiàng)基金和應(yīng)急資金，確保糾紛案結(jié)事了，同時(shí)調(diào)處中心還設(shè)立了專門的醫(yī)患糾紛審判庭，聘請(qǐng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的法官負(fù)責(zé)審判，醫(yī)患糾紛調(diào)處中心實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患糾紛從調(diào)解、審判到理賠執(zhí)行的“一站式”處理。

(三)現(xiàn)有第三方調(diào)解機(jī)制存在的問題

1.法律定位的缺失。第一，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的存在缺乏法律依據(jù)。目前處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46條的規(guī)定*“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽?zhēng)議，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！?，只有衛(wèi)生行政管理部門有行政調(diào)解的權(quán)力；雖然司法部、司法部和中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合制定并公布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，但畢竟其性質(zhì)僅僅是規(guī)范性文件，不僅效力層級(jí)低，對(duì)于人民調(diào)解組織的規(guī)定也過(guò)于籠統(tǒng)分散。人民調(diào)解組織的存在依舊缺乏法律層面的支持，導(dǎo)致其調(diào)解的正當(dāng)性受到各界質(zhì)疑。第二，醫(yī)療糾紛調(diào)解的適用范圍過(guò)于狹窄。根據(jù)《條例》規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療事故的才適用調(diào)解的規(guī)定。而醫(yī)療事務(wù)中，除了醫(yī)療事故還有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)但不足以構(gòu)成醫(yī)療事故的情形或者僅僅由于患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，調(diào)解范圍局限于醫(yī)療事故，不利于患者權(quán)益的保護(hù)。

2.調(diào)解機(jī)構(gòu)介入滯后、被動(dòng)。我國(guó)《民事訴訟法》第85條、《人民調(diào)解法》第3條和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第48條都明確將“自愿”作為調(diào)解的首要原則，調(diào)解機(jī)構(gòu)不能依職權(quán)主動(dòng)提起。在實(shí)務(wù)操作中，醫(yī)患雙方在難以達(dá)成和解協(xié)議的情況下便直接提起民事訴訟，常常忽略調(diào)解的方式，不僅形成醫(yī)患雙方的“訴累”，同時(shí)造成司法資源的浪費(fèi)。

3.調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性和財(cái)政來(lái)源難以保障。地區(qū)實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)因法律定位的缺失難以認(rèn)定其中立性；如北京模式下調(diào)解委員會(huì)的辦公經(jīng)費(fèi)由保險(xiǎn)公司按月支付，而保險(xiǎn)公司又承擔(dān)賠償責(zé)任，“惜賠”心理往往對(duì)調(diào)解結(jié)果的中立性產(chǎn)生影響，即便山西省模式下建立了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司作為中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷辦公經(jīng)費(fèi)，但經(jīng)費(fèi)的最終來(lái)源仍然是承擔(dān)賠償責(zé)任的保險(xiǎn)公司。

4.缺乏調(diào)解機(jī)制與保險(xiǎn)體系的有效銜接。近年來(lái)醫(yī)療糾紛往往伴隨高額的賠償金，中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)，而一旦由醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致患者傷亡，會(huì)造成中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)困難甚至倒閉，對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力。因而，欲達(dá)到有效解決醫(yī)療糾紛之目的，建立調(diào)解機(jī)制與保險(xiǎn)體系的有效銜接以轉(zhuǎn)嫁賠償責(zé)任已成為必然趨勢(shì)。然而實(shí)踐中，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于緩解醫(yī)療糾紛的作用極為有限[5]：第一，保險(xiǎn)公司的營(yíng)利性。醫(yī)療行業(yè)本身高風(fēng)險(xiǎn)性加上較高的糾紛賠付率，高額的保險(xiǎn)費(fèi)是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司盈利的唯一途徑。經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往選擇自行賠付，而中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻無(wú)力承擔(dān)高額的保險(xiǎn)費(fèi)。第二，保險(xiǎn)公司未能有效介入到糾紛的解決，不具備處理醫(yī)療糾紛的能力。在我國(guó)地區(qū)實(shí)踐中，北京模式和寧波模式為保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療糾紛的解決開辟了新的思路，但調(diào)解機(jī)構(gòu)由保險(xiǎn)公司指定的方式以及由保險(xiǎn)公司承擔(dān)調(diào)解機(jī)構(gòu)的組織經(jīng)費(fèi)的方式，都難以保障調(diào)解結(jié)果的公正性；而在其他地區(qū)實(shí)踐中卻未能發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在糾紛調(diào)解中的作用。

三、我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度的構(gòu)建

(一)醫(yī)療糾紛的特殊性

評(píng)估糾紛解決機(jī)制的合理性，要從糾紛本身的獨(dú)特性來(lái)探究[6]。筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛的特殊性表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：首先，醫(yī)患雙方實(shí)力懸殊、信息不對(duì)稱、地位不平等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握和疾病的診治處于明顯的強(qiáng)勢(shì)地位。其次，醫(yī)療糾紛中的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定使得醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)專業(yè)性；再次，醫(yī)學(xué)屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，醫(yī)療行為本身具有未知性*病情因患者身體狀況的異同而差異發(fā)展，同一醫(yī)療行為因醫(yī)師自身專業(yè)素質(zhì)的高低產(chǎn)生不同的效果。和風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于醫(yī)療行為過(guò)于嚴(yán)格的規(guī)制會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)行業(yè)本身的發(fā)展。最后，醫(yī)患雙方相互信任是維系醫(yī)療關(guān)系的基礎(chǔ)。

(二)完善我國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解制度的建議

基于行政調(diào)解、仲裁調(diào)解和司法調(diào)解不可調(diào)和的弊端，構(gòu)建人民調(diào)解性質(zhì)的專業(yè)化、行業(yè)化的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制將成為必然趨勢(shì)。針對(duì)調(diào)解機(jī)制存在的上述缺陷，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：

1.立法層面。第一，給予醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)明確定位。首先，提高立法層級(jí)，對(duì)各地醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)制和管理。在即將出臺(tái)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的處理采取協(xié)商和解、第三方調(diào)解機(jī)制和民事訴訟三種途徑，并制定《醫(yī)療糾紛處理?xiàng)l例》，規(guī)定建立人民調(diào)解性質(zhì)的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。其次，將適用范圍由醫(yī)療事故擴(kuò)大到“醫(yī)療糾紛”，明確“醫(yī)療糾紛”與“醫(yī)療損害”的概念區(qū)分，實(shí)現(xiàn)與《侵權(quán)責(zé)任法》的對(duì)接。其一，“醫(yī)療糾紛”應(yīng)取廣義概念，即醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，造成患者人身或財(cái)產(chǎn)的損失而引發(fā)的一切爭(zhēng)議。其二，“醫(yī)療糾紛”應(yīng)是“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療損害”的屬概念，在法規(guī)中不能將其并行規(guī)定，造成“醫(yī)療損害”常常伴隨著承擔(dān)民事責(zé)任的后果，而發(fā)生“醫(yī)療糾紛”不必然伴隨民事責(zé)任的承擔(dān)。第二，立法保障醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的財(cái)政來(lái)源。醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)作為人民調(diào)解組織，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源缺乏保障性，難以吸引醫(yī)學(xué)和法學(xué)界專業(yè)人士參與復(fù)雜的醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，影響調(diào)解機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行[7]。筆者建議，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)卣峁┲С?，納入政府財(cái)政預(yù)算確保每年足額撥付。同時(shí)，吸納社會(huì)捐助和公益捐助，尤其鼓勵(lì)承包醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司積極捐助。

2.保障醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性。中立性是調(diào)解結(jié)果公信力的保障，調(diào)解機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和中立性促使公眾形成對(duì)結(jié)果公正的內(nèi)心確信力，這也是程序理性的內(nèi)在要求。第一，保障調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立性必須使其獨(dú)立于衛(wèi)生行政主管部門，明確醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織只接受司法行政部門的工作指導(dǎo)和法院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，與司法行政部門和衛(wèi)生行政部門都不存在行政上的隸屬關(guān)系*《人民調(diào)解法》第5條規(guī)定：“國(guó)務(wù)院司法行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)的人民調(diào)解工作，縣級(jí)以上地方人民政府司法行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)本行政區(qū)域的人民調(diào)解工作?；鶎尤嗣穹ㄔ簩?duì)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解民間糾紛進(jìn)行業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)?！薄５诙?，在調(diào)解中適用人員選任上保證專業(yè)性和中立性，適當(dāng)采用“回避制度”。

3.設(shè)置醫(yī)療糾紛調(diào)解為前置程序。目前，我國(guó)醫(yī)療糾紛的調(diào)解主要是被動(dòng)介入，難以充分發(fā)揮調(diào)解靈活性的優(yōu)勢(shì)。與中國(guó)大陸有著相同文化淵源的臺(tái)灣地區(qū)，早已有“醫(yī)療糾紛調(diào)解主義”的立法傾向[6]，2000年由衛(wèi)生署起草的《醫(yī)療糾紛處理法(草案)》明確規(guī)定了“調(diào)解強(qiáng)制，仲裁任意”的基本原則，建立調(diào)解的訴訟前置程序，“通過(guò)調(diào)解鼓勵(lì)醫(yī)患之間的溝通，達(dá)到限制訴訟的價(jià)值取向”[8]。筆者建議,將醫(yī)療糾紛的調(diào)解設(shè)置為主動(dòng)介入和被動(dòng)介入兩種方式。被動(dòng)介入的方式仍由糾紛當(dāng)事人向調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)啟動(dòng)；主動(dòng)介入的方式要求在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，如糾紛當(dāng)事人沒有達(dá)成和解協(xié)議則由調(diào)解機(jī)構(gòu)作為“化解糾紛的第一道防線”主動(dòng)介入調(diào)解，將糾紛發(fā)生地轉(zhuǎn)移至調(diào)解機(jī)構(gòu)所在地以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序。同時(shí)，將醫(yī)療糾紛的調(diào)解設(shè)置為訴訟前置程序，在糾紛當(dāng)事人提起民事訴訟前進(jìn)行調(diào)解，“分流”減輕司法機(jī)關(guān)的“訴累”。

4.建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。首先，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的險(xiǎn)種范圍。目前我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)僅局限于醫(yī)療事故的賠償，而現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療糾紛的原因多樣化，為了有效地解決醫(yī)療糾紛應(yīng)將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍擴(kuò)大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的一切醫(yī)療過(guò)失行為。其次，建立醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同調(diào)解模式[9]。參考寧波模式，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同組建調(diào)解小組介入調(diào)解，共同負(fù)責(zé)糾紛的調(diào)解與理賠工作，最大限度的兼顧醫(yī)患雙方的利益。再次，建立雙層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。第一，建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，所有包括美容醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。第二，針對(duì)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)因保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高而無(wú)力參保的情況，在堅(jiān)持強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，可以建立多層次、多種類的保險(xiǎn)方案供醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。一方面，對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和較具經(jīng)濟(jì)實(shí)力的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模等級(jí)以及保險(xiǎn)范圍的差異確定不同的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，盡量確保所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有能力參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；另一方面，對(duì)于中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取國(guó)家適當(dāng)扶持的原則。必須考慮現(xiàn)實(shí)情況中大量存在的由幾個(gè)醫(yī)師合伙開辦經(jīng)濟(jì)能力極其有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，對(duì)其可免于繳納強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，以費(fèi)用較低的醫(yī)師執(zhí)業(yè)險(xiǎn)代之。第二，建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療損害可以推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)，采取強(qiáng)制與自愿相結(jié)合的原則。對(duì)于普通的醫(yī)療行為，由醫(yī)院和患者按照一定比例共同繳納，可以在患者門診掛號(hào)或者住院床位中加收少量費(fèi)用，由醫(yī)院集體購(gòu)買；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)性的醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡義務(wù)向患者說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，并由患者自愿選擇購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

四、結(jié)語(yǔ)

維系醫(yī)患雙方之間的和諧信任是保障醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。調(diào)解制度在我國(guó)歷史由來(lái)已久，公眾對(duì)調(diào)解方式存在普遍認(rèn)同，因此第三方調(diào)解必將成為解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。鑒于醫(yī)療糾紛的特殊性，以及行政調(diào)解、司法調(diào)解、仲裁調(diào)解存在不可調(diào)和的弊端，構(gòu)建專業(yè)化、行業(yè)化的人民調(diào)解性質(zhì)的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制將成為必然趨勢(shì)。

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[責(zé)任編輯:王澤宇]

2016-05-11

2014年教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)保障法制化研究”(14JD025)的階段性成果

許中緣(1975-)，男，湖南武岡人，教授，博士研究生導(dǎo)師；崔雪煒(1993-)，女，河北保定人，2015級(jí)民商法學(xué)專業(yè)碩士研究生。

D925.114

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1008-7966(2016)05-0075-04