韓旭東

（甘肅省婦幼保健院麻醉科，甘肅 蘭州 730000）

在婦幼保健機構引入快速康復外科技術的實踐與思考＊

韓旭東

（甘肅省婦幼保健院麻醉科，甘肅 蘭州 730000）

甘肅省婦幼保健院2014年3月起在婦科、產科引入推廣快速康復外科技術，取得了良好的效果。本文從該技術推廣應用的背景、方法、結果方面進行了總結。通過實踐闡述了在婦幼保健機構引入該技術需關注的問題。

婦幼保健；快速康復外科；實踐

2001年丹麥胃腸外科Kehlet教授提出快速康復外科理念[1-2]。該技術在歐美國家推廣應用較好。大大加速了患者的術后康復，縮短了住院時間?？焖倏祻屯饪萍夹g是指在圍術期應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后的康復。它是一系列有效措施組合而產生的協(xié)同結果。近年來，國內許多醫(yī)院逐漸引入該技術，在肝膽[3]、胃腸外科[4-5]領域進行了探索和嘗試，取得了很好的效果。但在婦科領域的研究較少。2014年3月甘肅省婦幼保健院在西北地區(qū)率先引入并在婦科、產科推廣快速康復外科技術。取得了良好的效果。

1 目的

婦幼保健機構具有較大的婦科、產科病員群體。尤其是省級婦幼保健機構，隨著宮腹腔鏡技術的深入開展及產科服務鏈的不斷完善，就診人數(shù)逐年增長。床位緊張問題日益凸顯。該院目前有婦科、產科床位500余張。仍不能滿足需求。縮短平均住院日便成為了解決床位緊張問題的“良方”。在確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質量前提下，縮短平均住院日，加快床位周轉，降低平均住院費用。同時減少圍手術期并發(fā)癥，改善患者舒適度。成為了引入和推廣快速康復外科技術的主要目的。

2 方法

2.1 組建項目團隊

為了保證該技術的順利引入和推廣，組建了由麻醉、婦科、產科骨干醫(yī)護人員6人組成的快速康復外科技術團隊。

2.2 外出學習

派項目團隊前往快速康復外科技術的發(fā)源地丹麥哈維德夫醫(yī)院學習2周。深入了解和學習婦科、產科快速康復外科技術流程。

2.3 推廣應用

結合國內及醫(yī)院實際，經項目團隊反復討論制定婦科、產科快速康復外科技術初步流程。在婦科良性腫瘤患者及剖宮產孕婦圍手術期進行推廣和應用。

2.3.1 參與部門及人員

由主管業(yè)務副院長統(tǒng)一協(xié)調婦科、產科、麻醉手術科、醫(yī)務科、護理部等科室共同參與。

2.3.2 開展前宣教

快速康復外科技術中的許多措施與傳統(tǒng)模式圍術期方案相比有較大的理念更新。因此，項目組成員對不同科室醫(yī)護人員分別進行該技術的宣教。同時，制作了統(tǒng)一的宣傳彩頁及健康宣教課件，由病區(qū)護理人員對患者及家屬進行宣教。

2.3.3 具體措施

術前：良好的術前宣教；禁食水時間較以往縮短，禁食（固體食物）6h，禁飲2h時即可；術前2h口服含糖液體200～300mL;不常規(guī)進行機械性腸道準備。術中：改進麻醉方法，采用短效麻醉劑，保證患者術后快速蘇醒；目標導向的液體管理；充分保暖；良好的外科手術技術。術后：多模式鎮(zhèn)痛（手術結束前切口局麻藥浸潤及術后口服鎮(zhèn)痛）；早期進食（術后2h）；早期下床活動（術后6h內）；早期拔除尿管（全麻患者術后麻醉恢復室拔除尿管。椎管內麻醉患者術后6～12h內拔除尿管）等措施。

2.3.3 示范作用

開展初期在婦科選取1-2個病種，圍術期應用快速康復外科技術，取得了良好的效果。醫(yī)護人員、患者明顯感受到應用該技術帶來的益處，如首次排氣時間縮短，術后疼痛減輕，術后恢復明顯加速。起到了良好的示范作用。為在婦科良性腫瘤手術及剖宮產術圍術期全面推廣和應用快速康復外科技術奠定了基礎。

3 結果

3.1 平均住院日降低

經過2年的快速康復外科技術的推廣，截止2016年4月該院婦科開展快速康復腹腔鏡微創(chuàng)手術10000余例，產科開展快速康復剖宮產術6000余例。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術、剖宮產術平均住院日分別下降了2～3d。婦科腹腔鏡子宮全切術平均術后住院時間縮短2.7d[6]。

3.2 平均住院費用降低

通過對比研究快速康復外科模式與傳統(tǒng)圍術期模式下腹腔鏡子宮全切術患者平均住院費用差異，發(fā)現(xiàn)應用快速康復外科技術后，由于平均住院日的縮短，平均住院費用下降了約15.4%[6]。

3.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯變化

快速康復外科技術流程中采用了如不常規(guī)進行術前腸道準備、術后早期進食、早期拔除導尿管、早期下床活動等一系列與傳統(tǒng)圍術期模式不同的措施，但并未發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥增加[6]。

3.4 患者舒適度改善

由于圍術期盡量減少對胃腸功能的干擾，患者術后首次排氣時間縮短。多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛理念的引入，患者術后疼痛減輕。圍術期舒適度得到改善。

4 討論

快速康復外科技術是一項新興的外科理念。其推廣應用中的難點是理念的更新。尤其是醫(yī)護人員理念的更新。雖然國內外眾多研究證實了應用快速康復外科技術可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、而不影響安全性[7]。且快速康復外科模式節(jié)約社會醫(yī)療資源，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率，有助于緩解“看病難、看病貴”的問題[8]。但該技術在國內推廣應用并不順利。其中一個重要原因就是大多醫(yī)院管理層包括科室管理者還未充分認識到快速康復外科技術將是未來外科發(fā)展的趨勢。同時該技術的推廣還受到眾多因素諸如醫(yī)保政策、人力資源配置、患者接受程度等的制約和影響，需要政府、醫(yī)院及患者共同努力，才能進一步推廣和應用。婦幼保健機構開展的手術以中小手術居多，風險相對較低。加之手術科室相對綜合醫(yī)院較少，易于協(xié)調管理等，這些因素決定了在婦幼保健機構推廣快速康復外科技術較大型綜合醫(yī)院更有優(yōu)勢。但仍需注意以下方面。

4.1 結合國內現(xiàn)狀，循序漸進推廣

要充分認識到國內醫(yī)療及社區(qū)服務與國外發(fā)達國家的差距。不能照搬國外快速康復外科技術流程。Husted H等[9]研究發(fā)現(xiàn)，應用快速康復外科技術后，丹麥全國單側全髖/膝關節(jié)置換術平均住院日從2000年10～11d減少到2009年4d。這一結果基于規(guī)范和完善的醫(yī)療流程及健全的社區(qū)醫(yī)療服務體系?？焖倏祻屯饪萍夹g并非單純以降低平均住院日為目的，仍是把安全前提下的患者利益最大化作為目標。因此，在開展初期，制定較為合理的目標尤為重要，不可能短期內與國際接軌達到國外發(fā)達國家水平。

4.2 聯(lián)合腹腔鏡技術

微創(chuàng)外科技術近年來發(fā)展迅速。手術本身的創(chuàng)傷、應激無疑是影響術后恢復的最主要因素。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科減少了制約術后康復的這一主要問題，因而能促進術后快速康復[10]。King等[11]研究發(fā)現(xiàn)，均采用快速康復外科技術時，腹腔鏡手術仍可使住院時間縮短32%，術后遠期恢復效果也更佳。省市級婦幼保健機構大都能開展婦科腹腔鏡技術。因此，聯(lián)合腹腔鏡技術，能使術后快速康復效果最大化，應用前景廣闊。

4.3 注重人力資源配置

應用快速康復外科技術后平均住院日下降，床位周轉率增加勢必增加現(xiàn)有醫(yī)護人員的工作量。如不能及時合理配置人員，醫(yī)護人員會有抵觸情緒。不利于推廣。

4.4 加大宣傳力度

通過多種方式讓患者了解快速康復外科技術能帶來的益處。增加患者依從性，增強對快速康復外科技術的信心，在治療中取得其配合和支持。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.[2]Kehlet H,Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgicaloutcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[3]劉付寶,毛長坤,張志功,等.肝內膽管結石圍手術期的快速康復治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1033-1037.

[4]劉雄友,高德山,楊曉靜,等.快速康復外科理念在胃癌手術患者中的應用[J].吉林醫(yī)學,2014,35(31):6923-6924.

[5]王剛,江志偉,鮑揚,等.快速康復外科在老年人結直腸手術中的應用[J].中國普通外科雜志,2011,20(4):406-410.

[6]韓旭東,李怡林,吳珍珍,等.快速康復外科技術用于腹腔鏡子宮全切術圍術期的臨床研究[J].中國婦產科臨床雜志,2016,17(1):21-23.

[7]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007,27(2):131-133.

[8]錢永峰,錢毅.從管理視角透析快速康復外科模式實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,201311(4):75-77.

[9]Husted H,Jensen CM,Solgaard S,et al.Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark2000-2009: from research to implementation[J].Arch Orthop Trauma Surg.2012,132(1):101-104.

[10]謝正勇,程黎陽.快速康復外科面臨的問題及思考[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(3):502-503.

[11]King P M,Blazeby J M,Ewings P,et al.Detailed evaluation of functional recovery following laparoscopic or open surgery for colore ctalcancer with in an enhanced recovery programme[J].Int J Colorectal Dis.2008,23(8):795-800.

R49

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目（GSWSKY-2014-18）。