姜華　李淦洪　劉璐璐　楊俊

1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

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病例報告

腎造瘺管和雙J管拔除后并發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥2例診治報告

姜華1李淦洪1劉璐璐1楊俊1

1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

[關(guān)鍵詞]血管迷走神經(jīng)性暈厥；腎造瘺管；雙J管

血管迷走神經(jīng)性暈厥(vasovagal syncope, VVS)是指各種刺激在神經(jīng)反射的作用下，導(dǎo)致機體肌肉和內(nèi)臟的小血管舒張以及心率減慢、心排血量減少，出現(xiàn)低血壓，大腦血流量急劇減少，臨床主要表現(xiàn)為短暫的意識障礙，但無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。VVS是一種少見但極危險的并發(fā)癥，多見于內(nèi)科性疾病或操作中，嚴(yán)重者可危及患者生命。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，術(shù)后大部分患者需要留置內(nèi)引流或外引流管，拔管時出現(xiàn)VSS極其少見，一旦出現(xiàn)，需緊急處理。我們在拔除腎造瘺管和雙J管后有2例患者并發(fā)VVS癥，現(xiàn)報告如下。

1病例資料

例1患者，男，64歲。于2015年3月6日因體檢發(fā)現(xiàn)左腎鑄型結(jié)石4 d入院。患者既往無高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛。雙腎CT提示：左腎鑄型結(jié)石。IVU提示：左腎鑄型結(jié)石，分泌功能減弱，右腎功能正常。心電圖：竇性心律。擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)，穿刺間隙為第11肋間，術(shù)程順利，術(shù)后復(fù)查雙J管及左腎造瘺管位置正常，無結(jié)石殘留。術(shù)后第7天(2015年3月18日)安排拔除左腎造瘺管，拔管時訴造瘺口處疼痛，起身約30 s后患者訴頭暈、心慌，伴有惡心，面色蒼白，大汗，漸出現(xiàn)視物模糊、黑朦，倒地，呼之不應(yīng)。查體：P 42次/min，BP 68/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙側(cè)瞳孔等圓、等大，d=4 mm，對光反射稍遲鈍。雙肺呼吸音弱，律齊，手指末端電腦血糖監(jiān)測5.0 mmol/L。立即予以建立靜脈通道，復(fù)方氯化鈉500 ml靜滴，阿托品0.5 mg靜推，多巴胺10 mg靜推，持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護。20 min后患者恢復(fù)意識，訴乏力，無其他不適，此時P 77次/min，BP 115/78 mm Hg。病情平穩(wěn)后行腦電圖、腦血管造影、頭顱MRI、Holter監(jiān)測及直立傾斜實驗(HUT)均陰性。觀察2 d后無不適出院。

例2患者，男，37歲。于2015年8月20日因左側(cè)輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管1個月入院。完善檢查后于2015年8月21日拔除雙J管，采用2%利多卡因尿道表麻，拔管過程中訴尿道疼痛，呼吸急促，拔管后約1 min，患者下檢查床自行穿衣褲時突然暈倒，訴胸悶、心慌、惡心，面色蒼白。立即扶上床，平臥位，心電監(jiān)護、吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護：P 48次/ min，BP 72/51 mm Hg，予多巴胺20 mg加5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注，阿托品0.5 mg靜推，15 min后，患者不適癥狀逐漸緩解，P 68次/min，BP 105/65 mm Hg。追問病史，患者既往有暈血及一次痛性暈厥史，同樣行腦血管造影、Holter監(jiān)測及HUT均未見明顯異常。

2討論

VVS的發(fā)病率較低，多見于青年女性患者，平均發(fā)病年齡在35歲，常見的發(fā)病誘因有劇烈疼痛、恐懼、醫(yī)療器械介入性操作、高度精神緊張、體位改變以及長久站立等[1]。發(fā)病機制可能為，在劇烈疼痛及精神緊張的因素的作用下，心血管中樞和下丘腦內(nèi)膽堿能植物神經(jīng)張力升高，導(dǎo)致機體肌肉和內(nèi)臟血管擴張，心率變慢、血壓驟然下降[2]。多數(shù)患者有發(fā)作前兆征，如：頭暈、大汗、惡心、心慌、胸悶、面色蒼白、黑朦等，進而可出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心臟驟停等癥狀[3]。臨床工作中需要正確判斷緊急處理。

目前，泌尿外科大多數(shù)患者術(shù)后常規(guī)留置內(nèi)支架或外引流管，術(shù)后適時拔除引流管也是臨床工作的重要部分，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生較罕見。分析此2例患者，有其獨特之處，均為男性，均為中老年患者，既往亦無相關(guān)心臟病史，疼痛和精神高度緊張可能是其發(fā)作的誘因。例1患者，PCNL穿刺間隙在第11肋間，造瘺管選擇為F20，較大，可能壓迫刺激肋間神經(jīng)，拔管時刺激加重，疼痛劇烈；例2患者，對疼痛敏感，既往有暈血及痛性暈厥病史，雙J管拔除時采用2%利多卡因10 ml尿道表面麻醉，選用F21膀胱鏡，在鎮(zhèn)痛不完全的情況下使用了大口徑的膀胱鏡，加重了患者的疼痛程度，最終導(dǎo)致VVS的發(fā)作。

及時正確的診斷、靜脈通道的建立、血管活性藥物和抗膽堿能藥物的使用是救治VVS的重要原則。醫(yī)護人員在臨床工作中一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)VVS前兆及典型的暈厥發(fā)作，在排除低血糖、心腦肺等重要臟器的器質(zhì)性病變時，要考慮VVS的發(fā)生。此2例患者在暈厥及相關(guān)前兆發(fā)作時，積極建立靜脈通道，并使用血管活性藥物多巴胺升壓和用抗膽堿能藥阿托品提高心率，對患者的救治和良好的預(yù)后起到了重要的積極作用。

為減少VSS的發(fā)生，首先，要重視病史的詢問，對于有暈厥病史及精神高度緊張的患者，在相關(guān)治療及操作前，同患者做好解釋，排除其緊張、恐慌的情緒，常規(guī)建立良好的靜脈通道；其次，操作過程中注意麻醉徹底，必要時選用椎管內(nèi)麻醉，特別是對于有疼痛性暈厥病史的患者，操作需輕柔，減少刺激；再次，操作后要加強監(jiān)護、觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常并采取相關(guān)治療措施。

[參考文獻]

[1]Mathias CJ, Deguchi K, Schatz I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet, 2001,357(9253):348-353.

[2]周玉杰,成忠,史冬梅,等.心臟介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的預(yù)防.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(3):227-228.

[3]Xu Z, Bower S, Seneviratne U. Severe cardioinhibitory vasovagal syncope in sleep and supine posture. Epileptic Disord, 2014,16(1):101-106.

通信作者：姜華，yonghongjiang@163.com

收稿日期：2016-04-20

[中圖分類號]R691.9

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-187-02