周 欣

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重癥監(jiān)護病房呼吸機
相關(guān)性肺炎的病原學(xué)及耐藥性分析

周 欣①承德興隆縣人民醫(yī)院手術(shù)室 河北 承德 067300

[摘要]目的：探討重癥監(jiān)護病房(ICU)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的病原學(xué)分布及其耐藥性。方法：選擇100例ICU收治的VAP患者，對其病原學(xué)檢查結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果：100例VAP患者中共分離出135株病菌，包括革蘭氏陰性桿菌95株(占70.5%)，革蘭氏陽性球菌34株(占25.1%)和真菌6株(占4.4%)；革蘭氏陰性桿菌中的銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、慶大霉素、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均較高；革蘭氏陽性球菌中的金黃色葡萄球菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑林、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮、舒巴坦和哌拉西林的耐藥率均較高。結(jié)論：ICU中VAP患者的病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，并表現(xiàn)出多重耐藥，致病菌大多對亞胺培南和頭孢哌酮、舒巴坦敏感，可借鑒應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)性肺炎；耐藥性；病原菌

[First-author’s address] Operation Room, Xinglong County People's Hospital, Chengde,067300, China.

呼吸機是一種能夠代替、控制或改變患者的正常生理呼吸、增加肺部通氣量、改善呼吸功能、減輕呼吸消耗以及節(jié)約呼吸心臟儲備能力的裝置。呼吸機具備向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換、排出肺泡中氣體以及呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換的4個功能。機械通氣是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)搶救危重癥患者的有效手段之一，而呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣最為常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生則會造成脫機困難，從而延長住院時間，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，ICU中VAP的發(fā)生率在10%～28%，其病死率為21%～52%，臨床上已受到廣泛重視[3]。為此，本研究對100例VAP患者的病原菌分布以及耐藥性進行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月至2013年3月德興隆縣人民醫(yī)院ICU病房收治的100例經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣而發(fā)生VAP的患者，其中男性53例，女性47例，年齡為29～81歲，平均年齡為(55.9±11.7)歲。VAP的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管和(或)氣管造口術(shù)需機械通氣的患者，年齡≥18歲；②使用呼吸機48 h后發(fā)??；③與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；④肺部實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕羅音。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者或接受機械通氣72 h內(nèi)死亡者；②排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病者。

1.3 研究方法

采集ICU中VAP患者的痰液、血液和膿液等標(biāo)本，采用瓊脂培養(yǎng)液作為培養(yǎng)基，在37 ℃條件下培養(yǎng)24 h，之后進行病菌分離與鑒定，藥敏試驗采用Kirby-Bauer(K-B)紙片法，藥敏結(jié)果的判定依據(jù)1993年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)的相應(yīng)法規(guī)。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包對本研究的數(shù)據(jù)進行分析，由本課題組的專門統(tǒng)計人員進行數(shù)據(jù)的錄入與分析，計數(shù)資料采用百分率表示。

2　結(jié)果

2.1 病原菌的組成

本研究在100例VAP患者中共分離出135株病菌：①革蘭氏陰性桿菌95株(占70.5%)，包括銅綠假單胞菌42株和肺炎克雷伯菌26株等；②革蘭氏陽性球菌34株(占25.1%)，包括金黃色葡萄球菌23株和表皮葡萄球菌11株；③真菌6株(占4.4%)，包括白色假絲酵母菌4株和熱帶假絲酵母菌2株。病原菌的具體分布見表1。

表1　株病原菌的分布情況

2.2 病原菌耐藥性分析

本研究中檢出的主要病原菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。對這3種主要病原菌的耐藥性進行分析后發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對頭孢唑林、慶大霉素、萬古霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及復(fù)方新諾明的耐藥率較高，而對頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南及頭孢哌酮的敏感性較好；肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及復(fù)方新諾明的耐藥率較高，而對頭孢吡肟、萬古霉素、亞胺培南及頭孢哌酮的敏感性較高；金黃色葡萄球菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑林、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮以及哌拉西林的耐藥率較高，而對萬古霉素、亞胺培南及復(fù)方新諾明的敏感性較好，見表2。

表2　銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 [n(%)]

3　討論

VAP是指機械通氣48 h后或停止機械通氣拔除氣管插管48 h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是ICU中需要機械通氣患者最常見的獲得性感染之一[6-7]。VAP具有一定的地域性，不同地方甚至不同醫(yī)院的病原譜都會有很大的差別，多數(shù)為細(xì)菌，而細(xì)菌中又有相當(dāng)一部分為多重耐藥菌。

人體的上呼吸道部位對于呼吸系統(tǒng)尤為重要，具有很強的防御保衛(wèi)功能，能夠維持呼吸道黏膜的正常濕度，黏膜上的纖毛能夠向咽部快速擺動，可將空氣中吸附的顆粒、塵埃、細(xì)菌及其他有害物質(zhì)通過咳嗽反應(yīng)排出，從而對吸入人體的空氣進行凈化。當(dāng)患者使用呼吸機維持機械通氣時，空氣氣流未經(jīng)過上呼吸道直接進入氣管，因此無法維持氣道內(nèi)應(yīng)有的濕度，同時導(dǎo)致纖毛的快速擺動功能降低，使得氣道中的痰液無法及時排出，從而阻塞氣道，降低肺部的防御保衛(wèi)功能，導(dǎo)致病原菌定植而引發(fā)VAP[8-9]。呼吸道的防御機制受損、口咽部吸入寄值菌、不合理用藥、體位關(guān)系及呼吸機污染等均可導(dǎo)致VAP[10]。而患者高齡、白蛋白水平下降、誤吸以及預(yù)防應(yīng)用抗生素等都是VAP發(fā)生的危險因素[11-12]。

本研究在100例VAP患者中共分離出135株病原菌，其中主要為革蘭氏陰性桿菌；其次為革蘭氏陽性球菌及真菌。銅綠假單胞菌總數(shù)排第一位，共42株，占31.1%。這一結(jié)果與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。這是由于銅綠假單胞菌為醫(yī)院感染的常見病原菌，在潮濕環(huán)境中可大量增殖，當(dāng)醫(yī)院的器具諸如呼吸機、引流管及洗滌槽等處存在該類細(xì)菌時，若殺菌不徹底，則極易傳染給患者，尤其是燒傷科和ICU。此外，銅綠假單胞菌對化學(xué)藥物的抵抗力比一般的革蘭氏陰性菌要強大很多，因此在所有致病菌中所占比率最高。

本研究藥敏結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌中的銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、慶大霉素、左氧氟沙星及復(fù)方新諾明的耐藥率均較高，而對頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢哌酮和(或)舒巴坦的敏感性較好；革蘭氏陽性球菌中的金黃色葡萄球菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑林、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮和(或)舒巴坦和哌拉西林的耐藥率高，而對萬古霉素、亞胺培南及復(fù)方新諾明的敏感性較高。這是由于亞胺培南屬于β內(nèi)酰胺類抗生素中的碳青霉烯類，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶的水解作用均表現(xiàn)出較強的穩(wěn)定性，因此敏感率高[14]；頭孢哌酮和(或)舒巴坦屬于第三代頭孢菌素，可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成達到殺菌作用，另外舒巴坦對各種耐藥菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆的抑制作用，能夠增強頭孢哌酮抗拒β-內(nèi)酰胺酶的作用，可顯著增強頭孢哌酮的效果[15]。

綜上所述，ICU中機械通氣患者的VAP發(fā)病率較高，對患者病原菌和細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)給予密切觀察和記錄，早期合理預(yù)防性使用抗生素，同時加強患者的營養(yǎng)支持，維持機體平衡狀態(tài)，均可預(yù)防VAP的發(fā)生，而主致病菌大多對亞胺培南和頭孢哌酮和(或)舒巴坦敏感，值得臨床借鑒[16]。

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Research on etiology and drug resistance analysis of ICU ventilator-associated pneumonia/ ZHOU Xin// China Medical Equipment,2016,13(1):111-113.

[Abstract]Objective: To explore the etiology and drug resistance of the ICU ventilator-associated pneumonia. Methods: One hundred cases of patients with ventilator-associated pneumonia received in our ICU room were selected; the pathologic examination results were retrospectively analyzed. Results: One hundred and thirty five bacteria were isolated from 100 cases of patients with ventilator-associated pneumonia, including 95 cases of Gram-negative bacilli(70.5%), 34 cases of Gram-positive cocci(25.1%) and 6 cases of fungi(4.4%); The resistance rates of Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae for cefazolin, gentamicin, levofloxacin, and trimethoprim-sulfamethoxazole were high; The resistance rate of Staphylococcus aureus for ceftazidime, ceftriaxone, cefepime, cefazolin, gentamicin, amikacin, ciprofloxacin, levofloxacin, cefoperazone/sulbactam and piperacillin were high. Conclusion: ICU ventilator-associated pneumonia pathogen was mainly Gram-negative bacteria, and showed multidrug resistance, imipenem and cefoperazone/sulbactam for most pathogens had better efficacy and worthy of clinical application.

[Key words]Intensive care unit; Ventilator-associated pneumonia; Drug resistance; Pathogens

收稿日期：2015-01-07

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.035

[文章編號]1672-8270(2016)01-0111-03

[中圖分類號]R563.1

[文獻標(biāo)識碼]A

作者簡介
周欣,女,(1979- ),本科學(xué)歷，主管護師。承德興隆縣人民醫(yī)院手術(shù)室，從事護理工作。