何杰 王虹

宮內外同時妊娠1例及文獻復習

何杰 王虹

宮內外同時妊娠；陰道B超；血HCG；氨甲喋呤

1 病例資料

病例，女，26歲，因停經53d，陰道流血伴下腹鈍痛9d，加重4h。于2015年9月1日入院?；颊呒韧陆浺?guī)律，患者2014年因異位妊娠行保守治療。患者于2015年8月16日尿妊娠試驗陽性。于2015年8月23日出現(xiàn)陰道少量流血，伴下腹部鈍痛，無放射痛，無惡心嘔吐，無肛門墜脹感，遂于8月24日到當地縣人民醫(yī)院進行彩超檢查，彩超提示：宮內妊娠，醫(yī)生建議回家口服黃體酮200mg/d，氟哌酸400mg/次，1天2次。8月26日凌晨出現(xiàn)少量流血，遂于2015年8月28日到吉林市婦產醫(yī)院行彩超檢查，提示：宮腔回聲不均。醫(yī)生建議患者住院治療，患者拒絕，于8月31日來本院門診，行彩超檢查，提示：早孕，胚胎停止發(fā)育，子宮右側條形回聲結構，可疑增粗的輸卵管？子宮右側不均質囊實混合性回聲結構（8.00mm×7.00mm子宮右側不均質低回聲），可疑正常卵巢組織，盆腔積液。遂于門診行清宮術，清出組織40g及陳舊性積血50g，見不新鮮絨毛，出血約10mL，送病理診斷為宮內見絨毛組織?；颊哂?015年9月1日晨7點鐘在上廁所時突發(fā)下腹部疼痛，疼痛難忍，放射至腰骶部，伴有肛門墜脹感，伴有惡心，無嘔吐，陰道少量流血，無排尿排便為求進一步診治來院就診，門診以“異位妊娠”收入院。入院體格檢查：體溫：36.7℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓95/70mmHg。婦科情況：外陰陰道發(fā)育正常，已婚未產型，宮頸表面光滑，宮頸口可見血性分泌物，宮頸舉痛（+）、搖擺痛（+），右附件區(qū)增厚，壓痛（+），左附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血清β人絨膜促性腺激素（β-HCG）：47725.00mIU/mL，血常規(guī)：Hb85g/L。復查彩超：子宮前位，宮體稍大，肌層回聲均，宮腔內低回聲區(qū)，范圍3.44cm×1.60cm，子宮右側可見不均質回聲結構，范圍9.00cm×7.87cm，無明確邊界。左附件未見明顯異常回聲。盆腹腔內可見液性暗區(qū)，最大徑線4.4cm。超聲提示：盆腔包塊，宮外孕？宮腔內低回聲包塊，宮腔積血？盆腹腔積液?？紤]患者妊娠破裂出血，給予陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血5mL，遂急診行腹腔鏡下右側輸卵管切除術、左輸卵管成形術、盆腔粘連松解術。腹腔鏡下探查見：盆腔內約見游離性液體300mL,覆蓋于子宮及雙附件表面，大網膜因粘連浮于凝血塊的表面，吸引器清除部分凝血塊及血液后見子宮前位，大小正常，表面光滑。左側卵巢大小正常，左側輸卵管增粗迂曲變形，直徑約3.0cm，傘端因粘連導致閉鎖，右側卵巢大小正常，右側輸卵管壺腹部增大，直徑約8.0cm，表面見破裂口，直徑約1.0cm，見凝血塊覆于表面。腸管、大網膜與子宮及左附件間斷性粘連，左附件區(qū)見一直徑約5.0cm包裹性積液。術后給予抗感染、補液，對癥支持治療，術后病理診斷：右輸卵管壺腹部妊娠。

2 討論

宮內外同時妊娠（heterotopic pregnancy,HP）是指宮腔內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理情況。

宮內外同時妊娠發(fā)病因素：宮內外同時妊娠發(fā)病率增高除與促排卵藥物的廣泛應用，ART的發(fā)展有關外，還與輸卵管的機械損傷有關。輸卵管結構發(fā)生改變是輸卵管妊娠發(fā)生的主要原因，例如：人工流產史，慢性盆腔炎,雙側輸卵管炎病史，既往絕育、輸卵管妊娠病史，其他因素包括排卵期宮腔內操作，宮內節(jié)育器使用，不孕史，多個性伴侶，盆腔手術史，吸煙史，陰道沖洗等，特別是隨著輔助生殖技術的快速發(fā)展，宮內外同時妊娠的發(fā)生率越來越高，本病例左輸卵管妊娠病史，并有盆腔粘連，所以導致異位妊娠復發(fā)。

宮內外同時妊娠的臨床表現(xiàn)：由于宮內外同時妊娠是宮內妊娠和異位妊娠同時存在，所以異位妊娠的好發(fā)部位也是宮內外同時妊娠的好發(fā)部位。研究表明，輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部、間質部妊娠較少見［1］。但宮內外同時妊娠的臨床表現(xiàn)多不典型，有專家學者提出了“HP四聯(lián)癥”：下腹痛，腹膜刺激癥，附件包塊，子宮增大。本患者早期無明顯臨床癥狀，直到刮宮術后次日清晨出現(xiàn)下腹痛，陰道不規(guī)則流血。此時已經發(fā)生異位妊娠破裂出血，如若發(fā)生大出血，危及患者生命，所以及早明確診斷有著重要意義。

陰道B超的診斷價值：異位妊娠的診斷主要依據超聲，特別是陰道超聲檢查。經陰道B超最早可在妊娠的第35天看到異位妊娠聲像結構圖，對較小病變及未破裂的異位妊娠的敏感度高于經腹部B超，已經成為診斷異位妊娠的另一金標準［2］。第8版婦產科學提到，停經35d時，宮腔內見到圓形或橢圓形妊娠囊，圖像見圓形光環(huán)，中間為羊水呈無回聲區(qū)；妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動［3］。Ko等報道，經陰道超聲檢查后，HP診斷的平均孕周在(7.9±2.3)周，而其中61.5%的患者在早期經B超檢查時出現(xiàn)漏診，同時建議在孕6周時進行陰道超聲檢查最佳［4］。所以陰道超聲檢查在HP的早期診斷中有著非常重要的作用，特別是對未破裂的異位妊娠的診斷具有更高的價值。本例由于沒有進行陰道超聲檢查明確診斷，而盲目行刮宮術導致患者異位妊娠破裂。

血hCG的診斷價值：hCG是由胎盤的滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白激素，由α、β兩個亞單位構成的糖蛋白，β亞單位由145個氨基酸組成，分子量23000U,其抗原特異性強，能與α-hCG鏈相類似的促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促甲狀腺刺激素（TSH）等區(qū)別開來，因而能更加準確的反應血hCG的濃度。hCG于受精6d后開始微量分泌，著床后能在母體血液中測得。β-hCG的產生直接與滋養(yǎng)細胞的數量和對數生長有關。β亞基具有高度生物活性［5］，妊娠最初3周內血β-hCG分泌量增加較快，約1.7d增加1倍，第4～10周約3d分泌量增加1倍，動態(tài)監(jiān)測β-hCG分泌量2天至少應增加60%以上［6］,受精卵著床后的10周血清hCG的濃度達峰值10000mIU/mL，達高峰后持續(xù)約10d迅速下降，至妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%，產后2周內消失。異位妊娠者受精卵植入異常的環(huán)境，滋養(yǎng)層發(fā)育差，滋養(yǎng)細胞活性減退，引起外周血中β-hCG濃度低。所以異位妊娠時，患者體內β-hCG較宮內妊娠低，一般異位妊娠β-hCG水平＜6500mIU/mL。自然流產術后，血hCG在2d內最少可下降21%～35%。觀察血hCG的下降趨勢就是判定治療效果的重要隨診指標。由于HP的血hCG值比單純的宮內妊娠時稍增高，不易引起臨床醫(yī)生重視。

治療：目前治療HP有保守治療和手術治療兩種。

保守治療：保守治療過程當中，異位妊娠破裂出血，隨時都可能發(fā)生，密切觀察患者病情變化，如若發(fā)生隨時做好搶救準備。（1）對于宮內妊娠合并異位妊娠，為求力保宮內妊娠多采用探針將妊娠囊內的妊娠組織吸出后，注入氯化鉀或高滲糖水，若本方法處理不當，胚胎組織殘留，止血效果不佳，可能危及妊娠婦女的生命，所以，治療有待進一步探討。（2）近年來，國內外學者先后將放射性血管性介入治療技術應用于異位妊娠的保守治療。主要方法為：局麻后，經右股動脈穿刺成功后，在X線影像監(jiān)視下送入導管，選擇性進入子宮動脈后造影，進一步診斷明確后，于患側緩慢注入氨甲喋呤（MTX）60～100mg+生理鹽水100mL，健側注入氨甲喋呤（MTX）30～60mg+生理鹽水100mL，MTX總量小于160mg，然后用明膠海綿顆粒對雙側子宮動脈進行完全性栓塞。術后右下肢制動12h，穿刺點沙袋壓迫4h，檢測足背動脈搏動，常規(guī)給予抗感染、水化等綜合治療，定期復查血HCG及B超。

手術治療：腹腔鏡手術治療有效防止異位妊娠的再次發(fā)生，可有效預防盆腔粘連，具體手術方式依靠患者的情況和臨床醫(yī)生經驗的綜合考慮。本例是輸卵管壺腹部妊娠，所以選擇患側輸卵管切除術，如若發(fā)生異位妊娠破裂出血，及早進行手術，可降低手術風險，患者愈后佳。

綜上所述，及早準確的診斷HP對患者的生命安全尤為重要。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.024

吉林 132000 吉林省吉林市北華大學（何杰 王虹）

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