王云龍

淺談急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療

王云龍

目的 探討急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最佳時(shí)機(jī)選擇。方法 選取急性膽源性胰腺炎患者25例為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 25例患者腹腔膽囊切除手術(shù)均成功完成，手術(shù)平均時(shí)間（59.8±10.4）min，術(shù)中平均出血量（74.6±9.4）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間（10.3±2.1）d，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論 急性膽源性胰腺炎患者需做好病例與圍手術(shù)期處理工作，同時(shí)早期給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)予以科學(xué)把握，可行性高，有推廣價(jià)值。

急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；治療

在我國(guó)急性胰腺炎患者中急性膽源性胰腺炎所占比重為50%～70%[1]，在處理膽石癥時(shí)需結(jié)合胰腺炎的病變程度以及有無(wú)梗阻性膽管炎或者黃疸而有所區(qū)分。當(dāng)前，臨床對(duì)于非膽道梗阻性膽源性胰腺炎是否需要在早期采用手術(shù)還存在較大爭(zhēng)議。本文為探討利用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的最佳時(shí)機(jī)，現(xiàn)選取患者25例為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2013年5月～2014年5月收治的急性膽源性胰腺炎患者

25例為研究對(duì)象，其中男11例，女14例；年齡20～64歲，平均（42.7±3.8）歲。所有患者臨床表現(xiàn)均為上腹部痛感強(qiáng)烈、惡心、嘔吐以及腹脹等，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)上腹存在肌緊張，壓迫時(shí)痛感強(qiáng)烈，

Murphy征陽(yáng)性。同時(shí)所有患者白細(xì)胞水平、尿淀粉酶以及血淀粉酶均出現(xiàn)上升現(xiàn)象。17例患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，4例局部反跳痛，3例皮膚鞏膜輕度黃染，9例經(jīng)血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)ALP、ALT以及AST輕微上升。8例TBIL上升，主要為DBIL上升。行B超檢查后發(fā)現(xiàn)所有患者均存在膽囊結(jié)石，17例則存在胰腺腫大現(xiàn)象，胰周不存在滲液，1例患者存在腹腔粘連。

1.2 一般方法 患者入住本院后給予積極非手術(shù)療法，叮囑患者禁食禁水，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，給予的抗生素需具有透血胰屏障作用，同時(shí)還需給予藥物可對(duì)胰酶活性與胰腺分泌予以有效抑制。對(duì)微循環(huán)予以改善，并給予對(duì)癥治療，即維持酸堿與水電解質(zhì)的平衡。而后采取手術(shù)療法。在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)需注重以下幾點(diǎn)：（1）胰腺炎臨床體征與癥狀基本消失，同時(shí)不存在嘔吐與發(fā)熱現(xiàn)象，患者已經(jīng)排便與排氣；（2）肝功能處于基本正常范圍內(nèi)；（3）尿淀粉酶與血淀粉酶基本處于正常范圍內(nèi)，可高于正常值，但是不超過2倍；（4）行CT或B超檢查后發(fā)現(xiàn)胰腺水腫已經(jīng)消退或者明顯好轉(zhuǎn)。給予患者氣管插管全麻，開展手術(shù)時(shí)按照三、四孔法。手術(shù)過程中對(duì)患者膽囊、胰腺、肝臟、胰周以及膽總管予以密切觀察，同時(shí)還要注重是否存在腹腔滲出或者粘連現(xiàn)象。結(jié)合順行、逆行法對(duì)患者膽囊予以切除。術(shù)中應(yīng)盡量先將膽囊管夾閉，避免結(jié)石掉入。再對(duì)膽囊壺腹予以完全確認(rèn)，一旦辨清膽總管與膽囊管間關(guān)系便可將膽囊管切斷，若有必要需在腹腔放置引流管。在處理胰腺病變時(shí)需結(jié)合其病變程度，若行影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)存在出血壞死、腫大、滲液、血性滲出以及有較多大網(wǎng)膜皂化斑等，則需先將胃結(jié)腸韌帶打開，將網(wǎng)膜囊中的滲液充分吸凈，將胰腺充分顯露后將其切開，對(duì)壞死組織予以清除，并予以清洗，主要使用生理鹽水，在多個(gè)位置放置多孔引流管，例如胰尾、盆腔、胰腺上下緣、左右結(jié)腸以及網(wǎng)膜孔等，并在術(shù)后行腹腔灌洗引流。

2 結(jié)果

25例患者接受上述治療后臨床癥狀、體征基本消失，保守治療時(shí)間為4～15d，平均（9.5±1.3）d，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平逐漸下降，血、尿淀粉酶逐漸恢復(fù)至正常值，腹腔膽囊切除手術(shù)均成功完成。手術(shù)時(shí)間為30～90min，平均（59.8±10.4）min；術(shù)中出血量為

20～130mL，平均（74.6±9.4）mL；術(shù)后住院時(shí)間為6～14d，平均（10.3±2.1）d。1例腹腔粘連患者術(shù)后膽漏，發(fā)生率為4.0%，治療后痊愈，無(wú)其他并發(fā)癥。隨訪6～55個(gè)月發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

據(jù)調(diào)查，有50%的急性胰腺炎患者由膽石引發(fā)，其發(fā)病機(jī)制為膽管與胰管存在共同通道，若出現(xiàn)膽汁逆流或者膽石嵌頓則會(huì)誘發(fā)該病[2]。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為共同通道，而膽石下行并在壺腹部嵌頓或者膽管炎與結(jié)石性膽囊炎導(dǎo)致壺腹部出現(xiàn)炎性痙攣現(xiàn)象繼而導(dǎo)致胰膽管梗阻，膽汁逐漸向胰管返流最終誘發(fā)胰腺嚴(yán)重才是根本誘因[3-4]。因此，急性胰腺炎發(fā)病基本條件為存在膽石，但是其不具有長(zhǎng)期性，若結(jié)石細(xì)小且胰膽管梗阻后其內(nèi)壓上升時(shí)結(jié)石會(huì)從壺腹部推出，進(jìn)而解除梗阻，緩解胰腺炎癥[5]。若膽源性胰腺炎為膽道梗阻，則宜使用手術(shù)療法；若為非膽道梗阻型，則宜采用保守療法，若有必要也可采用內(nèi)鏡療法。其優(yōu)點(diǎn)在于可將膽管結(jié)石有效清理，切開括約肌，給予持續(xù)減壓引流，使膽流恢復(fù)，減少返流現(xiàn)象，以對(duì)病情予以緩解[6]。同時(shí)還可行膽總管造影，對(duì)膽系梗阻情況予以充分了解，但是無(wú)法解除膽囊問題，有可能造成復(fù)發(fā)，由于將十二指腸乳頭控制功能破壞，會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)容物返流，進(jìn)而造成逆行感染，故而不宜在青少年中使用。而開腹手術(shù)可將病變臟器與組織全面清理，但是創(chuàng)傷較大，特別是對(duì)于重癥患者而言難以承受[7]。

在使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽源性胰腺炎時(shí)需注重手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，有學(xué)者認(rèn)為可先行保守治療，當(dāng)其病情緩解再予以手術(shù)，但是也有學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為在發(fā)病3d便需手術(shù)。本文認(rèn)為不需要過于嚴(yán)格限制手術(shù)時(shí)間。在本研究中25例患者先行保守治療，而后當(dāng)胰腺炎臨床體征與癥狀基本消失、肝功能正常、尿、血淀粉酶正常以及胰腺水腫已經(jīng)消退或者明顯好轉(zhuǎn)的時(shí)候再給予手術(shù)，結(jié)果25例患者腹腔膽囊切除手術(shù)均成功完成，手術(shù)平均時(shí)間（59.8±10.4）min，術(shù)中平均出血量（74.6±9.4）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間（10.3±2.1）d，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。與多位學(xué)者[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，急性膽源性胰腺炎患者需做好病例與圍手術(shù)期處理工作，同時(shí)早期給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)予以科學(xué)把握，可行性高，有推廣價(jià)值。

[1] 趙文鵬.應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察[J].求醫(yī)問藥(下半月),2013(4):127-128.

[2] 陳志軍,周華放.急性膽源性胰腺炎68例外科治療分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(33):36.

[3] 陳果.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(5):661-662.

[4] 湯親青.膽囊結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎行LC術(shù)療效評(píng)價(jià)[J].肝膽外科雜志,2014,22(1):46-47.

[5] 李濤.急性膽源性胰腺炎的治療（附85例報(bào)告）[D].山東大學(xué),2010.

[6] 易曉雷.急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(5):592-594.

[7] 朱建平,宿硯明,趙力,等.急性膽源性胰腺炎的治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(11):909-910,913.

[8] 孫康,黨勝春,瞿建國(guó),等.急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最佳時(shí)機(jī)探討[J].山東醫(yī)藥,2014,62(18):33-35.

Objective To investigate the acute biliary pancreatitis laparoscopic cholecystectomy best time choice. Methods Select acute gallstone pancreatitis in 25 patients for the study, the clinical data were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic cholecystectomy. Results 25 patients with celiac cholecystectomy were successfully completed, mean operation time was (59.8±10.4) min, mean intraoperative blood loss was (74.6 ± 9.4) mL, mean postoperative hospital stay (10.3±2.1) d, complication rate was 4.0%, no recurrence. Conclusion Patients with acute gallstone pancreatitis cases should be done with the perioperative management work, and given early laparoscopic cholecystectomy, be scientifi c grasp of the timing of surgery, high feasibility, have promotional value.

Acute biliary pancreatitis; Laparoscopic cholecystectomy; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.040

河南 473000 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科（王云龍）