李愨 連育才 孫海東 李世梁

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折7例分析

李愨 連育才 孫海東 李世梁

目的 探討膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的臨床效果。方法 選用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折7例，并進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 經(jīng)6～12個月隨訪，均獲骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，對手術(shù)條件要求不高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口；后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折；手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)作為人體的重要管節(jié)部分，對人體的機(jī)體平衡活動起著重要的穩(wěn)定作用，其中后交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)、屈伸等活動。后交叉韌帶損傷在所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～20%，其中后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折在后交叉韌帶損傷中較為常見。本研究選取后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者7例，對其予以膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江西省贛州市中醫(yī)院自2012年10月～2014年11月采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折7例。術(shù)前均行X線，CT及MRI檢查，均證實(shí)有后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。其中男6例，女1例，年齡27～65歲，平均年齡（36±12）歲。其中單純性后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折5例，4例為交通傷害。術(shù)前完成術(shù)前檢查，積血較多者行穿刺抽液，患肢石膏托膝關(guān)節(jié)伸直位固定，根據(jù)情況在入院2～4d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉完成后患者俯臥位，屈膝30°。常規(guī)消毒，鋪單，驅(qū)血后大腿上充氣止血帶并計時。手術(shù)開始后，首先捫及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，切口沿腘窩橫紋內(nèi)側(cè)緣至橫紋正中再順腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向遠(yuǎn)端延伸6～8cm，行皮膚、皮下筋膜切開處理。完成切開處理后選擇腓腸肌內(nèi)側(cè)、半腱肌的位置予以分離進(jìn)入操作，通過實(shí)現(xiàn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)牽開操作，將膝后關(guān)節(jié)囊顯露出來。對已顯露的膝后關(guān)節(jié)予以切開處理，將交叉韌帶撕脫后形成的骨折部分暴露出來[1]。具體固定方法：骨折塊較大者5例，給予準(zhǔn)確復(fù)位后斜形鉆入導(dǎo)針，再用1～2枚直徑3.5mm鈦空心拉力螺釘固定；骨折塊小者2例，復(fù)位后給予帶線鉚釘縫合固定。仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊。沖洗創(chuàng)口逐層縫合。

術(shù)后患者的患肢稍抬高屈膝10°～20°位石膏托固定患肢4～6周，術(shù)后第1天起即行必要的收縮訓(xùn)練，例如股四頭肌訓(xùn)練等。完成石膏拆除之后，對患部膝關(guān)節(jié)予以必要的屈伸鍛煉，加之中藥薰洗治療。手術(shù)3個月后方可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的過伸鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以Lysholmn膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]為主要標(biāo)準(zhǔn)，對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分?jǐn)?shù)評定，具體評定標(biāo)準(zhǔn)如下：膝關(guān)節(jié)部位有軟弱無力感，計0～5分；患者需要依靠輔助器進(jìn)行支撐行走，計0～5分；患者需要扶樓梯上下活動，計0～10分；患者跛行，計0～5分；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，計0～30分；患部有疼痛感，計0～30分；在步行、跑步、跳躍期間發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹，計0～10分；股部出現(xiàn)萎縮癥狀，計0～5分。療效等級評定：＞85分判定為優(yōu)，70～85分判定為良，60～69分判定為尚可，＜60分判定為差。

2 結(jié)果

術(shù)中均未發(fā)生血管和神經(jīng)損傷，出血量少，手術(shù)時間平均為（53±7）min，術(shù)后均未出現(xiàn)局部血腫。采用電話和門診復(fù)診，全部獲隨訪6～12個月，復(fù)查X線片，均對位良好，獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動斷裂，神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。本組7例評分均＞85分，療效達(dá)到優(yōu)。

3 討論

采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折。該方法具有手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，對手術(shù)條件要求不高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳的療效。在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，一般其入路選擇為膝關(guān)節(jié)后的正中位置，選擇在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間，行“S”形切口進(jìn)入。該手術(shù)路徑在進(jìn)入的過程中必然會對靜脈、腘動及脛神經(jīng)造成直接影響，因此術(shù)中出現(xiàn)副損傷問題的發(fā)生幾率較大，較容易對患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[3]。與此同時，由于在手術(shù)過程中直接牽拉到血管，由此造成血管壁挫傷，進(jìn)而直接引發(fā)血管栓塞等問題，且術(shù)后易留下切口瘢痕，瘢痕對神經(jīng)血管也有直接的壓迫作用。

后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折一般骨折移位程度低，傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)多傾向于保守治療。但隨著臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，有報道行保守治療的病例，71%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，超過4年，90%的患者出現(xiàn)退變。多數(shù)患者的主訴無功能性不穩(wěn)，但有膝關(guān)節(jié)疼痛和不適感[4]。后交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)、屈伸等活動。如不采取手術(shù)干預(yù)，患者發(fā)生部分肢體功能退行性變的幾率加大。此外，由于該病癥類屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位，以免發(fā)生愈合效果不佳等問題。這就提示，針對該病癥，在沒有手術(shù)禁忌證的前提條件下，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床內(nèi)固定物的選擇：對于骨折塊較大者采用直徑3.5mm鈦空心拉力螺釘固定。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則是解剖復(fù)位，堅強(qiáng)固定，采用鈦空心拉力螺釘或帶線鉚釘縫合固定，固定牢靠，可達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定效果[5]。本組7例均獲得骨性愈合，無1例發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂。對于鈦空心拉力螺釘，術(shù)后1年達(dá)到骨性愈合后可予取除，如患者無不適情況也可以不予取除，帶線鉚釘縫合固定者可不取除[6]。臨床上有醫(yī)師嘗試通過應(yīng)用可吸收螺釘?shù)姆绞絹磉_(dá)到骨塊固定的目的，該治療方法盡管可以達(dá)到減少手術(shù)次數(shù)、緩解患者痛苦的作用，但同時也存在著治療費(fèi)用過高、螺釘堅強(qiáng)程度不夠理想等問題，甚者術(shù)后住院期間即出現(xiàn)松動情況[7]。有的采用雙股鋼絲內(nèi)固定，但易出現(xiàn)排異反應(yīng)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸痛不適，而且鋼絲易斷裂，甚至游離至關(guān)節(jié)腔內(nèi)[8]。

針對后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病癥，臨床上一般以手術(shù)治療為首選治療方式，其具體手術(shù)方式為膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口法，該治療方式的優(yōu)勢特征在于，手術(shù)創(chuàng)傷小，不易損傷血管和神經(jīng)，手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，對手術(shù)條件要求不高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。采用鈦骨螺釘和鉚釘縫合內(nèi)固定，固定牢靠，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院周期縮短，提高病床周轉(zhuǎn)率，能為醫(yī)院創(chuàng)造較大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

[1] 陳旭宏，鮑豐，楊曉東，等．后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療[J]．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(8)：565．

[2] Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]．Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154．

[3] 劉海波,曾祥嘉,王文禮.后側(cè)入路空心拉力螺釘和關(guān)節(jié)縫線手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，59(7)：597-598．

[4] 曾秋榮,李義強(qiáng).空心拉力螺釘和關(guān)節(jié)縫線治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19（8）：55-56.

[5] 李俊龍,劉志松,祁振良.膝后內(nèi)側(cè)小切口治療后交叉韌帶損傷[J].實(shí)用骨科雜志，2010,16(2):141-142.

[6] 陳紅峰,王東明,徐明勇.手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(1):112-113.

[7] 史明,鄭茂斌,梁毅.等.改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折13例回顧分析[J].骨科,2012,3(4):200-202.

[8] 曹武,費(fèi)自威,李明.手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折治療分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(5):665-666.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.038

江西 341000 江西省贛州市中醫(yī)院 （李愨 連育才 孫海東李世梁）