謝穎穎，方　杰

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東　廣州　510280；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東　廣州　510260）

新形勢下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)驗的思考

謝穎穎1，方杰2*

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510280；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是目前我國醫(yī)學教育的重要組成部分，發(fā)揮著從本科醫(yī)學教育到臨床實踐工作的過渡及培訓作用，但由于各地區(qū)及醫(yī)院培訓制度的差異，目前在培訓制度的建立、培訓的內(nèi)容及教授、培訓成果的考核等方面仍然存在許多差異。結合國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的特點和本單位規(guī)范化培訓過程中的經(jīng)驗，提出在我國現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的建議，以期對我國醫(yī)學教育和臨床培訓水平的不斷提高有所幫助。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；醫(yī)學教育

醫(yī)學教育是貫穿職業(yè)生涯的終身教育，從大學課堂開始，一直到進入臨床工作崗位以及之后的繼續(xù)教育、進修學習等。其中，從醫(yī)學院校畢業(yè)后開始的住院醫(yī)師生涯對醫(yī)學知識和臨床技能的提高尤為重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心是提高住院醫(yī)師的臨床實踐能力，培養(yǎng)輸送優(yōu)秀的衛(wèi)生人才。早在20世紀20年代，我國就對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓進行了探索。通過借鑒國外醫(yī)學教育的先進經(jīng)驗，結合我國衛(wèi)生事業(yè)的需求，建立起一系列的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地及相關規(guī)章制度［1］。在2015年10月15日召開的全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)場交流會上，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會從全國559家國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地中遴選出了首批（24家）全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地名單，預示著我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓將步入快速發(fā)展的軌道。然而，面對大量即將走向工作崗位的醫(yī)學畢業(yè)生，如何對他們進行規(guī)范、高效、全面的醫(yī)學及人文培訓，為我國培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才，這是當下醫(yī)學教育流程中最重要的環(huán)節(jié)之一。筆者結合多年的臨床教學經(jīng)驗，將新形勢下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）過程的體會和經(jīng)驗總結如下。

1　本科醫(yī)學教育與規(guī)培的銜接

2014年教育部印發(fā)的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》指出，到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機結合的標準化培訓醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。醫(yī)學生從本科入學開始，將接受“5+3”的培訓模式，即5年的醫(yī)學本科教育，之后接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，再進入具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資質(zhì)的基地進行為期3年不同科室的輪轉培訓［2］。因此在醫(yī)學院校進行本科教育時，就應當結合畢業(yè)后3年的規(guī)培構建一個全面、宏觀、系統(tǒng)的培養(yǎng)體系，改變以往孤立的5年本科教育體系，即需要做好“5”與“3”之間的有機結合，包括本科的課程設置、實習輪轉計劃、崗前培訓工作、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、規(guī)培階段輪轉計劃等。尤其是崗前的培訓效果一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務水平和教學水平，通過崗前培訓樹立嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，迅速融入學習工作中［3］。臨床思維及操作是醫(yī)學實踐的基礎，因此，對臨床能力的培養(yǎng)應當貫穿于本科教育的始終。在傳統(tǒng)的基礎課程—見習—實習的教學模式中，往往會導致學科間的重復或脫節(jié)，并且基礎課程與臨床課程之間的跨度較大，一般在入學時即接受如解剖、生理、病理等基礎課程的學習，而在最后一年的實習階段才能真正進入臨床，此時對于之前的基礎知識已較生疏，無法快速地與實習過程中遇到的病例結合起來。新形勢下的醫(yī)學教育就需要在設置課程時合理安排理論與實踐的比例和間隔，并且可以在教授知識時借鑒國外的一些模式，圍繞具體病例，縱向介紹解剖、生理、病理生理的知識，而非將基礎課程與臨床病例完全脫離開來，使得知識過于抽象、遺忘速度快。這就需要高水平的師資力量，他們對于整個疾病從基礎到臨床具有良好的認知和講授水平。另外，在實習階段也需針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容進行適當改進，明確實習和規(guī)培階段的臨床權限以及培訓內(nèi)容，避免出現(xiàn)越級操作或者同一內(nèi)容重復培訓的情況，并且使實習-規(guī)培階段有序地結合起來，幫助醫(yī)學生快速地完成學生到醫(yī)生的角色轉變和過渡［4］。

2　規(guī)培醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)

職業(yè)（Profession）的核心要素必須以掌握某種復雜的知識體系和技能為基礎，擁有某些科學專業(yè)知識，或?qū)⒁源藶榛A的技藝運用、服務于他人，其成員必須承擔維持技能水平、維持誠信、遵守道德、堅持利他主義以及提供本領域內(nèi)公共福利的責任，這些責任構成了職業(yè)和社會之間社會契約的基礎。1999年美國內(nèi)科理事會將職業(yè)精神（Professionalism）的要素定義為優(yōu)秀、利他、義務、職責等。在東方，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就論述了醫(yī)生應該具有的道德素質(zhì)，但其主要內(nèi)容還是萌芽狀態(tài)的同情互助精神、友愛奉獻精神。醫(yī)學實踐是一門藝術而不是一項交易，行醫(yī)是一種使命而不是一種生意，這項使命要求我們用心和用腦，通過知識與技術發(fā)揮自己的影響力。因此，在住院醫(yī)師規(guī)培階段，如何培養(yǎng)醫(yī)師的職業(yè)精神也是一項重要的任務。職業(yè)精神其實是一種關系學，涉及醫(yī)患關系、醫(yī)師之間的關系以及醫(yī)學與社會的關系等。當前的教育體系下，我們常過分專注于培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力，而對于醫(yī)患溝通、人文素養(yǎng)等方面的內(nèi)容涉及較少。因此，應當經(jīng)常安排基于人文醫(yī)學技能的教學內(nèi)容，包括醫(yī)德、醫(yī)患溝通能力、心理適應能力、管理決策能力、醫(yī)師社會化技能、醫(yī)療團隊合作精神、醫(yī)療機構的項目管理和運用醫(yī)事法律預防與處理醫(yī)療糾紛的能力等。通過這些人文醫(yī)學素質(zhì)的培養(yǎng)，可以有效地提高剛剛步入醫(yī)師職業(yè)的年輕醫(yī)生的人文技能，提高溝通交流和團隊合作能力，從而全面促進醫(yī)學的進步與發(fā)展，改善當前局面下緊張的醫(yī)患關系［5］?；颊呤且粋€群體概念，醫(yī)師每天需要接觸許多不同的患者個體，每一個個體除了病情的差異化以外，其性格、背景、文化程度、經(jīng)濟水平等方面均具有差異，這就要求醫(yī)師盡可能多地接觸不同類型的患者，掌握與患者溝通的技巧，滿足患者的合理需求，解決患者的實際困難，尊重和維護患者的人格與尊嚴。我們可以經(jīng)常組織醫(yī)師深入病房與患者及其家屬進行交流，換位思考，贏得患者的尊重，并正確對待批評建議，明辨是非。另外，醫(yī)師作為一個職業(yè)群體，有著社會賦予的行業(yè)自治權和自律性，通過對行業(yè)內(nèi)先進的人或事進行學習，提高年輕醫(yī)師的自我職業(yè)修養(yǎng)，引導醫(yī)師自律與自省。同時，需要激發(fā)規(guī)培醫(yī)師促進醫(yī)學科學發(fā)展的意識，鼓勵醫(yī)師進行研究和創(chuàng)新，并充分合理地應用，以推動醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，這些職業(yè)精神的培養(yǎng)必須貫穿于規(guī)培的各個階段。

3　對規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

新形勢下的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患矛盾日漸凸顯，原因是多方面的，在醫(yī)師的培養(yǎng)方面，加強臨床技能培養(yǎng)、提高風險防范意識、增強溝通能力可以為緩和日趨尖銳的醫(yī)患矛盾提供一個渠道。然而，在我國的醫(yī)學本科教育乃至畢業(yè)后進入的規(guī)培階段教育中，醫(yī)患溝通的專業(yè)化教育是缺位的，大部分醫(yī)患溝通教育只限于大學階段的醫(yī)學倫理等少量課程當中，無法情景化、針對性地進行該種能力的培養(yǎng)［6］。對于剛剛步入臨床工作崗位的住院醫(yī)師來說，除了不斷提高自身的臨床技能水平外，更需要加強醫(yī)患溝通能力的教育。一方面，必須提高規(guī)培基地帶教導師的素質(zhì)，帶教導師的一言一行直接影響年輕醫(yī)生的行為和思想，導師需要以身作則，增強規(guī)培醫(yī)師對醫(yī)患溝通重要性的認識，并且能根據(jù)每一位規(guī)培醫(yī)師的性格和能力特點，針對性、個性化地因材施教，包括病史采集、體格檢查、知情文書的告知和簽署、病情談話等，讓年輕醫(yī)生完成從學生到臨床醫(yī)生的角色轉變。在適當?shù)臅r候也可以進行一下場景的模擬訓練，讓規(guī)培醫(yī)師針對不同的情況制訂相應的對策和處理方法［7］。另一方面，醫(yī)師的言談舉止也會對患者的心理造成微妙的影響，應教會醫(yī)師合理使用一些語言技巧及非語言技巧，比如肢體語言、面部表情、目光交流等，讓醫(yī)師學會給予患者安全感，從而為醫(yī)患和諧溝通打下良好的基礎。

4　采用導師帶教制的教學模式

醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，包括病史采集、體格檢查、診斷、臨床操作等。以往大學期間的理論知識已遠遠無法滿足住院醫(yī)師成長的需要，必須通過大量的臨床實踐去掌握這些基本技能。在古代的傳統(tǒng)醫(yī)學教育中，就有言傳身教的模式，如今新形勢下的醫(yī)學教育，盡管醫(yī)學的內(nèi)容、疾病的種類以及醫(yī)療技術不斷變化，但是這種導師帶教的模式仍然是一種有效的醫(yī)學知識傳授手段。導師通過手把手帶教，將書本上的理論知識以及見習、實習中遇見的病例及操作對規(guī)培醫(yī)師進行培訓，提高他們的臨床診治水平。尤其大部分住院醫(yī)師的規(guī)培基地都是大型的綜合性醫(yī)院或教學醫(yī)院，要求醫(yī)學人才不僅具備扎實的臨床診療能力，還應具備一定的科研素養(yǎng)，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，在科研實驗中解決問題，再回到臨床進行驗證，從而推動醫(yī)學的不斷發(fā)展。在這種模式下，導師不僅進行臨床帶教，還可以不斷灌輸和傳授科研方法及思維，培養(yǎng)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，并可以將一些臨床技能的培養(yǎng)與導師的科研課題結合起來，引導規(guī)培醫(yī)師接觸和學習科研課題的立項、文獻檢索、實驗設計以及論文撰寫等，進而培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的創(chuàng)造性，這對于綜合型醫(yī)學人才的培養(yǎng)也是至關重要的。

5　規(guī)培考核制度的改進

盡管國家相繼出臺了多項住院醫(yī)師規(guī)培標準和管理辦法，但是由于各個省市的具體情況、規(guī)培基地師資力量等因素的差異，造成了存在不同的考核方法和標準的局面。由于臨床工作繁重以及醫(yī)務人員數(shù)量缺乏，導致住院醫(yī)師將大量時間放在了具體的醫(yī)療工作方面，并且由于科室領導、導師工作繁忙，對考核工作缺乏足夠的認識和重視，造成許多規(guī)培考核不規(guī)范甚至流于形式，無法真實反映規(guī)培的質(zhì)量和學員的學習效果。因此，建立規(guī)范、統(tǒng)一、完善的考核體系，對住院醫(yī)師規(guī)培系統(tǒng)的建設十分重要。考核內(nèi)容可包括日常的行為考核、出勤考核、病案文書的書寫、臨床實踐能力考核、科研能力考核等?？剖乙闪⒁钥浦魅螢楹诵?，由帶教導師、教學秘書、核心骨干和護士長組成的考核小組，對規(guī)培醫(yī)師的培訓效果進行考核。首先要制訂明確的培訓目標和任務以及考核體系和內(nèi)容，將培訓的任務進行量化；然后細化每項考核指標，在規(guī)培醫(yī)師進崗時即告知其培訓內(nèi)容和職責，根據(jù)其學歷、能力和資質(zhì)承擔不同的工作；最后從工作態(tài)度、工作成果、工作效率等方面進行綜合評價［8］。在評價之后，還要給規(guī)培醫(yī)師反饋的機會，盡可能根據(jù)每個學科的特點，在所有的規(guī)培基地制訂統(tǒng)一的培訓和考核標準，讓規(guī)培醫(yī)師擁有平等的培訓機會。

畢業(yè)后的醫(yī)學繼續(xù)教育是臨床醫(yī)學人才成長的特有階段，對培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床能力至關重要。嚴格的住院醫(yī)師規(guī)培制度一方面可以有力地促進年輕醫(yī)師臨床能力的提高，另一方面可以促進規(guī)培基地的建設、導師的臨床能力和帶教水平不斷提高，促進整個學科和醫(yī)院乃至社會醫(yī)療水平的不斷進步，使規(guī)培醫(yī)師、規(guī)培基地以及患者三方均受益。這種醫(yī)學培訓制度是醫(yī)學教育的大勢所趨，是醫(yī)師培養(yǎng)的正確方向［9］。因此，如何體現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中規(guī)范和培訓兩方面的特點，需要我們進一步在教學和臨床實踐中不斷探索。

［1］尹超邦，孟開.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研究現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院，2016，20（2）：26-28.

［2］戴惠如，李翠蘭，蔡翔，等.從美國的住院醫(yī)師培訓制度看我國的住院醫(yī)師培訓發(fā)展［J］.中國高等醫(yī)學教育，2015（12）：27-28.

［3］常舒雅，姚華，秦潔，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設的現(xiàn)況與分析［J］.中國醫(yī)院管理，2016，36（2）：61-63.

［4］李競，余昌胤，賈常莎，等.五年制本科臨床醫(yī)學教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接的思考［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（24）：5-7.

［5］賈文妍，景惠榮，趙桂秋，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中醫(yī)學人文教育的思考［J］.醫(yī)學與哲學，2014，35（5）：80-83.

［6］蘇以林，閔敏，馮耀華.探討臨床帶教中醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（5）：96-97.

［7］須捷平，曹暉，邵莉，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學模擬教學探索［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（2）：392-396.

［8］田冬杰，趙中辛，譚軍，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核體系改革的探索［J］.中國衛(wèi)生資源，2011，14（6）：272-274.

［9］佟野，趙霞，于曉松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核的研究［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2013，12（11）：1171-1175.

（*通訊作者：方杰）

R193

A

1671-1246（2016）18-0149-03