吳金菊 粟鳳杏 玉 靜

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血相關(guān)因素的護理研究

吳金菊 粟鳳杏 玉 靜

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的新型治療方案，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，其創(chuàng)傷更小，清除率更高，疼痛感更小，切口美觀，已經(jīng)得到了廣大患者和醫(yī)生的認可。但是術(shù)后出血是重要的缺點之一，出血因素有很多，常見的有患者自身身體狀態(tài)、碎石方法、穿刺部位、操作水平等。為減少術(shù)后出血，患者應該盡量配合醫(yī)務(wù)人員，合理的使用藥物并加強護理水平，確保生命安全。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；臨床護理；出血因素

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是當前治療各類輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的首選治療方法，其有住院時間短、恢復快、預后好、出血少等特點，但是也有顯著的缺點，即術(shù)后易導致感染、出血、臟器損傷等嚴重的并發(fā)癥，如果處理不及時將會嚴重影響患者的健康[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為一種新的治療方式，相關(guān)的護理干預也存在一定的局限性。為此，現(xiàn)對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血相關(guān)因素的護理進展進行總結(jié)。

1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血的相關(guān)因素

1.1 患者自身因素 患者合并腎功不全、高血壓、糖尿病等疾病，或者有腎臟開放手術(shù)史，則其出血幾率和風險更高[2]。人體的腎臟有著豐富的血液組織，且有較多的側(cè)支循環(huán)，這些都是導致PCNL術(shù)易出血的直接原因[3]。而貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等會對組織修復造成影響，削弱血小板和凝血因子的功能，導致易發(fā)出血[4]。另外，患者的身體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石性質(zhì)、結(jié)石位置、腎積水等也會增加PCNL術(shù)的出血幾率[5]。

1.2 手術(shù)影響 手術(shù)操作也是影響PCNL術(shù)出血的重要原因，主要是因為在操作中多次穿刺、操作不標準等導致，在操作中碎石、結(jié)石探查、擴張通道、腎臟穿刺等環(huán)節(jié)均可以導致出血，出血時間可能為拔出造瘺管，也可能在術(shù)后延遲發(fā)生[6]。PCNL術(shù)出血的直接原因為腎臟血管損傷，這和以下手術(shù)操作有直接關(guān)系：①穿刺的手法、部位、力度等不當均可能損傷腎臟血管。腎臟周邊供血豐富，但Brodel線附近血供較小，可以作為穿刺理想部位。成功穿刺后沿腎盞方向進入漏斗部，防止偏離，否則易導致大出血。②在腎造瘺通道擴張時操作不合理導致出血，主要原因為擴張通道偏離，導致腎血管和腎實質(zhì)損傷，且多通道會顯著增加出血幾率。③碎石操作中過于粗暴、盲目，導致手術(shù)時間加長，甚至波及大動脈引發(fā)出血。④術(shù)后繼發(fā)性出血，是由于造瘺管堅硬、通道受損等導致的出血[7]。

2 PCNL術(shù)出血相關(guān)因素的護理進展

2.1 術(shù)前護理 ①護士協(xié)助做好術(shù)前準備，知道患者采取常規(guī)靜脈腎盂造影檢查、CT檢查等，著重觀察患者凝血功能。通過詢問以及臨床資料了解患者近期是否服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物，并叮囑其停藥觀察。術(shù)前有尿路感染的給予藥敏試驗和細菌培養(yǎng)，控制感染后再手術(shù)治療。對合并高血壓和糖尿病者需行?？浦委熆刂坪蠓娇墒中g(shù)[8]。②體位訓練：由于患者術(shù)中取截石位或俯臥位，因此會影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)而造成不適，因此要指導患者進行臥位練習。持宣教圖譜向患者介紹截石位姿勢，讓其有直觀認識，避免術(shù)中采取該體位時的尷尬局面。重點指導患者模擬俯臥位練習，即在患側(cè)腎區(qū)腹部墊一小枕，使腰背呈一平面，從持續(xù)時間30 min開始訓練，逐漸延長至3 h，以增強患者對此手術(shù)體位的耐受性。訓練時動作宜輕柔緩慢，避免在飽餐情況下完成，如出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、不適應可以暫停，待緩解后再行訓練。訓練需根據(jù)患者病情、體質(zhì)、適應能力循序漸進地進行，以不感到疼痛、疲勞為度。③術(shù)前1 d做皮膚、腸道準備，并配血。④術(shù)前選擇合適型號的雙“J”和導尿管[9]。⑤心理護理：多數(shù)病人對PCNL的有關(guān)知識不了解，護士應主動、熱情講解PCNL的優(yōu)點、手術(shù)方法、術(shù)前和術(shù)中配合、術(shù)后恢復情況，消除病人緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，緩解其心理壓力，減少情緒波動，主動配合手術(shù)，預防和減少出血。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 術(shù)中配合 巡回護士輔助建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進行麻醉誘導，指導患者術(shù)中取截石位，留置導尿管，會陰部消毒鋪巾；先置入膀胱鏡后，經(jīng)膀胱鏡將輸尿管導管置入，插管成功后轉(zhuǎn)俯臥位，可適當墊高腹部將穿刺點暴露，協(xié)助術(shù)者消毒。經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水充盈膀胱，選擇第10到11肋間和肩胛下線到腋后線作為穿刺位置，定位結(jié)石[10]。穿刺成功后拔除針芯，將彎頭導絲插入后進入腎集合系統(tǒng)，隨后擊碎結(jié)石并反復沖洗，直到?jīng)_洗液不再渾濁為止。

2.2.2 術(shù)中出血護理 手術(shù)室護士配合醫(yī)生進行搶救，立即提高輸血速度，在醫(yī)生指導下輸入懸浮紅細胞、代血漿等，并給予止血蛇毒血凝酶、立止血等迅速止血，抽血急查凝血四項、血常規(guī)和腎功等，安撫患者緊張心理。術(shù)后嚴格交接班，手術(shù)室護士向病房護士交代手術(shù)情況，并對術(shù)后觀察護理事項、用藥、術(shù)中出血以及處理等進行告知。若患者術(shù)中出血，術(shù)后接受專人術(shù)后看護，并在術(shù)后夾閉腎造瘺管約1～3 h后開放，如出血得到控制，通常造瘺管引流液1～2 d呈現(xiàn)淡紅色或暗紅色，并在3～4 d后恢復清亮。術(shù)后定期檢查患者傷口，觀察敷料是否滲血及腰腹部疼痛癥狀表現(xiàn)，必要時可以做1～2 d的膀胱清洗，并結(jié)合引出液調(diào)節(jié)沖洗速度，注意保持導尿管通暢，要經(jīng)常擠壓導尿管[11]。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 疼痛護理 殘留結(jié)石排出、管道刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等均可能導致患者術(shù)后疼痛。在術(shù)后護理中必須注意緩解患者的疼痛，盡量讓患者放松心情，謹遵醫(yī)囑使用止痛藥，術(shù)后常用鹽酸布桂嗪和氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛，如果疼痛劇烈難忍可使用嗎啡。研究表明，在術(shù)后6 h給患者進行冰敷，并在3 d后使用近紅外線熱療能顯著減輕疼痛感[12]。

2.3.2 術(shù)后出血護理 對術(shù)后遲發(fā)性出血的護理方法主要為：①緊急護理措施：術(shù)后嚴密監(jiān)視各類引流管，如果觀察到尿管和造瘺管出現(xiàn)大量的鮮紅色血尿或引流液，為了避免繼續(xù)出現(xiàn)血尿產(chǎn)生血凝塊導致尿管堵塞，叮囑患者立即靜臥休息，在夾閉腎造瘺管后立即通知醫(yī)生，從而提高腎盂內(nèi)壓促使形成血凝塊，緊急壓迫止血。并謹遵醫(yī)囑靜脈滴注止血藥，對三腔尿管立即更換，連續(xù)沖洗膀胱，避免在膀胱內(nèi)形成血塊。嚴密監(jiān)視患者的血壓、心率，定期檢查其面色、傷口敷料以及腎造瘺管引流液的基本情況，定期檢查患者血色素[13]。如果經(jīng)過積極的保守治療后仍有大量的出血，應盡可能快地接受栓塞治療。另外護理人員還應注意指導患者采取正確的姿勢翻身。②重視心理護理：若術(shù)后大量的鮮血從引流管流出，并伴有顯著的臨床癥狀如腹痛、腹脹、膀胱痙攣等，會給患者造成一定的心理壓力，為此護士要積極地向患者解釋原因，并告知他們責任醫(yī)生的高超醫(yī)術(shù)，幫助他們樹立康復信心，積極配合治療和護理。③注意尿管和腎造瘺管的妥善固定，防止引流堵塞，術(shù)后合理固定導管，避免扭曲、受壓等，并注意引流管位置要低于膀胱區(qū)，并在交接班時觀察引流管情況，夜班護士注重對此類患者的巡查，檢查引流管情況[14]。④術(shù)后繼發(fā)性出血的護理干預方法：結(jié)合患者手術(shù)實際情況，適當調(diào)整臥床休息時間，盡可能推遲下床活動時間。通常要求患者嚴格靜臥5～7 d，尿液不再渾濁才可以下床活動。術(shù)后叮囑避免大力咳嗽、排便太用力、突然深蹲、大力彎腰等動作幅度較大及增加腹壓的動作；術(shù)后謹遵醫(yī)囑使用有效足量的抗生素防感染，嚴密觀察尿液顏色、性質(zhì)以及量[15]。在尿管留置期間每天做會陰部和尿道口抹洗2次。定期更換腎造瘺口的敷料，維持皮膚干燥、清潔。如果術(shù)后患者心律上升、血壓下降，血紅蛋白呈進行性下降，則判斷為繼發(fā)性出血的可能并及時通知醫(yī)生；術(shù)后叮囑患者多喝水，每日飲水量保持在2 000～3 000 mL，飲食以水果、蔬菜等富含纖維素的食物為主，為避免久臥導致便秘可使用緩瀉劑[16]。

2.3.3 術(shù)后體位護理 ①挪動過床體位：將平車與手術(shù)臺并排放置，將患者從手術(shù)臺挪動到平車上，在到達病房時，由四個人抬起床單將患者轉(zhuǎn)移，在挪動中注意保持患者軀干平直，并注意不能觸及手術(shù)部位，妥善固定尿管和腎造瘺管防止脫落[17]。②臥床期間的體位指導：術(shù)后6 h撤掉墊枕取平臥位，嚴格監(jiān)視患者的生命體征，術(shù)后12 h墊高頭部，減少平臥帶來的不適感，術(shù)后1 d等血壓和心率平穩(wěn)后可交替采取平臥位和15°～30°半臥位，半臥位在患者雙膝關(guān)節(jié)下放置軟枕，使雙腿自然伸展和屈曲，若患者長時間仰臥感到不適，則可指導患者采取健側(cè)臥位半小時[18]。具體的操作方法為：兩名護士屈膝俯身在病床兩側(cè)，處在健側(cè)方的護士雙手分別插到患者臀部和肩部，而患側(cè)方護士則拖住其腰部和側(cè)背，讓患者雙腿自然屈膝，雙手則摟住護士肩部，兩名護士同時用力將患者轉(zhuǎn)到健側(cè)臥位。操作時叮囑患者切勿自己過分用力，在護士指導下借力翻身，轉(zhuǎn)換到健側(cè)臥位后可在背部墊一個厚枕[19]。需要注意的是，患者在術(shù)后采取的各種體位以及變化，都應該提前做好知識宣教以得到患者的認同，變換體位后注意導尿管和腎造瘺管脫出、扭曲和受壓。

2.4 出院指導 病人術(shù)后均需要放置雙“J”管，并能夠帶管出院，所以在病人出院前要對帶管期間的操作、注意事項進行講解并告知拔管時間，一般術(shù)后1個月拔管。指導患者日常注意事項：不能做任何腰部劇烈運動和突然下蹲動作，以防繼發(fā)性出血和支架移位等；并指導患者自我觀察，如果發(fā)現(xiàn)血尿、尿頻尿急、尿痛等要及時復查，平時注意休息，多排尿多喝水，預防尿潴留導致的感染，并在出院后3～6個月時回院接受B超和泌尿系統(tǒng)檢查[20]。

[1] 潘翠青,蔡維敏,陳冬燕,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)不同時段出血的原因分析及護理對策[J],2015,26(4):619-622.

[2] 詹 誼.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血防治進展[J].中外醫(yī)學研究,2015,13(28):162-164.

[3] 王曉慶,胡敬海,蘆志華,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):19-23.

[4] 田龍江,陳保春,劉利峰,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后遲發(fā)性出血的原因及治療[J].山東醫(yī)藥,2013,53(15):71-72.

[5] 朱喜平.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復雜腎結(jié)石的安全性及并發(fā)癥防治分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(6):431-432.

[6] 母健君,雷 弋,張?zhí)斓?等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石療效觀察 [J]. 實用心腦肺血管病雜志,2011,19(8):1372-1373.

[7] 王大偉,魯 軍,夏術(shù)階,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(9):949-951,955.

[8] 韋華敏,龍文韜,覃振湖,等.B超引導下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石的療效[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(22):170-171.

[9] 劉閏鳳,何贊芳,黃雙娥.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不同時段出血的原因分析及護理[J].當代護士,2013,(5):57-59.

[10]王菊廷,韋翠英,張善芳,等.護理干預對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者康復的效果研究[J].護士進修雜志,2009,24(5):439-440.

[11]蘇依萊,莫默,吳健凡,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因及護理對策[J].護士進修雜志,2010,25(1):79-80.

[12]楊 貞,蘇依萊,蒙有軒.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)大出血的危險因素分析及護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(22):2687-2688.

[13]陳南輝,張圣杰,戴宇平,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)嚴重出血原因分析及臨床對策[J/CD].中華腹腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(4):307-308.

[14]李喆雯,衛(wèi) 丹.圍手術(shù)期體位護理對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血與舒適度的影響[J].護理實踐與研究,2012,9(20):12-14.

[15]官淑芬,林曉芳,朱愛琴,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護理體會[J].全科護理,2011,9(30):2751-2752.

[16]陳丹丹,吳巍巍.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后出血原因分析及護理對策探討[J].中外醫(yī)療,2013,32(15):157,159.

[17]張 華,許先有,張水文,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血的護理體會[J].臨床誤診誤治,2010,23(z1):112-113.

[18]任琤琤,池 匯,唐 靜,等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)82例圍術(shù)期觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(7):32-33.

[19]李 影.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血的護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,14(23):274.

[20]賴銀英,聶愛萍.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后出血原因分析及護理對策[J].實用臨床醫(yī)學,2012,13(8):109-110.

吳金菊(1970～)，女，本科，副主任護師，研究方向：臨床護理。

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