唐四桂

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

骨科老年患者術后認知功能障礙現狀及護理研究進展▲

唐四桂

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

老年患者常常出現術后認知功能障礙(POCD)，其對患者的影響很嚴重， 可導致康復預后不佳和住院時間延長，同時醫(yī)療費用增加，并可影響患者術后的康復和遠期生活質量。隨著我國老齡化的到來，老年人骨科手術患者也不斷增多，故探討POCD的發(fā)病機制，在護理中針對性地開展圍術期護理干預，可達到預防和治療POCD的目的，促進患者康復。

圍術期；老年患者；術后認知功能障礙；骨科手術

術后認知功能障礙(postoperation congonitive dysfunction，POCD)的發(fā)生率高低不等，范圍為 15%～50%。白內障手術低于5%，而股骨頭置換術則高達60%[1]。發(fā)生 POCD 的老年骨科手術患者，在臨床早期，抑郁型患者易并發(fā)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎和壓瘡等并發(fā)癥，躁狂型者容易發(fā)生不恰當的肢體活動而造成骨折移位或關節(jié)脫位；到了臨床后期可導致康復預后不佳，嚴重的會增加術后死亡率。本文對其病因相關因素的認知現狀及護理進展予以綜述。

1 POCD的基本概念

POCD是指發(fā)生在麻醉手術后以認知功能下降為主要表現的中樞神經并發(fā)癥，常發(fā)生在接受大手術或急診手術后的老年患者，臨床表現為焦慮、記憶受損、認知能力減退、語言理解能力和社會融合能力減退，在骨科主要好發(fā)于膝關節(jié)、髓關節(jié)置換等大手術后。其可導致康復預后不佳和住院時間更長，同時醫(yī)療費用增加，影響遠期生活質量，最終發(fā)展為Alzheimer(阿爾茨海默)病和老年癡呆病[2～4]。POCD一般在術后1 d到幾周開始出現，診斷無特異性的實驗室指標，往往靠評估腦功能多個方面的各種神經心理學測試量表，如韋氏智力量表和簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)等。

2 POCD可能的原因和病因

POCD的確切病因尚未完全闡明，可能涉及不同機制。以往研究表明，高齡是唯一明確的POCD危險因素，高齡患者更有可能出現長期的POCD[3]。高齡患者通常合并有糖尿病和高血壓等各種基礎疾病，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡和術前合并糖尿病與POCD的發(fā)生有關[5]。

2.1 病理、生理因素 盡管對POCD 的發(fā)病機制有很多研究且觀點不一，但仍可簡單概括為以下幾種觀點。①中樞神經系統(tǒng)的膽堿能和多巴胺能活動失衡：有學者提出，膽堿能系統(tǒng)的相對活動低下聯合多巴胺能過度活動導致POCD。支持該理論證據在于，使用膽堿能和多巴胺能藥物可引起譫妄[6]。②術后大腦神經元及膠質細胞受損：血清S-100β蛋白和神經元特異性烯醇化酶(NSE)是中樞神經系統(tǒng)損傷的生物標志物。多項研究發(fā)現 POCD患者的血漿S-100β蛋白及NSE水平均顯著提升，NSE與POCD的發(fā)生具有良好的相關性[7]。③炎性細胞因子增多:炎癥介質在應激情況下被釋放，種類很多，其中典型的促炎細胞因子有IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等[7]，有些形成神經保護[2]，有些通過調節(jié)膽堿能及多巴胺能神經遞質、破壞長時程增強(LTP)等途徑影響腦的認知功能。一項將13個研究納入的Meta分析表明，多種外周炎癥標志物的水平與POCD相關聯，其中IL-6和S-100β是最顯著的正相關[8]。

2.2 術前因素 許多術前和圍術期因素或事件被認為是POCD發(fā)生的誘因。而現有認知障礙已被證實與POCD發(fā)生有最強相關性，其他術前風險因素包括高齡患者、視覺或聽力障礙、疼痛治療不當和嗜酒等[1]。術前患者腦功能狀態(tài)也有很大關系。近來有人認為外科手術不過是將術前已經存在的腦損傷誘發(fā)出，POCD可能不是術后新出現的臨床問題。有研究發(fā)現若術前在詞匯記憶、空間定向、語言流暢等方面功能較差者更易發(fā)生短期的POCD。另一普遍的觀點認為，受教育程度和文化背景不僅影響詞匯表達、概念形成，還影響視覺空間結構和視覺感知能力、記憶等認知功能[3]。國內學者用簡易智能量表(MMSE)的方法評估60例骨科全麻患者認知功能，結論是受教育程度高的患者術后發(fā)生POCD的比率明顯低于受教育程度低的患者[9]。

2.3 麻醉因素

2.3.1 麻醉方式的影響 POCD并非麻醉后認知功能障礙，但是麻醉與手術的影響往往難以區(qū)分。國際術后認知功能障礙研究協作組(IS-POCD)的研究認為，全身麻醉和椎管內麻醉對于老年人POCD的發(fā)生率并無明顯影響。在一項Meta研究中[10]，系統(tǒng)檢索分析從建庫至2014年10月31日以來Pub Med、CNKI、萬方數據庫、維普等數據庫中應用隨機對照試驗研究全身麻醉(A組)和椎管內麻醉(B組)骨科手術POCD發(fā)生率的差異，該分析納入13項研究，結果表明，整體而言B組POCD發(fā)生概率低于A組；再將B組分亞組即蛛網膜下腔(B1組)和硬膜外麻醉(B2組)分析后發(fā)現，B1組相比于A組不能顯著減少POCD的發(fā)生，而硬膜外麻醉(B2組)POCD的風險顯著低于全身麻醉(A組)的患者，國內多很多研究都得到硬膜外麻醉對術后短期認知功能影響較小，可縮短蘇醒時間，降低POCD的發(fā)生率，優(yōu)于全麻的結論[11]。但Meta研究發(fā)現由于分組后每個亞組的病例數減少，分析所得結果的可靠性降低，其次是不同國家地區(qū)醫(yī)院的麻醉用藥不同，也會對薈萃分析產生異質[10]。

2.3.2 麻醉術中管理 術中缺氧可導致腦供氧不足造成腦神經細胞功能損害。術中通氣過度是否影響腦認知功能有爭議，焦點是過度通氣時CO2血癥使腦血管收縮，而腦血流減少時是導致灌注不足致腦損傷，還是腦血流減少時使有害物質入腦減少從而使POCD發(fā)生率下降。國外學者[12]對比可變量通氣與常規(guī)機械通氣時監(jiān)測IL-6和TNF-α的水平，發(fā)現其原理可能與通過減少全身炎癥反應有關。因此，過度通氣對POCD的影響可能與其程度有關。另外術中血壓控制問題，當平均動脈壓(MAP)低于50 mmHg時會增加腦灌注不足和腦損傷發(fā)生的機會。很多骨科手術都要求術中控制性降壓，但是國內外對降壓組與正常血壓組患者POCD的發(fā)生率有爭議。老年患者會因為麻醉深度的差異而產生不同程度的認知功能障礙：麻醉程度過深，術后蘇醒時間則相對較長，影響認知功能的恢復；麻醉過淺則造成術中知曉，可導致睡眠障礙、噩夢、焦慮等癥狀，從而降低認知功能。腦電雙頻指數(BIS)的監(jiān)測是麻醉深度的重要指標，腦血氧飽和度(SCO2)代表腦氧供求平衡。BIS數值控制在合理范圍可以有效地減少術后遠期認知損傷已經得到多項研究證實，監(jiān)測SCO2可以預測術后認知功能障礙的發(fā)生[13]。國外學者設計的一個隨機對照干預試驗的前瞻性隊列研究中，采用術中腦電雙頻指數和腦氧飽和度監(jiān)測，使老年人接受手術的麻醉深度和腦氧飽和度的優(yōu)化，認為對減少POCD的發(fā)生有潛在的好處[14]。

2.4 手術因素 骨科手術多為手術時間長的關節(jié)置換等大中型手術，術中麻醉藥物用量多，即使手術時間較短的骨折手術，其疼痛的程度也較其他的手術高。最新研究表明，麻醉藥可以引起大腦神經炎癥性改變，而手術作為POCD的原因涉及到炎癥，這些都會加大了POCD的風險。此外，在其他非心臟手術中，骨科手術患者發(fā)生的應激和炎性反應的程度也最高。炎癥介質如IL-1，IL-6、腫瘤壞死因子在應激情況下被釋放，他們通過破壞長時程增強(LTP，是指在神經通路上給予短暫而重復刺激增強突觸傳遞，是學習和記憶基礎)、調節(jié)膽堿能及多巴胺能神經遞質等途徑影響腦認知功能。依達拉奉是目前唯一臨床使用有效的氧自由基清除劑，在腦保護的應用中取得了較好的療效，其預處理可降低全身麻醉手術老年患者POCD的發(fā)生率及發(fā)病程度[15]。

另一更重要的危險因素是骨科矯形手術過程中使用骨水泥產生骨水泥反應，原因是使用骨水泥填充擴髓操作可以導致髓腔內產生高壓[16]，雖然這些骨水泥顆粒、脂肪栓子等髓腔內容物很小，但入血后亦可在腦部形成栓塞導致腦梗，而腦梗死后認知功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥。

2.5 術后鎮(zhèn)痛 有研究顯示，術后疼痛有可能是POCD的一個刺激因素，疼痛是機體對傷害性刺激的反應，如得不到緩解將對病人產生癔病樣幻覺而導致POCD。術后鎮(zhèn)痛的原理與減少炎性和應激反應程度有關。有學者研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛、術中浸潤鎮(zhèn)痛聯合術后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛和常規(guī)術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果均良好，在一定程度上可降低早期POCD的危險性[17]。一項研究評估了利多卡因治療對老年脊柱外科早期POCD的影響，發(fā)現其顯著地抑制IL-6、S100β的表達，故認為利多卡因可能是一種有效的神經保護劑[18]。

3 POCD的護理

有學者[19]將260例擇期手術患者隨機分為對照組和觀察組各130例，對照組予常規(guī)護理，觀察組采取針對POCD以循證護理為基本原則制定了系統(tǒng)護理干預。結果觀察組術后24 h、術后5 d MMSE評分、POCD發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與早期本課題組的結論類似[20]。一項護理課題研究了系統(tǒng)護理干預對老年患者人工全髖關節(jié)置換POCD的影響，除了使用MMSE的評分，還對比術前及術后NSE、S100β蛋白的變化，結果顯示系統(tǒng)干預措施可有效預防老年患者POCD的發(fā)生[21]。因此通過實施針對性的護理干預措施，對預防骨科老年患者POCD具有重要的臨床意義和價值[22]。

3.1 心理護理 POCD是多種因素綜合作用的結果，做好心理護理可減少患者對手術的恐懼。有報道稱，圍術期認知護理療法能減少老年患者POCD的發(fā)生。術前給予患者良好的心理支持或必要的心理干預，術后及時進行認知行為干預有利于大腦功能的早期恢復[20～22]。

3.2 系統(tǒng)的認知護理干預 術前進行疾病知識宣教，加強與患者的溝通，幫助患者樹立信心，增加患者對醫(yī)務人員的信賴感及手術的安全感，使患者在最佳身心狀態(tài)下接受治療[5]。加強認知功能訓練，如日常物品的識記；了解患者的社會及家庭支持情況，取得家人的配合，在圍術期多陪護患者，鼓勵患者與他人交談討論，保持良好的社會互動；保持病室環(huán)境舒適安靜，避免影響患者休息而導致睡眠紊亂[20]。

3.3 安全目標管理 術后觀察患者情緒變化，及早發(fā)現、及時治療，確保術后患者的安全，防止意外的發(fā)生。對伴有POCD易發(fā)因素的患者，術后應加強巡視，嚴密監(jiān)測病情變化，一旦患者術后出現POCD，應采取以下措施：①對抑郁型患者嚴密觀察神志變化，防止其因對外界刺激反應性降低而并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等，應采取翻身、拍背等措施預防發(fā)癥[16]；②對躁狂型患者遵醫(yī)囑及時準確地應用催眠鎮(zhèn)靜藥[21]，但是應密切觀察患者的呼吸、神志變化；③加強安全管理，經常檢查床頭柜有無如小剪刀、水果刀等危險物品，請家屬加強管理，避免自傷及傷人[20]；④加強巡視，應拉上床欄，防止患者摔傷。尿管應及早拔除，對傷口引流管、導尿管等應妥善固定，使其保持有效的引流；⑤適當約束四肢[20，23]，但是不宜過度約束，否則會引起骨折。

3.4 加強患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)的管理 疼痛管理對于骨科手術患者的積極意義已得到普遍認可[17]。本課題研究發(fā)現，術后使用PCA加強疼痛管理可以明顯減少骨科老年患者POCD的發(fā)生[20]。術后完善的疼痛管理有助于改善老年人的精神狀態(tài)，因此護士應在術前護理中向患者及家屬了解其對疼痛的認識并進行疼痛相關知識的宣教；術后護理中加強對疼痛的觀察和超前的干預，有助于減少POCD的發(fā)生，更利于術后老年骨科患者的康復[20]。

4 展 望

隨著我國老齡化的到來以及醫(yī)學技術的發(fā)展，將會有更多的老年患者接受手術治療。骨科手術患者POCD相關危險因素眾多，機制尚不明確，治療手段也不完善，因此在當前階段預防重于治療，應該從各個危險因素來控制骨科患者POCD的發(fā)生，并加強預防和圍術期的護理及干預措施，使更多患者安全康復。

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廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2008064)

唐四桂(1972～)，女，本科，副主任護師，研究方向：骨科臨床護理。

R 473

A

1673-6575(2016)04-0562-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.26

2016-04-09

2016-06-06)