王慶濤 伍穎君 黃海洋

(廣東省江門市中心醫(yī)院普通外科，江門市 529000)

腹腔鏡治療成人完全性直腸脫垂的術(shù)式選擇與分析

王慶濤 伍穎君 黃海洋

(廣東省江門市中心醫(yī)院普通外科，江門市 529000)

目的 探討腹腔鏡下治療完全性直腸脫垂的合理術(shù)式及臨床效果。方法 13 例完全性直腸脫垂患者，行腹腔鏡下手術(shù)，包括5例行“T”形補片腹膜后懸吊重建盆底；8例行直腸乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合直腸懸吊固定重建盆底。5例伴有肛門括約肌松弛者同期行肛門環(huán)縮。結(jié)果 13例均手術(shù)成功，平均手術(shù)時間(140±30)min；住院時間 7～13 d，平均(10.0±0.5)d。12例患者經(jīng)12～36個月隨訪無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后3個月輕度復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者術(shù)后便秘仍較嚴重，其余排便正常。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療成人直腸脫垂創(chuàng)傷小，治療效果確切，但具體術(shù)式要具體分析。

腹腔鏡；完全性直腸脫垂；直腸補片懸吊固定；直腸切除懸吊固定

直腸脫垂在肛腸疾病中的發(fā)病率占0.4%～2.1%，但完全性直腸脫垂臨床上并不多見。長期脫垂可致陰部神經(jīng)損傷而發(fā)生肛門失禁。臨床上對其治療方法有多種，目前認為成人完全性直腸脫垂均應(yīng)手術(shù)治療，腹腔手術(shù)療效明顯優(yōu)于會陰手術(shù)。我院普通外科2009年8 月至2014 年1 月共開展腹腔鏡下手術(shù)治療完全性直腸脫垂13例，療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，均為完全性直腸脫垂，其中男4例，女9例，年齡35～71歲，平均51.2歲；病史3～25年，平均13.5年。所有患者排便時出現(xiàn)不同程度的直腸全層從肛門脫出，呈橢圓形，不能自行回復(fù)，均有伴有黏膜糜爛出血、排便不凈感、肛門下墜等；均有不同程度便秘。合并肛門括約肌松弛者 5例，合并乙狀結(jié)腸冗長者9例，合并尿失禁者1例，排尿困難者1例。其中直腸脫垂長度3～5 cm者2例，5～10 cm者9例，10 cm以上者2例。所有患者術(shù)前檢查均可耐受手術(shù)，術(shù)前均行鋇灌腸檢查以確定乙狀結(jié)腸冗長，結(jié)腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性病變，行結(jié)腸運輸試驗排除結(jié)腸慢傳輸性便秘。

1.2 手術(shù)方法 用氣管內(nèi)插管麻醉。取頭低足高截石位。于臍部戳孔建立氣腹，壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，沿臍下做1 cm切口為腹腔鏡觀察孔，分別于左、右麥氏點及右中腹切口作為操作孔。提起乙狀結(jié)腸和直腸，游離兩側(cè)腹膜及盆底腹膜，后方沿骶前間隙向下分離至尾骨水平，前方沿Denonvilllier筋膜間隙向下分離至精囊(陰道后壁)，兩側(cè)分離至直腸側(cè)韌帶水平。

1.2.1 “T”形補片腹膜后懸吊重建盆底 6 cm×10 cm聚丙烯補片剪成“T”字形。補片置于直腸后方，長軸與直腸長軸一致，橫臂朝下方，下緣至肛提肌水平；橫臂包繞直腸并與直腸前壁縫合固定，前壁保持開放約2 cm，避免腸腔狹窄；用疝釘將補片上方與骶骨岬前筋膜固定。向上提起直腸至最高處使直腸牽直，原已切開的膀胱(宮頸)處盆底腹膜在反折處以遠與直腸壁重新縫合重建盆底，將寬大下垂的直腸前陷凹封閉并提高至距肛緣5～6 cm平面。將兩側(cè)盆壁側(cè)腹膜關(guān)閉，將補片關(guān)閉在腹膜外，將乙狀結(jié)腸縫合固定在左側(cè)腰大肌筋膜上。

1.2.2 直腸乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合直腸懸吊固定重建盆底 距肛緣7～10 cm切斷閉合直腸；左下腹輔助切口提出冗長腸管，直視下處理系膜血管，將冗長乙狀結(jié)腸及部分直腸切除；鏡下行端端吻合。將膀胱(宮頸)處盆底腹膜與直腸前壁重新縫合，抬高直腸膀胱陷凹(或直腸子宮陷凹)，重建盆底；2-0滌純線將直腸后壁漿肌層縫合固定于骶岬前筋膜上，直腸左側(cè)壁與側(cè)腹膜縫合，將乙狀結(jié)腸(降結(jié)腸)縫合固定于左側(cè)腰大肌筋膜上。

1.2.3 肛門環(huán)縮術(shù) 分別在膝胸位6點和12點處做小切口顯露出肛門環(huán)肌，2-0滌純線在肌間做環(huán)狀隧道引入，結(jié)扎使肛門環(huán)縮可容兩個半指尖，縫合小切口。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均成功。手術(shù)時間100～180 min，平均(140±30)min；住院時間7～15 d，平均(10±0.5)d。12例患者經(jīng)12～36個月隨訪無復(fù)發(fā)，1例“T”形補片懸吊固定術(shù)后3個月輕度復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者術(shù)后便秘較嚴重；1例伴有輕度尿潴留，需定期導(dǎo)尿；其余病例排便正常。無明顯吻合口瘺，2例腸切除者術(shù)后粘連性腸梗阻，保守治療好轉(zhuǎn)。無復(fù)發(fā)者均正常工作。

3 討 論

3.1 病理改變 成人完全性直腸脫垂并不多見，其主要發(fā)病機制普遍傾向于滑動疝學(xué)說及腸套疊學(xué)說，其他還有盆底組織和肛管松弛無力學(xué)說等[1]。直腸脫垂的主要病理學(xué)改變包括：①直腸和乙狀結(jié)腸過于冗長；② Douglas腔過深；③骶骨與直腸分離，缺乏固定；④直腸周圍組織松弛，與肛提肌分離；⑤肛門括約肌松弛，內(nèi)括約肌乏力[2]。

3.2 不同術(shù)式的利弊 直腸脫垂手術(shù)方式眾多，手術(shù)目的是為了改善直腸脫垂的上述病理變化。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括開腹及會陰兩大類，經(jīng)會陰手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高，而經(jīng)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷大，兩種術(shù)式各有利弊[3]。腹腔鏡直腸脫垂手術(shù)始于1992年，許多研究[4，5]已證實腹腔鏡與傳統(tǒng)術(shù)式的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥相當，但術(shù)后疼痛、住院時間和腸功能恢復(fù)方面前者更有優(yōu)勢。傳統(tǒng)術(shù)式主要可以概括為直腸懸吊、直腸乙狀結(jié)腸部分切除、盆底修復(fù)、肛門松弛的環(huán)縮等。腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)及目的與傳統(tǒng)手術(shù)一致：降低復(fù)發(fā)率、改善排便能力。本組根據(jù)乙狀結(jié)腸冗長情況確定兩種手術(shù)方式：無明顯冗長者行“T”形補片腹膜后懸吊加重建盆底；有冗長者行直腸乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合直腸懸吊固定加重建盆底。有肛門括約肌松弛者同期行肛門環(huán)縮。兩種術(shù)式根據(jù)患者的具體情況最大限度修復(fù)直腸脫垂的病理改變，治療效果較理想。兩種術(shù)式又各有利弊：補片使直腸與骶骨的粘連固定作用顯著，遠期效果更佳，但補片為異物，必須置于腹膜外，而且同時行腸切除吻合會極大地增加感染風(fēng)險，所以適合無明顯結(jié)腸冗長的患者；直腸切除懸吊固定去除了乙狀結(jié)腸冗長的病因，降低復(fù)發(fā)率，但腸切除吻合也增加了術(shù)后腸瘺的風(fēng)險。因此，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中探查乙狀結(jié)腸冗長的情況選擇合適的聯(lián)合術(shù)式，是提高療效、降低術(shù)后并發(fā)癥的保障。

3.3 注意事項 另外術(shù)前評估盆腔直腸周圍臟器的功能也極為重要。本組一例復(fù)發(fā)者既往有子宮脫垂行子宮切除病史，伴有排尿困難，回顧病史考慮可能為全盆腔臟器脫垂，而患者術(shù)中僅行“T”形補片腹膜后懸吊加重建盆底，術(shù)后患者便秘癥狀沒有改善，且排尿困難加重，3個月復(fù)查證實有直腸內(nèi)脫垂復(fù)發(fā)。故筆者認為直腸脫垂術(shù)前行尿動力學(xué)檢查及婦科檢查極為必要，此類患者如同時行前盆及中盆修補手術(shù)，術(shù)后效果可能更佳。

3.4 術(shù)后便秘癥狀及對策 完全性直腸脫垂患者多數(shù)伴有排便異常。直腸脫垂經(jīng)手術(shù)糾正后排糞失禁往往消失，但術(shù)后便秘更難治愈，具體原因目前尚不明確。有研究表明[6]，15%的患者在單純直腸懸吊縫合固定術(shù)后出現(xiàn)便秘，50%合并便秘的患者術(shù)后便秘癥狀加重；而直腸固定聯(lián)合乙狀結(jié)腸切除術(shù)能明顯改善便秘的癥狀，考慮可能與切除了冗長部分乙狀結(jié)腸有關(guān)。所以筆者認為對于術(shù)前有較嚴重便秘癥狀者，多伴有乙狀結(jié)腸冗長，應(yīng)避免行單純直腸懸吊縫合固定或補片固定，宜選擇直腸固定聯(lián)合乙狀結(jié)腸切除。另外，游離直腸同時游離側(cè)韌帶可能加重術(shù)后便秘，考慮與側(cè)韌帶外側(cè)的傳出神經(jīng)失神經(jīng)化有關(guān)[6]。因此，鏡下游離直腸應(yīng)保留側(cè)韌帶，補片或者直腸系膜均應(yīng)固定于骶骨岬骶前神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，避免損傷神經(jīng)。行補片固定時，需注意在直腸前壁留有1.5～2 cm空隙，防止術(shù)后腸梗阻及便秘。

[1] 陳孝平.外科學(xué)(上下冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:629-30.

[2] Marvin L Corman.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].杜如昱,王彬,汪建平,等譯.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:441-442.

[3] 葉樂馳,陳 榮,劉長寶,等.腹腔鏡改良直腸前切除術(shù)治療成人完全性直腸脫垂[J].中華普通外科雜志,2009,24(7):587-588.

[4] Kessler H, Hohenberger W.Laparoscopic resection rectopexy for rectal prolapse[J].Dis Colon Rectum,2005,48(9):1800-1801.

[5] Auguste T, Dubreuil A, Bost R, et al. Techhical and functional results after laparoscopic rectopexy to the promontory for complete rectal prolapse.Prospective study in 54 consecutive patients[J]. Gastroenterol Clin Biol,2006,30(5):659-663.

[6] 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會.直腸脫垂診治指南[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(7):755-757.

Clinical observation of laparoscopic surgery in treatment of total rectal prolapse

WANGQingtao,WUYingjun,HUANGHaiyang

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery in treatment of total rectal prolapse. Methods A total of 13 patients with total rectal prolapse were recruited, 5 cases of them were treated with a T-shape mesh to reconstruct the pelvic floor; the other 8 cases underwent partial resection of rectum and sigmoid colon combined with reconstruction of pelvic floor under the guide of laparoscope. 5 cases accompanied with laxitas of anal sphincter received Thiersch procedure concurrently. Results All the surgery of 13 cases were successfully performed with a average operation time of (140±30) min and a average hospital stay of (10.0±0.5) days (ranged from 7 to 13 days). None patient recurred after a follow-up time of 12 to 36 months,and one of them recurred after 3 months of operation. Conclusion Laparoscopic rectopexy is an effective and satisfactory in treatment of total rectal prolapse.

Laparoscope; Total rectal prolapse; Rectum;Mesh

王慶濤(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺、疝、胃腸及腫瘤微創(chuàng)外科。

R 657.19

B

1673-6575(2016)02-0211-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.21

2015-12-07

2016-02-02)