張振輝，溫藝超，熊旭明

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260）

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重癥醫(yī)學(xué)科研究生模塊式教學(xué)體會(huì)

張振輝，溫藝超，熊旭明

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東廣州510260）

摘要：目的在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）分模塊對(duì)研究生進(jìn)行臨床帶教，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。方法選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU的36名研究生，采用模塊式教學(xué)法進(jìn)行ICU專(zhuān)科學(xué)習(xí)，評(píng)價(jià)帶教效果。結(jié)果研究生對(duì)ICU的整體認(rèn)識(shí)及臨床操作技能有了顯著提高。結(jié)論模塊式教學(xué)法切合臨床實(shí)際，有利于提高教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：ICU；模塊式教學(xué)；研究生教育

醫(yī)學(xué)教育是教育事業(yè)特殊且重要的一環(huán)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)肩負(fù)著維護(hù)人類(lèi)健康的重?fù)?dān)。從古到今，醫(yī)學(xué)像其他行業(yè)一樣經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的由師徒制到研究生教育的演變，但導(dǎo)師制仍十分重要，醫(yī)術(shù)的傳承需要專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)及一定的成長(zhǎng)期。重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive care unit，ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室[1]。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。我們根據(jù)ICU工作特點(diǎn)，將ICU一線醫(yī)生需具備的能力劃分為不同模塊，分階段培養(yǎng)，取得了較好效果。

1　教學(xué)準(zhǔn)備及實(shí)施

1.1教學(xué)模塊分組

ICU自2009年開(kāi)始成為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，雖然其獨(dú)立分科時(shí)間不長(zhǎng)，但作為搶救重癥患者的角色卻歷史悠久。相比內(nèi)、外科多種教學(xué)方式[2]，ICU教學(xué)起步較晚[3]。一名合格的ICU醫(yī)生應(yīng)掌握以下知識(shí)：（1）良好的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)；（2）外科常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥；（3）各種重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)；（4）器官支持治療和替代治療技術(shù)（機(jī)械通氣、床旁持續(xù)血液凈化、體外膜肺）；（5）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)；（6）抗感染治療；（7）重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療；（8）侵入性操作技術(shù)（置管、插管等）；（9）對(duì)重癥護(hù)理技術(shù)的認(rèn)識(shí)。我們將研究生教學(xué)按以上9部分知識(shí)分為9個(gè)教學(xué)模塊。

1.2學(xué)生準(zhǔn)備

研究對(duì)象為我院36名研究生，均已經(jīng)歷本科階段的臨床實(shí)習(xí)及研究生階段的理論學(xué)習(xí)。研究生在醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)的時(shí)間為兩年，更偏向?qū)？苹?；針?duì)ICU研究生培養(yǎng)要求，我院研究生進(jìn)入臨床后先在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)9個(gè)月，再到外科輪轉(zhuǎn)兩個(gè)月，之后在麻醉科輪轉(zhuǎn)一個(gè)月，輪轉(zhuǎn)一年后再回到ICU一對(duì)一地跟從一線醫(yī)生值班開(kāi)展日常工作。研究生輪轉(zhuǎn)期間，需進(jìn)行出科考試，及格者才能到下一科室輪轉(zhuǎn)，以保證其具備扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3教學(xué)實(shí)施

進(jìn)入ICU的研究生均已結(jié)束輪轉(zhuǎn)，原則上完成了模塊1、2的學(xué)習(xí)。學(xué)生被分入不同的醫(yī)療小組，由帶教教師進(jìn)行教學(xué)查房。教師對(duì)ICU的常規(guī)工作進(jìn)行介紹，期間穿插學(xué)生提問(wèn)；就大多數(shù)學(xué)生關(guān)注的問(wèn)題，每周組織1～2次講課。學(xué)生協(xié)助帶教教師管理患者，圍繞遇到的問(wèn)題展開(kāi)學(xué)習(xí)。

1.3.1了解熟悉ICU是大量醫(yī)療設(shè)備匯集的地方，環(huán)境相對(duì)封閉，患者病情重，工作氛圍較普通病房凝重。剛進(jìn)入ICU的學(xué)生難以立即進(jìn)入角色，該階段主要讓其了解ICU的環(huán)境、工作流程，時(shí)間約1～2周，期間可以讓其旁觀帶教教師收治新患者，幫助其更快進(jìn)入角色。

1.3.2模塊教學(xué)經(jīng)過(guò)1～2周的熟悉，學(xué)生的陌生感逐漸消失，對(duì)ICU工作流程有了大致了解，但還會(huì)有新的疑問(wèn)產(chǎn)生。此階段針對(duì)ICU的主要工作內(nèi)容按模塊分解，進(jìn)行理論講解和臨床傳授。

（1）容量監(jiān)測(cè)技術(shù)及血管活性藥物的使用。ICU每位患者均需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，很多都需要多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于病情危重、需掌握血容量及心臟功能的患者，則需進(jìn)行脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO），這也是ICU獨(dú)特的監(jiān)護(hù)手段。對(duì)于該技術(shù)應(yīng)先進(jìn)行理論講解，再結(jié)合臨床病例，將抽象的技術(shù)實(shí)例化，加深學(xué)生印象。

（2）器官支持治療和替代治療技術(shù)。ICU除對(duì)重癥患者實(shí)施藥物治療外，還廣泛使用機(jī)械通氣、床旁持續(xù)血液凈化治療等器官支持和替代治療技術(shù)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括呼吸機(jī)及血液凈化的治療目的、指征和工作原理，氣管插管方法，使用呼吸機(jī)時(shí)的管道連接、常用模式、參數(shù)、注意事項(xiàng)，常見(jiàn)并發(fā)癥及處理等。在理論授課之余，提供專(zhuān)業(yè)書(shū)籍供學(xué)生自學(xué)，通過(guò)閱讀解答自己在臨床操作中遇到的問(wèn)題，并結(jié)合帶教教師提問(wèn)，提高專(zhuān)科水平。

（3）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)代醫(yī)療注重人文關(guān)懷，這一點(diǎn)在ICU尤其重要。ICU患者病情危重，容易產(chǎn)生焦慮情緒，而身上較多的侵入性管路也容易使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感及抵觸情緒。從醫(yī)療及人文關(guān)懷角度，我們需要減輕患者就醫(yī)期間的痛苦，保證治療得以順利進(jìn)行。該部分主要針對(duì)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及現(xiàn)有藥物，進(jìn)行藥物作用、藥理、毒理教學(xué)，目的在于使學(xué)生建立醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念。

（4）抗感染治療。一般的感染性疾病多為細(xì)菌感染所致，但I(xiàn)CU患者體質(zhì)較弱或有特殊基礎(chǔ)疾?。ㄩL(zhǎng)期服用免疫抑制劑、腎移植術(shù)后），容易發(fā)生機(jī)會(huì)感染，出現(xiàn)普通病房不常見(jiàn)的細(xì)菌、真菌、病毒感染。應(yīng)針對(duì)不同病原菌，講授抗感染藥物的選擇、劑量、半衰期、代謝方式及特殊情況下的劑量增減。此外，因新出現(xiàn)的病毒感染有增多趨勢(shì)（如甲型流感病毒），需做好學(xué)生心理疏導(dǎo)及自我防護(hù)教育。

（5）重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療。重癥患者大多不能自我進(jìn)食，一般需行胃管、鼻腸管營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。一名合格的ICU醫(yī)師需熟悉營(yíng)養(yǎng)支持療法，了解人體每日需攝入的熱量、蛋白質(zhì)、液體、微量元素總量等，對(duì)不能腸道營(yíng)養(yǎng)的患者，需熟悉腸外營(yíng)養(yǎng)三升袋的配制。

（6）侵入性操作技術(shù)。ICU醫(yī)師不同于普通內(nèi)科醫(yī)師，每日會(huì)不定時(shí)地進(jìn)行一些操作性治療，如建立氣管通道、大血管通路以及診斷性或治療性穿刺，所以在日常帶教中，需要鍛煉ICU研究生的動(dòng)手能力。

（7）對(duì)重癥護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)。標(biāo)準(zhǔn)的ICU床護(hù)比應(yīng)達(dá)到1∶3，可見(jiàn)ICU護(hù)理工作量之大。ICU醫(yī)師應(yīng)了解護(hù)士的工作細(xì)節(jié)，視護(hù)士為醫(yī)師的得力助手，因?yàn)樵趽尵然颊邥r(shí)，醫(yī)師為指揮的核心，而護(hù)士則為搶救任務(wù)的執(zhí)行者。

2　考核方法

在每個(gè)模塊教學(xué)完畢一周后進(jìn)行理論考核及操作演示。學(xué)生出科前進(jìn)行實(shí)踐和理論能力考核，便于我們了解帶教效果。

2.1實(shí)踐能力考核

考核內(nèi)容涉及以下幾方面：常見(jiàn)重癥疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、診療常規(guī)、藥物使用情況、搶救措施、并發(fā)癥的預(yù)防、感染防治、營(yíng)養(yǎng)支持等。評(píng)估學(xué)生對(duì)重癥患者的監(jiān)護(hù)、病情觀察和分析能力，并適當(dāng)考核臨床搶救技能。分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。

2.2理論能力考核

編寫(xiě)ICU出科考試試題集。根據(jù)學(xué)生在ICU輪轉(zhuǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短、所達(dá)到的階段，設(shè)置不同的考核要求。其中，基礎(chǔ)理論部分以問(wèn)答題為主，占分較多，要求每名學(xué)生都掌握。70分及以上為合格，85分及以上為優(yōu)秀。

3　結(jié)果

36名研究生均接受上述模塊式ICU臨床教學(xué)。研究顯示，接受以上模塊式教學(xué)的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)普遍優(yōu)良。實(shí)踐能力評(píng)估為優(yōu)12人，良20人，中4人，優(yōu)良率達(dá)88.9％。理論考核36人均合格，其中優(yōu)秀28人，優(yōu)秀率為77.8％。

4　討論

ICU病房和ICU醫(yī)生在我國(guó)2003年“非典”流行期間功不可沒(méi)，挽救了大量重癥肺炎患者的生命，讓廣大群眾認(rèn)識(shí)了這一嶄新的學(xué)科，而該學(xué)科也需要更多的新生力量注入。但目前臨床醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)中，暫時(shí)還沒(méi)有ICU專(zhuān)業(yè)。我院作為“三甲”醫(yī)院，自2000年ICU成立以來(lái)，已有較成熟的重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)總結(jié)出的模塊式教學(xué)法實(shí)用性較強(qiáng)。我院按照專(zhuān)題模塊，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)涉及的紛繁復(fù)雜的問(wèn)題進(jìn)行分割，將問(wèn)題具體化，并結(jié)合實(shí)際病例，就大多數(shù)學(xué)生關(guān)注的問(wèn)題組織講課，圍繞臨床主管病例存在的問(wèn)題展開(kāi)學(xué)習(xí)，加深了學(xué)生對(duì)ICU的理解，鍛煉了其思考分析能力[4]。學(xué)生普遍反映，模塊式教學(xué)法將ICU復(fù)雜系統(tǒng)化的難題分解成了簡(jiǎn)單易懂的一個(gè)個(gè)的小問(wèn)題，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中有淺顯易懂、逐個(gè)擊破的感覺(jué)；全部學(xué)習(xí)完畢后，又通過(guò)總結(jié)和個(gè)體病例考核，將分散的知識(shí)點(diǎn)串連起來(lái)。此外，學(xué)生普遍掌握了ICU常用操作技術(shù)，在搶救患者過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，學(xué)生獲得成就感，學(xué)習(xí)信心和積極性也得以增強(qiáng)。帶教教師反映，應(yīng)用模塊式帶教方法，知識(shí)板塊分明，容易實(shí)施，又可以以點(diǎn)帶面，結(jié)合實(shí)際病例融會(huì)貫通，避免了教學(xué)過(guò)程中由于ICU涉及知識(shí)面太廣，教學(xué)時(shí)無(wú)法面面俱到、無(wú)所側(cè)重的缺陷。但該方法在實(shí)施過(guò)程中，也有需要注意和完善之處：

（1）模塊式教學(xué)不宜過(guò)早進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)在學(xué)生進(jìn)入ICU至少兩周后開(kāi)始，不然容易使學(xué)生產(chǎn)生陌生感及挫敗感，不利于后續(xù)教學(xué)。（2）教學(xué)順序應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，期間穿插臨床操作性教學(xué)，讓學(xué)生保持學(xué)習(xí)興趣和自信。（3）模塊式教學(xué)對(duì)帶教教師要求較高，必須對(duì)帶教教師進(jìn)行相應(yīng)的課前培訓(xùn)，使其熟悉相關(guān)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生基礎(chǔ)，這樣在帶教過(guò)程中才能靈活駕馭，并善于通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

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中圖分類(lèi)號(hào)：G643.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671－1246（2016）05－0054－02