高　平，鐘興國，葉　文，王　偉

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衛(wèi)勤綜合一體化保障防治軍事訓練中勞力性熱射病14例

高平1，鐘興國1，葉文2，王偉2

勞力性熱射??；衛(wèi)勤綜合一體化保障；軍事訓練

勞力性熱射病(exertional heat stroke，EHS)是重癥中暑中最嚴重的類型，患者由于暴露在高溫、高濕及無風環(huán)境中重體力勞動或高強度運動時發(fā)病，多為平時健康的年輕人，高發(fā)人群為運動員或軍事訓練中的官兵，易并發(fā)多器官功能障礙綜合征，如得不到及時有效的救治，病死率高達50%以上。筆者總結(jié)2012年至2014年我院救治的軍事訓練中出現(xiàn)的14例EHS患者，通過衛(wèi)勤綜合一體化保障治療等措施，取得良好效果。

1　臨床資料

1.1一般資料14例均為男性戰(zhàn)士，年齡18-28歲，平均(22.4±3.2)歲，既往無心臟、腎臟等慢性疾病史，均為參加軍事訓練時或訓練后發(fā)病，其中10例參加了全副武裝越野長跑，4例參加長時間、高強度體能訓練或考核，發(fā)病季節(jié)集中在5～9月份，雨后悶熱天氣多發(fā)。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、高熱、心動過速、意識障礙，其中伴有抽搐6例，休克5例，大小便失禁3例，1例因隱瞞感冒、低熱病史參加訓練后未重視，返回營區(qū)后出現(xiàn)意識障礙、高熱、頻繁抽搐、休克等表現(xiàn)。所有患者均符合EHS診斷標準[1]。

1.2方法

1.2.1訓練前預防與宣教(1)所有參訓及保障人員均進行了宣教及知識培訓，熟悉了EHS的早期臨床表現(xiàn)、預防方法甚至急救措施。(2)排查參訓官兵的健康狀況，對大病初愈、新入伍戰(zhàn)士或肥胖、身體健康狀況不佳的及時評估、進行熱習服訓練，甚至阻止參加訓練考核；有1例戰(zhàn)士參加訓練前后隱瞞感冒、發(fā)熱病史，導致EHS進展，出現(xiàn)了高熱、驚厥、休克，甚至DIC、嚴重肝功能衰竭等臟器功能損害。(3)制定EHS預防及救治的詳細預案，根據(jù)訓練、考核的規(guī)模、強度配備相關基數(shù)的藥品和器材，衛(wèi)勤保障分隊展開模擬演習，定人、定車、定位，研究應急、處置及后送方案。(4)醫(yī)院ICU做好動員及物資、人員的準備，以應對大批病員的救治。

1.2.2現(xiàn)場急救與后送(1)衛(wèi)勤保障分隊8輛車輛攜帶50名保障人員，展開急診特診、門診藥房、重癥監(jiān)護及留觀后送四頂帳篷，共設立20張床位，配備發(fā)電機、電扇等散熱裝置，救護車全程跟隨訓練巡邏保障；在訓練中點及終點處設置兩處保障救護所，對途中每一名官兵跟隨評估。(2)訓練中有多名戰(zhàn)士出現(xiàn)中暑先兆或者輕癥中暑患者，經(jīng)口服人丹或十滴水等藥物，補充涼開水、淡鹽水，解開衣扣或卸除隨身裝備以加強散熱等措施后好轉(zhuǎn)。(3)有12例重癥中暑患者早期表現(xiàn)為興奮、狂躁，后出現(xiàn)高熱、意識不清，現(xiàn)場立即轉(zhuǎn)移到陰涼通風處，以涼水擦拭頭部、腋下及腹股溝等處，迅速降溫，以安定、丙泊酚等控制驚厥，迅速開放靜脈通道，1例因嚴重休克給予現(xiàn)場行中心靜脈置管，加強補液抗休克治療；另有2例返回營區(qū)后出現(xiàn)EHS表現(xiàn)。(4)重癥中暑患者經(jīng)現(xiàn)場處置后立即后送，醫(yī)護一對一隨車保障，繼續(xù)降溫、抗驚厥、補液抗休克治療，駐地醫(yī)院開通綠色通道，后送患者直接進入醫(yī)院ICU進一步搶救治療。

1.2.3訓練后超前干預與綜合治療所有后送患者直接入ICU后評估排查，重癥患者除常規(guī)降溫、補液處理外，均搶先給予中心靜脈置管、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗凝及預防臟器功能損害等超前干預綜合治療，阻斷EHS進一步發(fā)展。

1.2.3.1迅速降溫選取物理與藥物、體內(nèi)與體外相結(jié)合等綜合降溫方式，包括：(1)使用冰帽、冰毯、冰袋以及冰水或75%乙醇擦浴身體等物理降溫，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至20～24 ℃；(2)用4 ℃生理鹽水胃管注入并反復沖洗，同時用冰鹽水灌腸；(3)14例患者均持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚或力月西等控制驚厥，2例使用冬眠合劑藥物控制體溫；(4)控制輸液溫度，1例使用了連續(xù)性靜-靜脈血液濾過進行持續(xù)血濾，降低核心溫度更加迅速確切。

1.2.3.2液體復蘇14例入院后立即開放中心靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓精確化指導補液。早期快速擴容，補充林格液，以1000～1500 ml/h的速度輸注，使CVP上升至8 mmHg以上，后根據(jù)CVP及尿量調(diào)整補液速度。

1.2.3.3早期抗凝并改善微循環(huán)治療(1)根據(jù)凝血指標結(jié)果，13例患者早期即使用低分子肝素鈉或普通肝素鈉抗凝，1次/12 h×7d；(2)輸注低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉，每日補充新鮮冰凍血漿200～400 ml，人血白蛋白10～20 g；(3)適時使用山莨菪堿10～30 mg或酚妥拉明10～20 mg，復方丹參20～40 ml或前列地爾10 μg等改善微循環(huán)；(4)當血小板<50×109/L時，及時補充血小板。

1.2.3.4臟器功能保護(1)保護腦功能：入院后立即給予頭部亞低溫治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制熱驚厥，甘露醇脫水以減輕腦水腫，并給予腦細胞活化劑或促醒劑，如胞二磷膽堿、醒腦靜、納洛酮等。(2)保護腎功能：充分擴容，提高平均動脈壓大于65 mmHg，堿化尿液，呋塞米利尿等，13例經(jīng)處理4～8 h后，尿量逐漸增多達0.5 ml/kg/h以上。1例因嚴重橫紋肌溶解、急性腎功能損傷給予行連續(xù)性血液凈化治療，以糾正高分解代謝狀態(tài)、清除肌紅蛋白及中、大分子炎性反應介質(zhì)[2]。(3)保護肺功能：有12例出現(xiàn)不同程度的呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒，其中6例鎮(zhèn)靜后呼吸功能不穩(wěn)定，超前給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，調(diào)控血pH值、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)。(4)保護肝功能：8例患者進行了保肝藥物治療，1例出現(xiàn)肝衰竭行血漿置換替代治療。(5)其他：使用烏司他丁10萬～20萬U×(7～14) d抗全身炎性反應；制酸護胃保護胃腸道功能，調(diào)控血糖于6～8 mmol/L之間，預防感染，免疫調(diào)理治療，防止腎上腺皮質(zhì)功能不全等。

1.3結(jié)果14例中有13例好轉(zhuǎn)或痊愈出院，平均住院天數(shù)18 d，1例因出現(xiàn)急性肝功能衰竭、DIC、顱內(nèi)感染行人工肝、血液凈化、替代支持及手術清除感染灶等綜合治療，目前患者神志清楚，繼續(xù)住院康復治療。

2　討　　論

衛(wèi)勤綜合一體化保障是近年來我部在遂行多樣化任務及軍事訓練中采取的加強保障的具體措施，通過貫穿訓練前、訓練中和訓練后三個階段，對出現(xiàn)的各種疾病及意外情況進行多層次、全覆蓋積極干預，以提高應急保障能力。部隊在遂行任務和訓練中，由于常常面對高溫、高濕等惡劣環(huán)境，易于發(fā)生EHS，嚴重者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性肝腎功能衰竭、血管內(nèi)皮損傷和彌漫性血管內(nèi)凝血形成甚至多器官功能衰竭[1-3]。通過衛(wèi)勤綜合一體化保障，衛(wèi)勤保障分隊建立野戰(zhàn)救護所提供全程保障，并與醫(yī)院ICU無縫對接進行超前干預綜合治療，從多方位來預防并阻斷EHS的病理生理進展，大大減少了高溫高濕環(huán)境下部隊EHS的發(fā)生，提高了其救治成功率，減少了并發(fā)癥及后遺癥。

鄭靜晨等[4]曾報道，采取一定的預防措施后，可以使高溫下大運動量訓練部隊的中暑發(fā)病率明顯降低至3.8%。我部在實施衛(wèi)勤綜合一體化保障中，訓練前衛(wèi)勤保障人員通過相關培訓，參訓部隊進行EHS相關知識的宣傳教育，尤其加強參訓部隊的熱習服訓練，使參訓官兵逐漸適應高溫、高濕環(huán)境，通過在生理耐受限度內(nèi)逐漸加大訓練強度，提高其生理功能達到高水平的熱習服，并不斷鞏固防止脫習服[5-6]。另外，擬定遂行任務及訓練的保障方案，準備充足的防暑用品、藥品及物資，加強衛(wèi)勤保障分隊的演練，對EHS的高危人群，如近期有發(fā)熱、腹瀉、曾患過中暑及肥胖的新戰(zhàn)士等，應根據(jù)其身體狀況制定個體化的訓練計劃，同時加強醫(yī)學監(jiān)督，有效地減少了EHS的發(fā)生。

在訓練中衛(wèi)勤保障分隊全程跟蹤把關，對出現(xiàn)中暑癥狀的患者及時中斷訓練，送入野戰(zhàn)救護所進行降溫、補液治療，第一時間開放靜脈通道，必要時行深靜脈置管；當患者體溫>40 ℃或出現(xiàn)意識障礙，經(jīng)初步降溫、補液處理無明顯好轉(zhuǎn)時，應立即后送至醫(yī)院ICU。后送時隨行醫(yī)護人員需攜帶相關藥品、搶救器材和監(jiān)護設備，繼續(xù)補液、降溫，如冰敷、皮膚擦浴并保持通風等；當患者嘔吐、驚厥或窒息時，應立即處理，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管[7]。轉(zhuǎn)運過程中為減少轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，直接與醫(yī)院ICU無縫對接，通過與ICU醫(yī)護人員詳細交接患者病情、轉(zhuǎn)運全過程中狀況及治療措施，確?；颊咴贗CU能得到嚴密監(jiān)測和高質(zhì)量的后續(xù)治療。

由于EHS較經(jīng)典型HS更早出現(xiàn)急性腎衰竭、急性肝損害、DIC等多器官功能損傷，病情惡化快，病死率極高[8]。其治療的關鍵是迅速降低核心溫度、血液凈化以及防治DIC[6]。我部ICU利用綜合治療措施進行超前干預，按照“九早一禁”的原則，即早降溫、早擴容、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早血液凈化、早糾正凝血功能紊亂、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早抗感染、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術[6]，積極阻斷勞力性熱射病的進程。通過運用亞低溫治療儀控制體溫，早期鎮(zhèn)靜、抗驚厥以減少氧消耗及產(chǎn)熱，適時行連續(xù)性血液凈化治療以降低核心溫度，同時清除氧自由基、肌溶解及代謝廢物，早期抗凝、改善微循環(huán)及積極的全身臟器功能的保護，可加用中藥制劑如熱毒寧清熱解毒抗炎及調(diào)節(jié)免疫功能[9]。同時，加強對病情的監(jiān)測與評估，如APACHE Ⅱ評分可以用于預測EHS患者的嚴重程度和預后[10]，13例患者均恢復良好，隨訪一年無任何后遺癥；1例患者因訓練前即存在感冒、發(fā)熱，出現(xiàn)嚴重肝功能衰竭、DIC，給予血漿置換治療達13次，并加強替代、血液凈化等綜合治療，后繼發(fā)顱內(nèi)感染轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術治療，目前神志清楚，繼續(xù)康復訓練。

綜上所述，針對部隊軍事訓練中出現(xiàn)的EHS的預防、救治，需要貫穿訓練的始終，從多層次進行干預，衛(wèi)勤綜合一體化保障將訓練前預防、訓練中急救后送及訓練后ICU的綜合救治緊密聯(lián)系，通過超前干預，有效減少了EHS的發(fā)生及并發(fā)癥，為部隊軍事訓練中EHS的防治提供了有益的探索。

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(2015-01-18收稿2015-09-11修回)

(責任編輯梁秋野)

高平，研究生，主任醫(yī)師

230041合肥，武警安徽總隊醫(yī)院：1.醫(yī)務處，2.ICU

葉文，E-mail: yewen1221@163.com

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