蔡志揚,張 驍,王 藩
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梨狀肌綜合征誤診為腰椎間盤突出癥1例
蔡志揚1,張驍2,王藩3
351133莆田,武警8710部隊醫(yī)院:1.疼痛科,2.放射科;3.100039北京,武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科
【關(guān)鍵詞】梨狀肌綜合征; 臭氧;腰椎間盤突出癥;誤診
梨狀肌綜合征是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經(jīng)所引起的一側(cè)臀、腿部疼痛為主的疾病,其神經(jīng)根性疼痛的癥狀與腰椎間盤突出癥相似,易誤診[1]。其病變部位在臀部的梨狀肌,而腰椎間盤突出癥的病變部位在腰椎間盤,需治療的部位不一樣,如誤診易致治療無效。梨狀肌綜合征在疼痛特點、體格檢查、影像學(xué)檢查等方面與腰椎間盤突出癥明顯不同,可資鑒別。
1病例報告
1.1一般資料患者男,18歲,因“摔傷致右臀部及右下肢疼痛7 d”于2015-08-16入院。主訴于2015-08-09軍事訓(xùn)練時不慎劈腿拉傷,即感右臀部及右大腿疼痛,下肢輕度活動受限。我院門診按右大腿肌肉拉傷處理,給予休息、理療、口服鎮(zhèn)痛藥等治療。1周后癥狀加劇,右臀部及右大腿疼痛加重,不能下地行走,再次來我院就診。查腰椎CT示:L4/5椎間盤輕度膨隆。門診以“(1)腰椎間盤突出癥; (2)右大腿肌肉拉傷”收入疼痛科。查體:L3/4、L4/5、臀中部、大腿后側(cè)壓痛明顯并向右小腿放射,右側(cè)下肢“4”字征陽性,右側(cè)直腿抬高試驗30°陽性。左側(cè)下肢“4”字征及直腿抬高試驗均為陰性。查抗“O”+RF+ESR、HLAB-27均正常,行肌電圖檢查未見坐骨神經(jīng)損傷,入院后給予腰部理療、牽引、推拿等治療,1周后仍無法下地行走。行MRI檢查腰椎、骨盆、大腿肌肉示:(1)右側(cè)梨狀肌腫脹增粗,伴肌間積液;(2)L4/5椎間盤輕度膨隆;(3)未見腰椎、骨盆、大腿骨折及大腿肌肉異常。確診為“梨狀肌綜合征”,給予局部梨狀肌臭氧注射治療,2次/周,連續(xù)治療5次。
1.2梨狀肌臭氧注射患者取患側(cè)在上側(cè)臥位,對側(cè)下肢伸直,以骶骨尖至髂后上棘連線中點至大轉(zhuǎn)子尖的連線上取中點向上移3 cm處為進針點,用手有時可觸及條索狀硬結(jié)塊,患者可訴明顯壓痛點,無菌消毒后采用10 cm長針頭穿刺,進針穿刺入硬結(jié)塊中,如下肢有觸電感稍退針,回抽無血注入0.5%局麻藥5 ml,然后再注入30 μg/ml醫(yī)用臭氧10 ml(采自德國卡特臭氧治療儀)[2]。
1.3評分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法(visual analogue scales, VAS)判定疼痛程度: 0分為完全無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為難以忍受的重度疼痛。
1.4結(jié)果入院時VAS評分為8分,經(jīng)梨狀肌臭氧注射治療1周后VAS評分為4分,局部疼痛明顯緩解,1個月后VAS評分為2分,予以出院。3個月后電話隨訪VAS評分0分。
2討論
梨狀肌是臀部深部肌肉,起于第2~4骶椎的前側(cè)面,坐骨大切跡的上緣,經(jīng)坐骨大孔出骨盆,止于股骨大轉(zhuǎn)子上緣。坐骨神經(jīng)通常通過坐骨大孔時緊貼梨狀肌下緣或中間肌腹穿過。外傷、緩慢勞損、妊娠擠壓或者解剖變異等可導(dǎo)致梨狀肌出現(xiàn)炎性反應(yīng),表現(xiàn)為局部肌肉充血、水腫、痙攣、粘連等,擠壓其間穿出的坐骨神經(jīng)、血管,而出現(xiàn)臀部疼痛、肌力減弱及感覺異常等一系列的臨床癥狀和體征,稱為梨狀肌綜合征[3]。
梨狀肌綜合征表現(xiàn)為臀部深部位置的疼痛,呈“刀割樣”“灼燒樣”,可向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射,有時伴有腿外側(cè)麻木、會陰部不適等,咳嗽、打噴嚏、大小便等因增加腹壓可使患側(cè)放射痛加重,嚴(yán)重時不能行走或行走一段距離后疼痛加劇[4]。體格檢查表現(xiàn)為臀部壓痛明顯,以梨狀肌部位為主,慢性患者還可表現(xiàn)為局部肌肉變硬,呈條索狀改變。直腿抬高試驗≤60°為陽性[5]。
MRI檢查可作為梨狀肌綜合征確診的主要診斷依據(jù)[6],急性損傷期梨狀肌腫脹增粗,T2WI-SPIR信號明顯增高,周邊肌間積液,附著點骨質(zhì)水腫挫傷或附著點部分骨質(zhì)撕脫分離,慢性修復(fù)期梨狀肌信號為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小,肌纖維明顯變薄纖細(xì),周邊組織脂肪化改變。
梨狀肌綜合征治療方法較多,采用腰部牽引、手法治療及理療效果不明顯,主要是針對局部梨狀肌進行手法治療、針灸、理療、拔火罐、局部類固醇激素注射等[3,4],但對于部分梨狀肌損傷嚴(yán)重及慢性患者,局部梨狀肌臭氧注射效果更好。臭氧是一種強氧化性氣體,有很強的抗炎作用,作用機制為:(1)臭氧可以增強拮抗炎應(yīng)細(xì)胞因子的生成及活性,如IL-10及TGF-β;(2)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO等引起血管擴張,改善局部微循環(huán),減輕水腫,促進炎性吸收;(3)引起抗氧化酶的過度表達中和炎性反應(yīng)中的自由基;(4)在局部分解成氧氣,提高局部氧濃度,改善氧供;(5)臭氧直接作用于神經(jīng)末梢,抑制中間神經(jīng)元的釋放和腦啡肽等物質(zhì),達到鎮(zhèn)痛效果[7]。
梨狀肌綜合征易誤診的原因:(1)檢查時過分依賴各種儀器設(shè)備,忽視詳細(xì)問診病史及嚴(yán)格仔細(xì)的體格檢查;(2)只滿足一種病因的診斷。相同的疼痛體征可以有多種致病因素,檢查中發(fā)現(xiàn)某些異常臨床結(jié)果應(yīng)與其他疾病鑒別,如日常體檢時會經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分人群影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎間盤輕度突出,但無腰部及下肢的疼痛癥狀。采用臭氧注射療法治療梨狀肌綜合征效果明顯,因此可先做診斷性治療,以與腰椎間盤突出癥鑒別[8]。對于部分診斷為腰椎間盤突出癥患者,如常規(guī)治療效果不明顯應(yīng)及時與本病鑒別。
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(2016-01-05收稿2016-03-15修回)
(責(zé)任編輯武建虎)
作者簡介:蔡志揚,博士,主治醫(yī)師。 通訊作者:王藩,E-mail:wangfan@163.com
【中國圖書分類號】R686