許辰陽 江文發(fā) 孫暉

胸腔鏡下食管肌層切開術(shù)治療賁門失馳緩癥15例

許辰陽 江文發(fā) 孫暉

目的 研究胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)對賁門失弛緩癥患者的療效。方法 選取15例賁門痙攣病患者作為研究對象，讓患者接受胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)進(jìn)行治療，并對患者的改善程度進(jìn)行分析。結(jié)果 15例患者都接受胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)外科治療，有10例患者在術(shù)后能夠流暢吞咽，并且恢復(fù)正常的進(jìn)食功能，4例患者在術(shù)后偶爾出現(xiàn)吞咽不順暢的現(xiàn)象，但基本恢復(fù)正常的進(jìn)食功能；僅有1例患者在術(shù)后時常出現(xiàn)吞咽不順暢的現(xiàn)象，仍需調(diào)整飲食，沒有患者術(shù)后無法順暢吞咽。肌層切開術(shù)的有效率為93.3%，在手術(shù)期間沒有患者死亡。結(jié)論 胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)可有效解決賁門失弛緩癥患者吞咽困難等問題，并有著并發(fā)癥少以及療效可靠等微創(chuàng)優(yōu)勢，值得國內(nèi)心胸外科醫(yī)師進(jìn)行推廣。

胸腔鏡；肌層切開術(shù)；賁門失弛緩癥；食管下端；治療效果

賁門失弛緩癥又稱為賁門痙攣，這是一種較為嚴(yán)重的原發(fā)性食管運動功能障礙性疾病[1]。該病特點是食管下段括約肌完全處于緊張狀態(tài)，并且整個食管體失去蠕動波，導(dǎo)致食管在排空過程中受阻，進(jìn)而引起食管上段擴張。如果患上賁門失弛緩癥，就難以順暢吞咽，影響正常進(jìn)食。以往的開胸手術(shù)會造成較大創(chuàng)傷，體質(zhì)較差的患者難以承受。從目前賁門失弛緩癥的治療方法來看，胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)是最佳方法，并且具有療效好以及創(chuàng)傷小的微創(chuàng)優(yōu)勢，已逐漸成為賁門失弛緩癥患者的首選手術(shù)方式[2]。本文對接受胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，并對患者的術(shù)后情況進(jìn)行觀察，旨在為心胸外科科的醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將江西省贛州市人民醫(yī)院在2014年2月～2015年9月期間接受治療的15例賁門痙攣病患者作為研究對象。其中，男9例，女6例，年齡20～60歲，病程15個月～15年，15例患者均伴有吞咽困難以及進(jìn)食疼痛等癥狀。同時，15例患者在接受肌層切開術(shù)前都接受食管造影及胃鏡檢查，每位患者的近端食管都出現(xiàn)明顯擴張，遠(yuǎn)端食管下端的形狀呈鳥嘴樣。此外，15例患者在接受肌層切開術(shù)前都進(jìn)行食管測壓，測壓除了食管下段括約肌高張力之外，在吞咽時食管的平滑肌蠕動完全消失，同時患者的咽部收縮壓和食管上括約肌靜息壓以及關(guān)閉壓明顯高于正常人。同時排除其他癥狀的影響。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：在手術(shù)前2 d主要讓患者進(jìn)流汁食物，對于食管增粗較明顯特別是中度及重度賁門失遲緩癥的患者，術(shù)前3 d將胃管放置在這類患者的上段食管腔內(nèi)，每天用濃度為0.9%的鹽水100 mL對食管腔進(jìn)行清洗，每天3次；術(shù)前把胃管留置在食管腔內(nèi)[3]。對于肺紋理增粗的患者，讓這類患者接受霧化吸入以及靜脈抗感染等治療。手術(shù)治療：在患者全身麻醉以及保持右側(cè)臥位的前提下對患者進(jìn)行全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。在手術(shù)中，分別在患者左胸處第7肋間腋后線及第5肋間腋前及腋后線切開3個1 cm小口，主要用于放置手術(shù)器械以及胸腔鏡。操作過程如下：首先將下段食管進(jìn)行分離，當(dāng)下段食管游離出后穿過食管帶，再將下端食管進(jìn)行吊起處理。與此同時，適當(dāng)游離患者的食管裂孔，先切開食管前壁外層的縱形肌并切斷食管內(nèi)層的環(huán)形肌。其中，將食管下段部分的肌層切開長約10～15 cm，一直切到下肺靜脈水平，將賁門靠下部分的肌層切開1～1.5 cm，注意勿損傷迷走神經(jīng)[4]。如果能看到粘膜的靜脈叢，就利用鈍頭吸引器對患者食管肌層的2/3周進(jìn)行鈍性及銳性分離，使食管黏膜能夠完全膨出，再將胃鏡放置在患者體內(nèi)，或胃管內(nèi)充氣使粘膜充分膨起置入水中，以此觀察患者體內(nèi)的食管黏膜是否出現(xiàn)破損。如果食管黏膜出現(xiàn)破裂，需縫合粘膜。術(shù)后處理：在完成肌層切開術(shù)后，如果兩天內(nèi)患者胸腔引流量不超過100～150 mL/d，就可以拔除患者胸腔的引流管。對于術(shù)前情況良好且食管黏膜沒有破裂的患者，可在術(shù)后第1天將患者的胃管拔除，并讓患者嘗試飲水，如果沒有明顯異常，可在術(shù)后3～4 d讓患者嘗試進(jìn)流質(zhì)食物，并在術(shù)后第5天讓患者嘗試進(jìn)半流質(zhì)食物，如果沒有明顯異常，患者即可出院。食管粘膜有破裂者，術(shù)后需延長進(jìn)食時間[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 將療效標(biāo)準(zhǔn)分為兩類，分別是優(yōu)、良好。其中，優(yōu)是指患者在術(shù)后能夠流暢吞咽，并且沒有出現(xiàn)不適癥狀；良好是指患者在術(shù)后偶爾會出現(xiàn)吞咽不暢的現(xiàn)象，但對進(jìn)食沒有影響。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 手術(shù)結(jié)束后，有10例患者在術(shù)后能夠流暢吞咽，并且恢復(fù)正常的進(jìn)食功能；有4例患者在術(shù)后偶爾出現(xiàn)吞咽不順暢的現(xiàn)象，但不會影響正常進(jìn)食，且基本恢復(fù)正常的進(jìn)食功能，治療效果為優(yōu)；有1例患者在術(shù)后時常出現(xiàn)吞咽不順暢的現(xiàn)象，對進(jìn)食具有一定影響，仍需調(diào)整飲食，治療效果較為良好；沒有術(shù)后仍無法順暢吞咽的患者。肌層切開術(shù)的總有效率達(dá)到93.3%。

2.2 不良反應(yīng) 在手術(shù)后，15例患者均無嘔吐、胃食管反流等不良反應(yīng)。

3 討論

賁門失弛緩癥屬于一種嚴(yán)重的食管原發(fā)性運動功能障礙性疾病，這種疾病的病因尚不明確，胃腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)變異、局部炎癥、自身免疫及免疫遺傳疾病、神經(jīng)介質(zhì)因素、精神緊張以及病毒感染等均有可能是引發(fā)賁門失弛緩癥的因素。對于賁門失弛緩癥的病患者來講，如果出現(xiàn)反流嘔吐、體質(zhì)量下降、吞咽困難以及胸部疼痛等癥狀，就應(yīng)及時對食管進(jìn)行食管造影及胃鏡檢查[6]。胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)是一種目前先進(jìn)的治療賁門失弛緩癥外科手術(shù)方法，并且不會對患者的呼吸肌、賁門結(jié)構(gòu)以及胸腔造成很大的損傷。同時，胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)的手術(shù)時間較短，并且在術(shù)中不會造成大量出血，具有術(shù)后疼痛輕、出血少、療效好以及恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢[7]。

在胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)中，纖維食管鏡的作用主要是觀察患者食管黏膜是否出現(xiàn)破裂的損傷。通常來講，如果破口較大，手術(shù)人員可直接發(fā)現(xiàn)傷口；如果破口較小，則需借助胃鏡對破口進(jìn)行觀察，以此了解破口的損傷程度[8]。與此同時，在對食管黏膜進(jìn)行修補時，借助食管鏡可保證修補過程順利完成，并能了解修補效果。在使用食管鏡的過程中，應(yīng)將食管鏡輕柔地放置在患者食管內(nèi)，避免損傷患者的食管黏膜致人為粘膜破裂。

本文15例患者接受肌層切開術(shù)，并對患者的康復(fù)情況進(jìn)行分析。在15例患者中，有10例患者在術(shù)后能夠流暢吞咽，并且恢復(fù)正常的進(jìn)食功能；有4例患者在術(shù)后偶爾出現(xiàn)吞咽不順暢的現(xiàn)象，但不會影響正常進(jìn)食，且基本恢復(fù)正常的進(jìn)食功能；有1例患者在術(shù)后時常出現(xiàn)吞咽不順暢的現(xiàn)象，對進(jìn)食具有一定影響，仍需調(diào)整飲食；沒有患者術(shù)后無法順暢吞咽，并嚴(yán)重影響正常進(jìn)食，僅能進(jìn)少量流食。因此，肌層切開術(shù)的總有效率達(dá)到93.3%，并在術(shù)后沒有出現(xiàn)胃食管反流的現(xiàn)象。

總而言之，胸腔鏡下食管下段肌層切開術(shù)可有效解決賁門失弛緩癥患者吞咽困難等問題，并有著并發(fā)癥少以及療效可靠等微創(chuàng)優(yōu)勢，值得國內(nèi)心胸外科醫(yī)師進(jìn)行推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.030

江西 341000 江西省贛州市人民醫(yī)院心胸外科 （許辰陽 江文發(fā)孫暉）