蔡天燕，冉春風(fēng)，鈔強(qiáng)，王云霞

腦卒中是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病，它不僅導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、感覺(jué)等功能障礙，患者還出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙。近年來(lái)，認(rèn)知障礙的康復(fù)治療越來(lái)越受到重視。工作記憶(working memory，WM)是指在執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)時(shí)，對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)儲(chǔ)存和加工的能量有限的系統(tǒng)，被認(rèn)為是人類(lèi)認(rèn)知活動(dòng)的核心，并且WM容量通過(guò)訓(xùn)練是可以提高的[1]。本文擬通過(guò)對(duì)人類(lèi)認(rèn)知活動(dòng)的核心——WM進(jìn)行訓(xùn)練，探討該訓(xùn)練方法對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙(post stroke cognitive impairment，PSCI)患者的影響，并與人工WM訓(xùn)練的效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月～2015年7月在深圳市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院治療的PSCI患者43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中患者；年齡35～75歲，病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，病程3個(gè)月以內(nèi)；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)分<26分(受教育年限≤12年的標(biāo)準(zhǔn)為<27分)；小學(xué)以上文化程度，能識(shí)記常見(jiàn)漢字。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；影響評(píng)定及訓(xùn)練的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)及言語(yǔ)功能障礙；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙或電解質(zhì)紊亂等；腦卒中前或其他原因所致的認(rèn)知障礙；精神疾病病史。將患者隨機(jī)分為3組。①計(jì)算機(jī)組14例，男10例，女4例；年齡(51.92±9.34)歲；病程(15.14±8.51)d；教育年限(9.14±2.56)年。②人工組14例，男10例，女4例；年齡(53.14±11.99)歲；病程(12.50±3.97)d；教育年限(8.85±2.74)年。③對(duì)照組15例，男9例，女6例；年齡(57.06±8.04)歲；病程(12.46±4.94)d；教育年限(9.40±3.29)年。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，人工組給予人工WM訓(xùn)練，計(jì)算機(jī)組給予計(jì)算機(jī)輔助WM訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)治療包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練及針灸治療。計(jì)算機(jī)輔助WM訓(xùn)練，采用CogniPlus認(rèn)知功能訓(xùn)練系統(tǒng)中的WM模塊對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，包括一個(gè)軟件包和一個(gè)操作面板，訓(xùn)練內(nèi)容包括：WM能力/維度(n-back)、視覺(jué)空間WM、時(shí)間空間編碼3個(gè)項(xiàng)目，每日1次，每次30min，每周5d。該訓(xùn)練軟件具有訓(xùn)練內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活緊密結(jié)合、不同能力水平的訓(xùn)練、訓(xùn)練難度的自適應(yīng)調(diào)整等特點(diǎn)。具體訓(xùn)練過(guò)程：做WM能力/維度(n-back)訓(xùn)練時(shí)，系統(tǒng)會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)相框，相框中連續(xù)出現(xiàn)各種照片，照片有不同的主題(動(dòng)物、山水、顏色等)，患者的任務(wù)是判斷當(dāng)前的照片是否與一個(gè)或兩個(gè)或n個(gè)照片之前出現(xiàn)的照片相同；做視覺(jué)空間WM任務(wù)時(shí)，患者就像海洋上空的一只鳥(niǎo)，在飛行的過(guò)程中一些船只將被按順序提示(例如亮燈或者消失)，一段時(shí)間后要求患者重現(xiàn)提示過(guò)的船只；做時(shí)間空間編碼任務(wù)時(shí)患者觀看一座橋上的車(chē)輛，然后車(chē)輛突然消失，當(dāng)車(chē)輛快要到達(dá)橋?qū)Π稌r(shí)會(huì)再度出現(xiàn)在患者視野里，其中有些車(chē)輛的空間和時(shí)間位置關(guān)系發(fā)生了變化，要求患者鑒別這些有變化的車(chē)輛。人工WM訓(xùn)練由治療師進(jìn)行一對(duì)一的訓(xùn)練，訓(xùn)練方法采用與計(jì)算機(jī)組相同或類(lèi)似的任務(wù)，包括n-back任務(wù)、Corsi模板任務(wù)、房子視覺(jué)廣度測(cè)驗(yàn)，訓(xùn)練為每日1次，每次30min，每周5d。具體訓(xùn)練過(guò)程：其中n-back任務(wù)同上述WM能力/維度訓(xùn)練，人工給患者呈現(xiàn)一系列圖片，讓患者回憶當(dāng)前呈現(xiàn)圖片是否與前面1～3張之前出現(xiàn)的照片相同。Corsi模板任務(wù)：9塊相同的木塊不規(guī)則地排列，主試以每秒1塊的速度指點(diǎn)這些木塊，要求被試按照相同的順序指出同樣的木塊，木塊的數(shù)目從3開(kāi)始逐個(gè)增加，到被試不能正確指出其順序?yàn)橹沟哪緣K數(shù)目為測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)。房子視覺(jué)廣度測(cè)驗(yàn)：視覺(jué)呈現(xiàn)10張房子圖片，要求被試記住和辨認(rèn)房子，然后將這些學(xué)習(xí)過(guò)的房子圖片混入10張新的房子圖片中，要求被試辨別出學(xué)習(xí)過(guò)的房子。共訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用中文版的MoCA分別對(duì)3組患者在訓(xùn)練前、訓(xùn)練結(jié)束時(shí)、訓(xùn)練結(jié)束后第30天、訓(xùn)練結(jié)束后第90天進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，內(nèi)容包括空間執(zhí)行功能、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言、抽象思維、定向力7個(gè)分測(cè)試組成，總分30分，以得分<26分評(píng)定為存在認(rèn)知功能障礙，教育年限≤12年者可加一分。

2 結(jié)果

2.1 3組患者評(píng)分變化趨勢(shì)比較 不同時(shí)間點(diǎn)患者的MoCA評(píng)分不同(F=213.232，P=0.000)，表現(xiàn)為人工組和計(jì)算機(jī)組訓(xùn)練結(jié)束時(shí)較訓(xùn)練前明顯升高，并且在訓(xùn)練結(jié)束后一段時(shí)間仍保持在較高水平，而對(duì)照組變化的幅度相對(duì)較小。組間效應(yīng)差異顯著(F=4.871，P=0.013)。時(shí)間及分組因素存在交互效應(yīng)(F=38.315，P=0.000)，即各組MoCA評(píng)分隨時(shí)間的變化趨勢(shì)不同，交互輪廓圖直觀的顯示了這一點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

2.2 3組組間及組內(nèi)比較 計(jì)算機(jī)組與人工組在訓(xùn)練后各時(shí)間點(diǎn)的MoCA評(píng)分均較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.05)，但2組在訓(xùn)練結(jié)束后各時(shí)間點(diǎn)之間組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組在訓(xùn)練后1d和訓(xùn)練后30d兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MoCA評(píng)分較訓(xùn)練前高(P<0.05)，但訓(xùn)練后90d后與訓(xùn)練前比較無(wú)明顯差異。計(jì)算機(jī)組及人工組在訓(xùn)練后各時(shí)間點(diǎn)的MoCA評(píng)分較對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分明顯提高(P<0.05)，且計(jì)算機(jī)組在各時(shí)間點(diǎn)的MoCA評(píng)分更高于人工組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 不等距重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)MoCA評(píng)分輪廓圖

表1 3組患者訓(xùn)練前后MoCA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05 ；與人工組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP<0.05

3 討論

有研究證實(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的重塑性，經(jīng)過(guò)反復(fù)的學(xué)習(xí)和刺激可使受損的神經(jīng)功能得到部分或者完全重建，這也是康復(fù)訓(xùn)練行之有效的基礎(chǔ)，其中認(rèn)知功能通過(guò)訓(xùn)練也可得到一定程度的改善[2]。目前針對(duì)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練主要以一對(duì)一人工訓(xùn)練為主，研究表明人工認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠改善患者部分認(rèn)知功能，但訓(xùn)練效果易受治療師主觀因素的影響。近幾年發(fā)展起來(lái)的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練較人工訓(xùn)練具有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠減少人為因素的影響，且可節(jié)約資源，但訓(xùn)練項(xiàng)目繁多，價(jià)格昂貴，并且存在訓(xùn)練效果局限在所訓(xùn)練的項(xiàng)目上，難以擴(kuò)展到其他認(rèn)知域的缺陷[3-4]。WM是指對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)儲(chǔ)存和加工的能量有限的系統(tǒng)，它對(duì)于人類(lèi)理解、推理、閱讀、學(xué)習(xí)、計(jì)算等高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)有著重要的作用，被認(rèn)為是人類(lèi)認(rèn)知活動(dòng)的核心，包括語(yǔ)音回路、視空間模板、中央執(zhí)行系統(tǒng)、情景緩沖器4個(gè)模塊[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，通過(guò)WM訓(xùn)練不但可以提高患者WM容量，而且改善患者的認(rèn)知功能，提高學(xué)習(xí)能力。最早WM主要用于注意力缺失過(guò)動(dòng)癥(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)患者，Klingberg等[7]對(duì)ADHD患者進(jìn)行20d的WM訓(xùn)練，訓(xùn)練后患者的WM能力和推理能力均較前提高，并且這種作用在訓(xùn)練后3月仍保持。Westerberg等[8]對(duì)腦卒中后1～3年的患者進(jìn)行為期5周的WM訓(xùn)練，結(jié)果顯示通過(guò)訓(xùn)練患者的WM能力、注意力和日常生活活動(dòng)能力均有所改善。這些研究提示，WM訓(xùn)練不僅可以用于兒童學(xué)習(xí)障礙，還有可能用于任何年齡段的各種認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療，且訓(xùn)練項(xiàng)目較少，患者接受程度高，對(duì)改善認(rèn)知功能有一定的效果，但通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn)運(yùn)用WM訓(xùn)練進(jìn)行研究的文獻(xiàn)雖較多，但將WM訓(xùn)練與腦卒中后認(rèn)知障礙相結(jié)合進(jìn)行研究的很少，故本文就此進(jìn)行了研究。

本研究結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)輔助WM訓(xùn)練與人工WM訓(xùn)練均能提高PSCI患者的總體認(rèn)知功能評(píng)分，且計(jì)算機(jī)輔助WM訓(xùn)練的效果要優(yōu)于人工訓(xùn)練，并且在訓(xùn)練結(jié)束后第30天及訓(xùn)練結(jié)束后第90天時(shí)再次對(duì)患者進(jìn)行了認(rèn)知功能評(píng)定，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練效果仍持續(xù)存在。結(jié)果提示僅通過(guò)對(duì)人類(lèi)認(rèn)知活動(dòng)的核心-WM進(jìn)行訓(xùn)練，可以改善腦卒中后認(rèn)知障礙患者的總體認(rèn)知功能，且在計(jì)算機(jī)輔助下訓(xùn)練效果更為顯著，這與Westerberg[8]、Lundqvist[9]、陳正威等[10]的研究結(jié)果基本一致。本課題將計(jì)算機(jī)輔助WM訓(xùn)練與腦卒中后認(rèn)知障礙患者相結(jié)合，并且與人工WM訓(xùn)練進(jìn)行了比較，顯示出計(jì)算機(jī)輔助WM訓(xùn)練在改善患者認(rèn)知功能方面效果顯著，為將WM訓(xùn)練用于認(rèn)知障礙的康復(fù)治療提供一定的依據(jù)。但本研究仍存在很多不足之處，如未對(duì)患者的各個(gè)認(rèn)知域進(jìn)行分項(xiàng)評(píng)定，故患者具體哪方面的認(rèn)知功能獲益較多不能明確，且樣本含量少、納入患者癥狀輕，對(duì)于癥狀較重、存在言語(yǔ)理解困難的患者療效未納入觀察，另外雖對(duì)訓(xùn)練后3個(gè)月的療效進(jìn)行了評(píng)定，但對(duì)于長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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