施毅颋，林樺，何雯

急性腦卒中患者經(jīng)臨床治療和康復(fù)后仍存在各種功能障礙和日常生活自理能力減退，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究對(duì)出院后回歸家庭社區(qū)的腦卒中情感障礙患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，為采取積極措施改善腦卒中生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2015年9月在我院康復(fù)科治療后即將出院回歸社區(qū)的300例腦卒中患者，均符合第四屆全國腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首發(fā)腦卒中，發(fā)病時(shí)間≤180d，右利手，排除既往有癡呆、精神障礙史，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語患者。采用漢密爾頓抑郁量表和焦慮量表進(jìn)行評(píng)定，確定腦卒中后抑郁和或焦慮患者130例。研究過程中脫落2例，其中1例死亡，1例離開居住地拒絕隨訪調(diào)查。共有128例腦卒中后情感障礙患者完成本次研究調(diào)查。

1.2 方法 由一位經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)醫(yī)師對(duì)128例腦卒中后情感障礙患者在出院前和出院6個(gè)月后完成生存質(zhì)量和一般情況調(diào)查問卷。患者出院后在門診隨訪時(shí)接受調(diào)查，對(duì)無法門診的采用電話或登門隨訪調(diào)查。①生存質(zhì)量調(diào)查：應(yīng)用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷(Shot Form 36 Health Survey Questionnaire, SF-36)評(píng)定生存質(zhì)量。其中包括生理機(jī)能(physiological function, PF)、生理職能(role physical, RP)、軀體疼痛(body pain,BP)、總體健康感(general health,GH)、精力(vigor,VT)、社會(huì)功能(social function,SF)、情感職能(role emoficnal,RE)、精神健康(mental health,MH)等8個(gè)維度全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。各項(xiàng)維度采用計(jì)分法，范圍為0～100，分?jǐn)?shù)越高，表示健康狀況越好。②一般情況調(diào)查：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表格進(jìn)行訪問調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、身邊有無子女、經(jīng)濟(jì)收入、有無專人護(hù)理、是否接受社區(qū)康復(fù)治療、日常生活自理能力、認(rèn)知功能、并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)等。日常生活自理能力采用改良版Barthel指數(shù)評(píng)估，認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知功能測(cè)試(montreal cognitive assessment，MOCA)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 128例患者完成調(diào)查，其中男62例，年齡(70.03±8.90)歲；腦梗死32例，腦出血23例，混合型7例；HAMD(15.87±5.23)分，HAMA(14.43±4.14)分。女66例，年齡(75.07±9.16)歲；腦梗死34例，腦出血26例，混合型6例；HAMD(15.20±4.15)分；HAMA(14.51±4.84)分。

2.2 腦卒中情感障礙患者生存質(zhì)量比較 出院6個(gè)月后，128例患者SF-36量表中總體健康感、生理功能、生理職能、軀體疼痛及精力5項(xiàng)維度評(píng)分均較出院前明顯提高(P<0.01)，情感職能、社會(huì)職能及精神康復(fù)3項(xiàng)維度評(píng)分與出院前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 128例患者出院前及出院后6個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分比較 分，

與出院前比較，aP<0.05

2.3 腦卒中情感障礙患者生存質(zhì)量影響因素 logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響生存質(zhì)量評(píng)分的因素有性別、婚姻狀況、子女狀況、生活護(hù)理、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知狀況、是否接受社區(qū)康復(fù)治療(P<0.05)。其中性別、子女狀況、生活護(hù)理、是否接受社區(qū)康復(fù)治療這幾個(gè)因子是影響生存質(zhì)量的保護(hù)因子，而婚姻狀況、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知狀況是影響生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因子。見表2。

表2 影響腦卒中情感障礙患者出院后生存質(zhì)量的各因素回歸分析

因素BSEwaldP值OR95%CI性別1.6800.7165.4970.0190.1860.046～0.759年齡0.2850.5400.2790.59712.6400.461～3.836學(xué)歷0.1950.5540.1240.7230.8230.278～2.438婚姻狀況0.4060.6050.4500.0421.5010.458～4.912子女狀況1.3191.4260.8550.0350.2670.016～4.378生活護(hù)理0.6851.6780.2470.0190.5040.340～7.509經(jīng)濟(jì)收入0.1350.5600.0580.8100.8740.292～2.618康復(fù)治療0.1440.5206.1980.0230.2830.032～0.624Barthel評(píng)分0.5270.5460.9340.0341.6950.584～4.940MOCA評(píng)分0.2660.5090.2740.0011.3050.481～3.539并發(fā)癥0.8831.4759.1750.7950.9610.673～3.152復(fù)發(fā)0.1720.8904.5930.4580.7640.705～2.816

3 討論

腦卒中情感障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，主要包括腦卒中后抑郁、腦卒中后焦慮及腦卒中后抑郁和焦慮共病[1]。最新調(diào)查結(jié)果表明[2-4]，腦卒中后情感障礙發(fā)生率為20%～50%。本研究中300例腦卒中患者有128例發(fā)生情感障礙，發(fā)生率為42.7%，其發(fā)生率與既往研究相符[2-4]。國外研究證實(shí)腦卒中后抑郁、焦慮直接影響患者軀體功能和認(rèn)知功能康復(fù)，甚至可引起腦卒中再發(fā)，并且抑郁與焦慮互為關(guān)聯(lián)[5]。國內(nèi)已有研究分析腦卒中后情感障礙的臨床特點(diǎn)和心理因素[6]。但既往研究多探討急性腦卒中住院期間情感障礙的發(fā)生及影響因素。本研究對(duì)出院后回歸家庭、社區(qū)的腦卒中情感障礙患者進(jìn)行生存質(zhì)量追蹤調(diào)查，采用有序logistic回歸分析生存質(zhì)量的變化及影響因素，目前尚未見類似文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究采用SF-36量表對(duì)急性期入院經(jīng)康復(fù)治療后出院的腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查測(cè)量，結(jié)果顯示腦卒中情感障礙患者生存質(zhì)量明顯降低。腦卒中急性期軀體運(yùn)動(dòng)、感覺、心理狀況、社會(huì)功能等各方面質(zhì)量均有所下降，它們相互作用可限制康復(fù)效果。出院6個(gè)月后，各項(xiàng)維度平均得分均有一定程度增高，其中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康感、精力5項(xiàng)維度評(píng)分增高差異有顯著性意義，生理功能、總體健康感、精力平均得分提高明顯，說明腦卒中患者經(jīng)康復(fù)治療回歸社區(qū)后生活質(zhì)量有一定程度改善，主要體現(xiàn)在軀體健康方面的康復(fù)。腦卒中后軸突側(cè)支長芽、潛伏通路和突觸更新一般在半年內(nèi)完成，但要出現(xiàn)較理想的功能恢復(fù)亦需有數(shù)月時(shí)間，可能延續(xù)至1年之久[7]。但社會(huì)功能、情感職能、精神健康這三項(xiàng)維度評(píng)分增高無顯著性意義，精神健康方面的康復(fù)明顯差于軀體康復(fù)方面，抑郁、焦慮這些負(fù)面情緒會(huì)使患者失去戰(zhàn)勝疾病的信心，主觀能動(dòng)性差，精神運(yùn)動(dòng)性抑郁，回歸家庭后無法勝任工作或家務(wù)，認(rèn)為自己無用，在對(duì)他人的依賴中感覺深處困境和無奈感，無法進(jìn)行正常社會(huì)交流活動(dòng)，生活滿意度和生活質(zhì)量下降。本研究應(yīng)用有序logistic回歸分析顯示，影響腦卒中情感障礙患者生存質(zhì)量評(píng)分的共同因素有：性別、婚姻、子女狀況、生活護(hù)理、日常生活自理能力、認(rèn)知狀況、是否接受社區(qū)康復(fù)治療。這與既往腦卒中患者的生存質(zhì)量研究結(jié)果相一致[8]，患者在回歸家庭社區(qū)后，配偶和子女的關(guān)心、周到的生活護(hù)理、較強(qiáng)的自我生活能力狀態(tài)和認(rèn)知功能、良好的后續(xù)康復(fù)治療有利于軀體和精神健康的恢復(fù)，從而促進(jìn)生存質(zhì)量進(jìn)一步改善。

Gargano等[9]認(rèn)為腦卒中患者生活質(zhì)量差異性的性別影響因素是多方面的，包括女性有更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，女性身體素質(zhì)的天然差異、心理特點(diǎn)、家庭社會(huì)扮演角色的不同、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立能力等。本研究中128例情感障礙患者男、女例數(shù)幾乎相當(dāng)，但由于人群構(gòu)成比例中含有男性腦卒中發(fā)病率高的因素，因此實(shí)際女性患情感障礙的趨勢(shì)更明顯。

出院后回歸家庭的腦卒中患者仍有相當(dāng)程度的殘疾，因此特別需要家人的支持和照顧。有文獻(xiàn)報(bào)道卒中后3～6個(gè)月、1～2年社會(huì)支持的質(zhì)量與抑郁程度有關(guān)[10-11]。本研究中配偶狀況、子女狀況也是影響腦卒中情感障礙患者重要因素，使患者獲得心理上的支持和生活上的幫助，使其能充分感受到親情及家庭的溫暖。社會(huì)支持具有緩解壓力和直接影響患者身心健康和社會(huì)功能的作用。

腦卒中的治療和康復(fù)不僅僅局限于醫(yī)院內(nèi)住院康復(fù)，本研究顯示，回歸家庭后是否繼續(xù)接受康復(fù)治療對(duì)生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要，因此延伸康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是漫長而持續(xù)的過程。有報(bào)道[12]，延伸到家庭、社區(qū)的康復(fù)服務(wù)形式多種多樣，包括急性后期社區(qū)保健、老年日間照料和替代服務(wù)、定期家庭康復(fù)醫(yī)療等。擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)，開展心理康復(fù)，如社區(qū)心理咨詢服務(wù)，建立心理咨詢熱線，面對(duì)面交流。建立殘疾人組織、社會(huì)志愿者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展勞動(dòng)技能培訓(xùn)、輔助就業(yè)等。

腦卒中后抑郁、焦慮可延緩神經(jīng)神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知功能恢復(fù)，導(dǎo)致生存質(zhì)量和生活滿意度下降，精神健康方面的康復(fù)對(duì)生存質(zhì)量的影響尤為顯著[13]。應(yīng)該重視家庭社區(qū)對(duì)情感障礙患者的社會(huì)支持力量[14]，加強(qiáng)日常生活護(hù)理，改善社區(qū)康復(fù)，擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)的受益面，幫助患者建立正常的情緒反應(yīng)模式，學(xué)會(huì)控制情緒反應(yīng)，為腦卒中患者提供有效可行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的長期康復(fù)服務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，患者的神經(jīng)功能和殘疾程度相對(duì)穩(wěn)定，而生活質(zhì)量(SF-36)中的心理部分在6及12個(gè)月則有惡化。本研究追蹤調(diào)查在腦卒中出院6個(gè)月內(nèi)，情感障礙對(duì)生存質(zhì)量的長期影響還有待進(jìn)一步研究。

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