包炤華

精神分裂癥是一種最常見的重性精神疾病，多起病于青壯年，病程遷延，具有高復(fù)發(fā)和高致殘率的特點(diǎn)，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神分裂癥的治療除了控制臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率外，還應(yīng)從心理、生理和社會等多方面綜合干預(yù)，以提高患者生存質(zhì)量及減輕家庭負(fù)擔(dān)為目標(biāo)。我國有近800萬精神分裂癥患者，90%以上都生活在社區(qū)，多數(shù)患者存在精神病殘留癥狀、認(rèn)知功能損害和生存質(zhì)量降低[1-2]，因此探索一個行之有效的社區(qū)康復(fù)模式是我們面臨的艱巨任務(wù)。為此，本研究對慢性精神分裂癥患者進(jìn)行“醫(yī)院、社區(qū)、家庭”綜合性康復(fù)干預(yù)模式的對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～5月納入無錫市濱湖區(qū)蠡湖、雪浪街道在冊管理的慢性精神分裂癥患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese Classification of Mental Disorder-the third revision，CCMD-3)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡18～60歲，病程≥2年，存在部分殘留癥狀或處于部分緩解狀態(tài)；在社區(qū)居住>6個月，有條件接受康復(fù)訓(xùn)練和定期隨訪者；研究對象及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病急性發(fā)作期，或病情不穩(wěn)不能配合檢查者；精神發(fā)育遲滯、癡呆及其他腦器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重軀體疾病者；視力和聽力障礙不能交流者；1年內(nèi)有異地遷移計劃者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共104例，隨機(jī)分為2組各52例，①干預(yù)組：男29例，女23例；平均年齡(41.69±9.51)歲；平均病程(9.88±6.27)年；既往曾住院的平均次數(shù)為(3.13±1.43)次；抗精神病藥物(利培酮等劑量)為(4.93±1.37)mg·d-1；在婚43例，非在婚9例；文化程度：小學(xué)1例，初中27例，高中及以上24例；家屬關(guān)心程度：非常關(guān)心25例，一般24例，不關(guān)心3例；服藥依從性：依從29例，基本依從23例；家庭人均月收入：2000元以下11例，2000元及以上41例。②對照組：男28例，女24例；平均年齡(42.63±9.28)歲；平均病程(10.08±4.85)年；既往曾住院的平均次數(shù)為(3.04±1.15)次；抗精神病藥物(利培酮等劑量)為(4.96±1.12)mg·d-1；在婚45例，非在婚7例；文化程度：小學(xué)3例，初中18例，高中及以上31例；家屬關(guān)心程度：非常關(guān)心24例，一般20例，不關(guān)心8例；服藥依從性：依從31例，基本依從21例；家庭人均月收入：2000元以下6例，2000元及以上46例。

1.2 方法 入組后，2組患者均給予原有抗精神病藥物維持治療。干預(yù)組由無錫市精神衛(wèi)生中心的醫(yī)生、護(hù)士、職業(yè)治療師、心理治療師及社區(qū)的精防醫(yī)生、社康護(hù)士、社會工作者、家庭成員等組建綜合性服務(wù)團(tuán)隊，發(fā)揮各自優(yōu)勢和功能，實(shí)施“醫(yī)院、社區(qū)、家庭”一體化的綜合性康復(fù)干預(yù)模式。具體方法如下：①醫(yī)院干預(yù)：醫(yī)院主要提供技術(shù)力量，由課題組根據(jù)患者的具體情況制定個體化的康復(fù)計劃，包括心理健康教育、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、技能康復(fù)訓(xùn)練等。心理健康教育：每月1次，每次60min，以集中授課形式，主要講解疾病知識、藥物自我管理、藥物不良反應(yīng)識別、自我權(quán)益保護(hù)等，要求家屬旁聽；認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：采取小組認(rèn)知康復(fù)治療，每周2次，每次45min。內(nèi)容包括圖案拼湊、數(shù)字符號、詞匯訓(xùn)練、成語異同比較、言語訓(xùn)練、角色訓(xùn)練及問題解決能力訓(xùn)練等；技能康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)個體評估情況，選擇生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練等，并布置家庭作業(yè)，每周2次，每次45min。②社區(qū)干預(yù)：社區(qū)主要提供康復(fù)場所。社區(qū)精防醫(yī)生和社康護(hù)士確保每位患者治療計劃的實(shí)施，負(fù)責(zé)具體協(xié)調(diào)工作以及患者的藥物監(jiān)管、幫困減免、緊急處置干預(yù)等后續(xù)跟進(jìn)服務(wù)。③家庭干預(yù)：分為前期干預(yù)、重點(diǎn)干預(yù)和維持干預(yù)，每月1次。以集中授課、個別干預(yù)和入戶相結(jié)合的方式，進(jìn)行家庭集體心理教育，對象為家庭成員(以照料者為主)，內(nèi)容包括講授有關(guān)精神分裂癥的性質(zhì)和藥物知識、看護(hù)知識、家庭情感交流及對疾病的干預(yù)方法，提高者家庭成員和患的溝通能力及負(fù)面情緒的處理能力。對照組提供常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，納入重性精神病網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行規(guī)范化管理，建立健康檔案，定期隨訪，根據(jù)病情評估指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，每月組織精神病防治知識健康教育講座，發(fā)放精神科健康教育手冊和有關(guān)精神疾病的科普書籍等。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 評估人員由4位精神科主治醫(yī)師組成，均經(jīng)過培訓(xùn)和一致性檢驗(yàn)，且對患者的分組情況不知情。所有患者在入組前1周內(nèi)及研究結(jié)束后1周內(nèi)完成評定。①陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[4]：由陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3個因子組成，按1～7級評分，最高分210分，總分越高，反映病情越嚴(yán)重。②華文認(rèn)知能力量表(Chinese Cognitive Ability Scale，CCAS)[5]：該量表由我國心理學(xué)家程灶火教授編制的本土化智力測驗(yàn)，分別測量工作記憶、學(xué)習(xí)能力、推理能力、加工速度、空間建構(gòu)和計算能力，根據(jù)相應(yīng)的智商轉(zhuǎn)換表，獲得言語智商、操作智商以及總智商，總分86分以上為正常，得分越低，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。③精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)[6]：包括心理社會、精力/動機(jī)、癥狀/副作用3個因子，按0～5分6級評分，按公式換算成0～100分，得分越低，提示生活質(zhì)量越好。④家庭負(fù)擔(dān)會談量表(the Family Interview Schedule，F(xiàn)IS)[7]： 分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭日常生活干擾、家庭娛樂活動影響、家庭關(guān)系影響、家庭成員軀體健康與心理健康6個因子，按0～2分3級評分，分?jǐn)?shù)越高，表明負(fù)擔(dān)越重。⑤復(fù)發(fā)率與再住院率：復(fù)發(fā)指癥狀加重需調(diào)整藥物劑量或住院等；再住院標(biāo)準(zhǔn)：因復(fù)發(fā)住院時間≥1個月。

2 結(jié)果

與治療前比較，干預(yù)組1年末PANSS、SQLS總分及各因子分、FIS總分均明顯降低(P<0.05，0.01)、CCAS總分及各因子分均明顯增高(P<0.05，0.01)；對照組PANSS總分及精神病理因子分、SQLS癥狀/副作用因子分明顯下降(P<0.05，0.01)，其他各評分指標(biāo)較前無明顯變化。組間比較，1年末，干預(yù)組PANSS總分及陰性因子分、SQLS總分及心理社會、精力/動機(jī)因子分、FIS總分明顯低于對照組(P<0.05，0.01)、CCAS操作因子分明顯高于對照組(P<0.05)。治療前后干預(yù)組SQLS量表分差值與PANSS總分、陰性因子分、一般精神病理因子分差值呈顯著正相關(guān)(r=0.230～0.408，均P<0.05)、與CCAS量表分、言語因子分、操作因子分差值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.287～-0.479，均P<0.05)。見表1、2。

2組患者在為期1年的隨訪中均無1例脫落。干預(yù)組復(fù)發(fā)5例、住院1例，復(fù)發(fā)率9.62%，再住院率1.92%；對照組復(fù)發(fā)8例、住院3例，復(fù)發(fā)率15.38%，住院率5.77%，2組復(fù)發(fā)率及住院率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者干預(yù)前后各量表評分比較 分，

與干預(yù)前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

表2 干預(yù)組治療前后SQLS量表差值與PANSS、CCAS量表差值的相關(guān)性(r)

項目陽性癥狀陰性癥狀一般精神病理PANSS言語操作CCASSQLS0.1840.3690.2300.408-0.287-0.479-0.392 心理社會0.0740.2190.0400.189-0.165-0.320-0.135 精力/動機(jī)0.1290.1580.1180.207-0.202-0.261-0.210 癥狀/副作用0.0050.0400.0460.011-0.074-0.077-0.051

3 討論

本研究結(jié)果顯示，“醫(yī)院、社區(qū)、家庭”一體化的綜合性康復(fù)干預(yù)模式能明顯改善社區(qū)精神分裂癥患者病情，尤其是能改善陰性癥狀和促進(jìn)認(rèn)知功能的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報道，病情緩解出院1年以上未給予社區(qū)康復(fù)的精神分裂癥患者復(fù)發(fā)率為20%～70%[8]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組復(fù)發(fā)再住院率均低于報道水平，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種治療模式在控制病情方面效果相當(dāng)。

精神分裂癥康復(fù)的最終目的是讓患者融入并參與社會生活，因此考察某種社區(qū)康復(fù)模式是否有效的指標(biāo)除了評估復(fù)發(fā)率、再住院率外，還包括其對認(rèn)知功能、生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)的影響[9]。國外從20世紀(jì)70年代就開展不同社區(qū)治療模式的研究來改善精神疾病患者的結(jié)局，其中綜合性康復(fù)干預(yù)是在大量實(shí)踐中建立的積極有效的模式，并為WHO認(rèn)可[10]。Kopelowicz等[11]開展了包括藥物治療、技能訓(xùn)練、家庭心理教育、積極的社區(qū)治療，發(fā)現(xiàn)可以減少陰性癥狀，改善認(rèn)知功能、增加就業(yè)機(jī)會和預(yù)防復(fù)發(fā)。傅偉忠等[12]的社區(qū)綜合康復(fù)研究顯示，有效的社區(qū)康復(fù)提高了患者對藥物治療的依從性，降低復(fù)發(fā)率和致殘率，促進(jìn)家庭職能的恢復(fù)。馬佳妮等[13]的研究顯示，精神康復(fù)引入社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)后，融入到日間康復(fù)課程中對患者康復(fù)是有利的。本研究顯示，隨訪1年末干預(yù)組PANSS總分、陰性癥狀因子分均明顯低于對照組，CCAS操作分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明綜合性干預(yù)通過認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、技能康復(fù)訓(xùn)練以及患者家屬共同參與的心理健康教育，改善了患者的陰性癥狀及認(rèn)知功能。陽性癥狀、陰性癥狀及認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的三大核心癥狀，后兩者是慢性精神分裂癥致殘的主要原因，且隨著病程的遷延逐漸加重。國內(nèi)徐文煒等報道[14]，認(rèn)知康復(fù)能改善精神分裂癥患者的智能及執(zhí)行功能，蘇雅芳等報道[15]，職業(yè)技能訓(xùn)練能改善精神分裂癥患者IQ及執(zhí)行能力。本研究干預(yù)組通過專業(yè)治療師，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，提高了患者記憶、注意能力和抽象思維能力，同時個體化的技能康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)了患者的主動性和積極性，改善了患者孤僻、被動、退縮為主的陰性癥狀。 另一方面，積極性社區(qū)干預(yù)通過對家庭成員的心理健康教育，家屬自身的心理健康水平和應(yīng)激能力得到提高，并增強(qiáng)了對癥狀的識別和應(yīng)對技能，家庭成員之間的關(guān)系更加緩和，從而給患者提供了良好的生活環(huán)境及家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)了患者的全面康復(fù)。

影響精神分裂癥患者生存質(zhì)量的因素有許多，如家庭支持系統(tǒng)、既往職業(yè)、臨床癥狀、認(rèn)知損害程度等[16]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)主要通過定期隨訪、監(jiān)管患者服藥和健康宣教及心理支持等措施，有效的預(yù)防了精神分裂癥的復(fù)發(fā)，但對患者的生活質(zhì)量和社會功能無明顯改善。而干預(yù)組通過1年的綜合性康復(fù)措施，患者生活質(zhì)量和社會功能得到了明顯的提高，相關(guān)分析顯示，干預(yù)組SQLS量表治療前后分?jǐn)?shù)差值與PANSS總分、陰性癥狀因子、一般精神病理因子分?jǐn)?shù)差值呈顯著正相關(guān)、與CCAS總分、言語因子、操作因子分差值呈顯著負(fù)相關(guān)，說明患者的生存質(zhì)能隨著臨床癥狀和認(rèn)知功能的改善而改善，并且與陰性癥狀的關(guān)系比陽性癥狀更為密切，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[17-18]。精神分裂癥所造成的疾病負(fù)擔(dān)是多層次的，除了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還包括對家庭帶來的精神負(fù)擔(dān)，被認(rèn)為是“最昂貴”的精神疾病[19]。 本研究對照組雖然有效的降低了復(fù)發(fā)率和再住院率，但與治療前比較， FIS評分無明顯變化，可能因?yàn)榛颊叩年幮园Y狀、認(rèn)知功能受損，影響家庭成員之間的溝通，加重家屬尤其是主要照料者的心理負(fù)擔(dān)有關(guān)，以后可以擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行相關(guān)研究，以了解樣本量對研究結(jié)果有無影響。

綜上所述，“醫(yī)院、社區(qū)、家庭”綜合性康復(fù)模式整合了?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生和家庭資源，為慢性精神分裂癥患者提供的高質(zhì)量的服務(wù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于基層醫(yī)生缺乏專業(yè)技術(shù)人員，而只能以監(jiān)管服藥為主的弊端。因此建議在條件地區(qū)進(jìn)行積極性推廣。

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