王士良，陳建玲，錢敏才，沈鑫華，蔣永紅，鐘華，馮銳

精神分裂癥是一種慢性遷延性疾病，部分患者經(jīng)藥物治療后仍會(huì)有一定殘留癥狀，甚至發(fā)展為精神衰退。社交技能訓(xùn)練(social skills training, SST)是采用行為治療的方法由訓(xùn)練者指導(dǎo)患者在假定情景中進(jìn)行角色扮演，再由訓(xùn)練者給予反饋，并指導(dǎo)患者改進(jìn)，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化，使患者掌握這項(xiàng)社交技能[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，SST能夠改善急性期重癥精神分裂癥患者的社交技能，并減少其復(fù)發(fā)率和再住院率[3]。而有關(guān)SST對(duì)殘留期精神分裂癥患者的影響的研究較少。利培酮是治療精神分裂癥的首選藥物之一，在臨床應(yīng)用多年，其療效已得到廣泛的認(rèn)可[4]。本課題組前期的研究結(jié)果提示在利培酮治療的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)系統(tǒng)而規(guī)則的合并社交技能訓(xùn)練可改善殘留期精神分裂癥患者的生活質(zhì)量[5]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步觀察社交技能訓(xùn)練合并利培酮治療，能否提高殘留期精神分裂癥患者的1年療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月01日～2013年12月31日在浙江省湖州市第三人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者57例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》精神分裂癥殘留期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；男性，年齡18～60歲；初中及以上文化；至少有1個(gè)監(jiān)護(hù)人和患者一起生活；患者或其監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神障礙；患有嚴(yán)重的軀體疾??；有精神活性物質(zhì)或藥物濫用史；智能障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途換用除了利培酮以外的其他抗精神病藥者；中途合并其他抗精神病藥物者；患者或家屬要求中途退出研究者；無(wú)法完成隨訪研究者。隨機(jī)將患者分為2組。①研究組29例，年齡(33.1±7.6)歲；受教育年限9(6.0，9.0)年；病程5(5.0，10.5)年。②對(duì)照組28例，年齡(33.9±11.2)歲；受教育年限9(6.0，9.0)年；病程5(5.0，10.8)年。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 研究組患者均接受利培酮片(維思通)+SST治療，對(duì)照組患者僅接受利培酮片(維思通)治療，治療過(guò)程中不限定利培酮片(維思通)劑量，具體劑量由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的病情需要決定。SST訓(xùn)練：研究組采用統(tǒng)一治療模式，以5人為一個(gè)治療小組，每半個(gè)月訓(xùn)練一次，共6次，總訓(xùn)練時(shí)間3個(gè)月，每次訓(xùn)練時(shí)間為50～60min。SST的內(nèi)容和步聚[7]：①語(yǔ)言表達(dá)能力，正確的溝通方式：成員間自我介紹、畫圖。②如何尋找?guī)椭浩胶庥螒颉⑻顖D游戲。③指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)人際交往的基本技巧：社交距離、體態(tài)語(yǔ)言訓(xùn)練。④如何與人打交道：找朋友。⑤合作：夾球比賽及游戲心得。⑥社交問(wèn)題的解決：角色扮演。采用前瞻性觀察研究方法結(jié)合全病程管理模式對(duì)研究對(duì)象隨訪1年，訪視點(diǎn)為入組時(shí)、治療后3個(gè)月末、治療后6個(gè)月末、治療后9個(gè)月末、治療后12個(gè)月末。全病程管理的具體實(shí)施：入組時(shí)醫(yī)生告知患者及其家屬有關(guān)精神分裂癥的疾病特點(diǎn)、治療計(jì)劃及堅(jiān)持治療的必要性和原則，發(fā)放全病程管理聯(lián)系卡，卡上記錄有聯(lián)系醫(yī)生的姓名、聯(lián)系方式及隨訪時(shí)間；患者及家屬在治療過(guò)程中有緊急事件或相關(guān)的問(wèn)題，可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)生；在患者預(yù)約隨訪日期前1周電話或短信通知患者或家屬，如果患者未能及時(shí)來(lái)院隨訪，需再次預(yù)約隨訪時(shí)間。主要隨訪內(nèi)容：記錄患者的服藥情況、藥物不良反應(yīng)、體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、日常生活能力、社會(huì)功能及病情變化，并填寫相應(yīng)的臨床研究記錄表。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由兩名經(jīng)過(guò)量表培訓(xùn)合格的專業(yè)人員于各訪視點(diǎn)評(píng)定量表。①日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[8]：用于評(píng)定患者的日常生活能力，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。②社會(huì)功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule, SDSS)[8]：用于評(píng)估患者的社會(huì)功能缺陷程度。SDSS包含10個(gè)項(xiàng)目，采用0～2級(jí)的3級(jí)評(píng)分法。0分為無(wú)異?；騼H有不引起抱怨或問(wèn)題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴(yán)重的功能缺陷。得分越高，社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。若受檢者對(duì)某些項(xiàng)目不適用，可記作9，不計(jì)入總分。③陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)中文版[9]：用于評(píng)估患者的精神癥狀。PANSS量表組成有陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表 7項(xiàng)和一般精神病理量表16項(xiàng)，共30項(xiàng)及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性。每個(gè)項(xiàng)目按1～7分共7級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明癥狀越重。評(píng)定的時(shí)間范圍為評(píng)定前1周內(nèi)的全部信息。

2 結(jié)果

2.1 隨訪完成情況 研 究 組 有 27 例 完 成 隨 訪， 1例 因 出 國(guó) 無(wú) 法 聯(lián) 系 而 脫 落，1例 因 換 用 其 他 抗 精 神 病 藥 物 而 脫 落，脫落率為6.9%。對(duì)照組有26例完成隨訪，2例因合并其他抗精神病藥物而脫落，脫落率為7.1%。2組脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組利培酮平均劑量為(4.3±0.8)mg/d，對(duì)照組利培酮平均劑量為(4.5±0.7)mg/d，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組住院期間社交技能訓(xùn)練平均(3.3±0.7)次，出院后門診訓(xùn)練(2.7±0.7)次。

表1 2組治療前后PANSS、ADL、SDSS評(píng)分比較 分，

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與同期對(duì)照組比較，bP<0.05；重復(fù)測(cè)量方差分析的交互效應(yīng)或主效應(yīng)，cP<0.05

2.2 2組PANSS評(píng)分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，研究組PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分隨時(shí)間變化呈線性下降趨勢(shì)(均P<0.01)，對(duì)照組PANSS總分、陰性癥狀分隨時(shí)間變化呈線性下降趨勢(shì)(均P<0.05)，研究組陰性癥狀分變化趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯(P<0.05)。PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分的研究分組與時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(均P<0.01)。與基線比較，研究組PANSS總分、陰性癥狀分在治療后3、6、9、12個(gè)月末均明顯下降(均P<0.01)，精神病理分在治療后9、12個(gè)月末明顯下降(P<0.05，0.01)；對(duì)照組PANSS總分、陰性癥狀分在治療后6、9、12個(gè)月末有明顯下降(P<0.05，0.01)。組間比較，研究組在治療后12個(gè)月末PANSS總分低于對(duì)照組(P<0.05)，陰性癥狀分在治療后9、12個(gè)月末低于對(duì)照組(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3 2組ADL、SDSS總分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，研究組ADL、SDSS總分隨時(shí)間變化呈線性下降趨勢(shì)，且較對(duì)照組明顯(均P<0.01)。研究分組與隨訪時(shí)間點(diǎn)對(duì)ADL、SDSS總分的變化存在交互效應(yīng)(均P<0.01)。與基線比較，研究組ADL、SDSS總分在經(jīng)訓(xùn)練后3、6、9、12個(gè)月末均明顯降低(均P<0.01)，且各時(shí)間點(diǎn)研究組各項(xiàng)評(píng)分均更低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見(jiàn)表1。

3 討論

殘留期精神分裂癥患者，常持續(xù)存在思維貧乏、情感淡漠、社會(huì)性退縮等陰性癥狀，不但嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能和生命質(zhì)量，也加重了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，封閉式住院模式，使患者長(zhǎng)時(shí)間不能與社會(huì)接觸，會(huì)導(dǎo)致不同程度的日常生活能力、社會(huì)功能下降[10-14]。

本研究結(jié)果顯示，相比單用利培酮治療，利培酮聯(lián)合社交技能訓(xùn)練對(duì)于殘留期精神分裂癥的PANSS量表總分和陰性癥狀評(píng)分的改善起效更早，且在治療結(jié)束后的1年內(nèi)仍有持續(xù)改善作用。提示社交技能訓(xùn)練不但能夠在短期內(nèi)協(xié)助加速改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，而且從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，也對(duì)改善精神分裂癥患者的陰性癥狀有益。國(guó)外有研究認(rèn)為社交技能訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能、工作記憶和情感[15-18]。SST主要訓(xùn)練患者發(fā)起和維持談話，表達(dá)積極或消極的感受，處理沖突和決斷的技能等，因而能針對(duì)性的改善患者的情感遲鈍、情感交流障礙、社交退縮、抽象思維困難及刻板思維等，據(jù)此我們推測(cè)殘留期精神分裂癥患者陰性癥狀的改善可能與社交技能訓(xùn)練有直接的相關(guān)性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在治療后3個(gè)月末利培酮聯(lián)合社交技能訓(xùn)練組患者的日常生活能力量表評(píng)分和社會(huì)功能缺陷量表評(píng)分即有改善，隨著時(shí)間推移持續(xù)得到改善。提示社交技能訓(xùn)練有利于殘留期精神分裂癥患者的日常生活能力和社會(huì)功能。與此類似，一項(xiàng)有關(guān)社交技能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者影響的薈萃分析也提示，社交技能訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥患者的社交技能，減少?gòu)?fù)發(fā)率[3]。SST沒(méi)有專門針對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練的項(xiàng)目，且本研究發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組患者的PANSS陽(yáng)性癥狀分均沒(méi)有顯著性改變，但我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)患者的日常生活能力提高，社會(huì)功能缺陷減輕。提示殘留期精神分裂癥患者的日常生活能力和社會(huì)功能改善可能與其陰性癥狀的改善有關(guān)。此外，本研究還提示精神分裂癥患者所殘留的陽(yáng)性癥狀可能不影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能，殘留期精神分裂癥患者可以帶著部分殘留的陽(yáng)性精神癥狀來(lái)生活。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分的研究分組與時(shí)間之間存在交互效應(yīng)，研究分組與隨訪時(shí)間點(diǎn)對(duì)ADL、SDSS總分的變化存在交互效應(yīng)，提示不同的干預(yù)方法對(duì)不同時(shí)間的評(píng)分有影響。

對(duì)于殘留期精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)一步改善其精神癥狀，延緩社會(huì)功能衰退，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和再住院率是促使患者康復(fù)的重要目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)而規(guī)范的社交技能訓(xùn)練不但能夠在短期間改善殘留期精神分裂癥患者的總體病情、陰性癥狀及日常生活能力和社會(huì)功能，而且在長(zhǎng)期1年內(nèi)仍然對(duì)患者有持續(xù)改善作用。

本研究的不足之處在于，一是沒(méi)有針對(duì)不同患者的需求采取不同的社交技能訓(xùn)練；二是未將患者生活環(huán)境等因素考慮在內(nèi)，因而不能排除因患者生活環(huán)境不同而對(duì)研究結(jié)果造成的干擾。在今后的研究中，我們將針對(duì)患者的需求類別和生活環(huán)境進(jìn)行分類，再分別對(duì)不同類別的患者進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，以進(jìn)一步明確這兩方面的因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

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