施加加，羅艷，孫瑩

肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種慢性無菌性炎癥[1]，患者急性期多以疼痛為主，慢性期以肩關(guān)節(jié)主動和被動運(yùn)動功能受限為主，極大地影響了患者的日常生活活動能力和工作能力；康復(fù)治療過程中患者的力量和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練也常因疼痛而受到一定程度的限制，等速運(yùn)動可以避免因肌肉明顯或劇烈加速的運(yùn)動導(dǎo)致的疼痛產(chǎn)生[2]，本次研究探討對肩周炎慢性期患者通過痛點(diǎn)封閉療法、關(guān)節(jié)松動術(shù)和礦物質(zhì)蠟療后，觀察等速力量訓(xùn)練對患者肩關(guān)節(jié)的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2013年6月～2014年12月于我院就診的肩周炎女性患者40例作為研究對象，均符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；初次患肩周炎，肩外展、外旋、后伸活動度受限且肌群肌肉肌力均≥4級，肩關(guān)節(jié)主動活動時(shí)疼痛(visual analogue scale，VAS)評分≤5分。排除影像學(xué)檢查或(和)臨床檢查提示肩關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶斷裂、關(guān)節(jié)囊撕裂等軟組織撕裂傷[4]、肩關(guān)節(jié)周圍炎外其他影響患者上肢運(yùn)動功能的疾病?；颊唠S機(jī)分為2組各20例，①觀察組：年齡(51.70±3.63)歲；病程(4.95±1.99)個(gè)月；左側(cè)患病8例，右側(cè)12例。②對照組：年齡(52.60±4.56)歲；病程(5.15±1.66)個(gè)月；左側(cè)患病6例，右側(cè)14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 本研究的治療期為5周，分2個(gè)階段完成。第1階段(第1周內(nèi))2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療：①肩關(guān)節(jié)周圍礦物質(zhì)蠟療，蠟塊溫度45～50℃，每次30min；②肩關(guān)節(jié)松動術(shù)[5]，根據(jù)肩關(guān)節(jié)活動受限的原因(關(guān)節(jié)疼痛、肱骨頭滑動不充分、軟組織緊張等)，選擇肱骨頭、肩胛骨不同的松動方向，根據(jù)關(guān)節(jié)活動受限的程度，選擇是否需要進(jìn)行滑動進(jìn)級技術(shù)；以及其他可能需要進(jìn)行的肩關(guān)節(jié)松動術(shù)，每次20min；③肩關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)封閉療法，第1周內(nèi)對患者肩關(guān)節(jié)疼痛(VAS評分≥3分)進(jìn)行1次痛點(diǎn)封閉治療。第2階段(2～5周內(nèi))，對照組增加不同彈性阻力的彈力帶抗阻力量訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度為亞極量，運(yùn)動負(fù)荷量為患者能夠一次完成10次收縮所耐受的最大力量(10RM)，根據(jù)患者的肌肉力量選用不同強(qiáng)度的彈力帶或者多條組合使用，彈力帶固定一端固定，患者坐于矮靠背椅上分別進(jìn)行患者肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸、屈曲為主的抗阻力量訓(xùn)練，每個(gè)方向各3組，每組進(jìn)行6次快速抗阻力(10RM)牽拉，組間休息60s，每次30min；觀察組增加等速力量訓(xùn)練[6]，利用BTE公司生產(chǎn)的職業(yè)功能評估與康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(Primus RS系統(tǒng))，通過模擬現(xiàn)實(shí)生活中的拖地、使用熨斗、掛晾衣物、鏟鍬、揮拍、駕駛汽車等運(yùn)動，進(jìn)行患者的肩關(guān)節(jié)等速力量訓(xùn)練。訓(xùn)練前康復(fù)治療師選用802、701配件指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)熱身準(zhǔn)備活動5min，主要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸的主動活動；訓(xùn)練時(shí)先對肩關(guān)節(jié)主動活動度進(jìn)行測量，根據(jù)測試結(jié)果最大值的90%設(shè)定等速訓(xùn)練的最大關(guān)節(jié)活動值，等速力量訓(xùn)練時(shí)采用同一肌群向心-離心交互收縮形式，并選擇合適的角速度，前期選用慢速(0～60°/s)，訓(xùn)練后期選用中等運(yùn)動速度(60～120°/s)[7]，囑患者按照系統(tǒng)提示的要求進(jìn)行相應(yīng)的作業(yè)活動，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)顯示患者運(yùn)動的關(guān)節(jié)活動度、爆發(fā)力和做功等參數(shù)，并可與之前訓(xùn)練的結(jié)果比較，治療結(jié)束后可以獲得并保存本次治療中肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能參數(shù)。每次訓(xùn)練30min。等速訓(xùn)練前患者肩痛VAS>3分，則暫停當(dāng)日等速肌力測試和訓(xùn)練。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療第1周、第5周后進(jìn)行評定。①關(guān)節(jié)活動度(range of Motion，ROM)[8]，測量工具為量角器(關(guān)節(jié)角度尺)，分別測量患者肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸主動關(guān)節(jié)活動度，以反映患者肩關(guān)節(jié)主動活動受限程度。②峰力矩(peak torque，PT)和總功(total work，TW)[9]，通過職業(yè)評估與康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)的等速測試模式，患者中立位時(shí)，令患者肩關(guān)節(jié)外展(含內(nèi)收)、外旋(含內(nèi)旋)和后伸(含前屈)方向各進(jìn)行1組測試，每組5次，角速度分別設(shè)置為60°，獲得患者各方向的最大PT和5組TW，以反映患者肌群的肌力和耐力。

2 結(jié)果

治療5周后，2組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋和后伸主動ROM、最大PT及TW均較治療前均有顯著增加(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評分更高于對照組(P<0.05)。見表1～3。

組別n時(shí)間外展外旋后伸對照組20治療前79.75±24.8335.75±8.9920.25±6.96治療后120.40±14.82a52.55±8.81a34.20±6.96a觀察組20治療前81.70±23.5034.95±9.0820.05±7.14治療后138.55±13.16ab62.50±9.42ab42.75±9.10ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時(shí)間外展外旋后伸對照組20治療前15.70±4.1912.25±3.0623.05±5.50治療后27.40±6.36a19.05±5.61a32.40±7.17a觀察組20治療前16.55±4.5212.95±3.5223.55±5.79治療后33.00±6.62ab23.10±5.83ab40.85±7.36ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時(shí)間外展外旋后伸對照組20治療前119.15±15.7320.55±4.0234.05±5.77治療后219.05±22.55a44.35±11.70a61.10±12.67a觀察組20治療前115.05±17.8922.40±3.8935.05±7.42治療后244.60±18.58ab53.50±13.61ab74.10±13.19ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎病變主要表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)周圍炎癥滲出，軟組織粘連，關(guān)節(jié)間隙變窄，盂肱關(guān)節(jié)滑動不充分等，從而產(chǎn)生疼痛和盂肱ROM受限[10]。常規(guī)康復(fù)以消炎鎮(zhèn)痛、松解粘連和主動功能活動為主，使肩關(guān)節(jié)活動范圍及相應(yīng)的肌肉恢復(fù)正常的功能狀態(tài)[11]。人體為了完成某一項(xiàng)具體的活動，往往需要一條或者多條肌肉鏈共同參與并完成，我們將肩部周圍肌肉等速力量訓(xùn)練融入到模擬現(xiàn)實(shí)生活或工作中，通過模擬現(xiàn)實(shí)生活或工作中的拖地、使用熨斗、掛晾衣物、鏟鍬、揮拍、駕駛汽車等活動進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍多塊肌肉或者多肌群的等速肌力訓(xùn)練。本次研究采用Primus RS評估訓(xùn)練系統(tǒng)的等速測試與訓(xùn)練模式[12]，等速力量訓(xùn)練具有較高的安全性，運(yùn)動過程中運(yùn)動的角速度大小是恒定的，同時(shí)阻力大小隨患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)的作用力實(shí)時(shí)變化，令患者在任何時(shí)候任何角度都可以發(fā)出極限力量[13]，持續(xù)最大強(qiáng)度的肌肉收縮力量，不斷地增強(qiáng)肌肉力量，同時(shí)能夠減少訓(xùn)練中并發(fā)的軟組織損傷。

本次研究2組患者通過痛點(diǎn)封閉療法、礦物質(zhì)蠟療緩解肩部疼痛和關(guān)節(jié)松動術(shù)增加肩ROM[14]，經(jīng)過4周的對比康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者的外展、外旋和后伸主動ROM較對照組的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，反映了通過模擬現(xiàn)實(shí)生活和工作中的作業(yè)運(yùn)動進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練對肩周炎的主動關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)具有顯著療效，其原因是我們認(rèn)為是等速力量訓(xùn)練能使肩關(guān)節(jié)運(yùn)動中的主動肌和拮抗肌相繼收縮和牽伸，在肌肉力量獲得提高的同時(shí)使肩袖肌群等肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶反復(fù)牽張得以松弛和軟化、進(jìn)一步消除粘連影響[15]，肌肉的收縮與放松改善了肌肉自身的血液循環(huán)，利于無菌性炎癥的消退和促進(jìn)肌肉自身的修復(fù)，同時(shí)關(guān)節(jié)反復(fù)運(yùn)動增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液分泌，使ROM范圍逐漸擴(kuò)大，畢然然[16]研究等速技術(shù)在肩關(guān)節(jié)損傷中認(rèn)為等速運(yùn)動對肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍擁有良好的療效；觀察組患者的外展、外旋和后伸PT和耐力(最大做功)較對照組的改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量較對照組患者彈力帶訓(xùn)練更具優(yōu)勢，患者模擬現(xiàn)實(shí)生活或工作中的作業(yè)活動可針對性的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍多肌群協(xié)調(diào)與控制訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量，特別是處于運(yùn)動鏈中的薄弱點(diǎn)(常見的肩外旋和外展肌群)進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練[17]，使患者更好的發(fā)揮多個(gè)肌肉鏈的整體作用，同時(shí)修復(fù)運(yùn)動中的主動肌與拮抗肌的力量平衡與穩(wěn)定[18]，提高關(guān)節(jié)運(yùn)動控制和運(yùn)行效率，使患者更好的完成具體的活動， 王利芳等[19]在對肩周炎患者的4周的等速力量訓(xùn)練后中發(fā)現(xiàn)患者的肌力和耐力有明顯提高。等速肌力訓(xùn)練且較彈力帶抗阻訓(xùn)練模式有一明顯優(yōu)勢，即彈力帶長度和阻力大小成正比，人體關(guān)節(jié)運(yùn)動的阻力需要不斷克服彈力帶彈性阻抗，特別是肌力訓(xùn)練時(shí)，我們選擇較大阻力彈力帶(30～50磅)，患者很難完成關(guān)節(jié)全范圍的肌肉力量訓(xùn)練。本次研究的缺陷在于我們的Primus RS系統(tǒng)提供的等速訓(xùn)練模式下的PT和最大做功的測試數(shù)據(jù)與其他等速設(shè)備測試數(shù)據(jù)效度有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合模擬現(xiàn)實(shí)生活中的作業(yè)活動的等速肌肉力量訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的肩關(guān)節(jié)外展、外旋和后伸的主動ROM、PT和總做功療效明顯，值得臨床上進(jìn)一步研究其作用機(jī)制和推廣。

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