張茜，付海燕，劉歡，高漢義，高雪

腦卒中后吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了腦卒中患者的康復(fù)治療效果和生存質(zhì)量。咽期吞咽障礙可引起嗆咳、重復(fù)吞咽、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、構(gòu)音障礙等異常表現(xiàn)[1]。本研究在吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激的基礎(chǔ)上，采用針刺療法對(duì)患者進(jìn)行治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年5月在我院住院治療的腦卒中患者40例，均符全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管病的診斷要點(diǎn)，且經(jīng)CT或MRI確診；首次發(fā)?。唤?jīng)透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)存在咽期吞咽功能障礙；洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果在2級(jí)以上；患者和家屬均簽署知情同意書。排除病情危重或存在重要臟器功能衰竭、真性延髓麻痹、存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或感覺(jué)性失語(yǔ)等影響患者理解的疾病、佩戴心臟起搏器、體內(nèi)有金屬植入物或矯形器者?；颊唠S機(jī)分為2組各20例，①對(duì)照組：男12例，女8例；年齡(58.2±10.1)歲；平均(14.2±8.0)d;腦出血5例，腦梗死15例。②觀察組：男10例，女10例；年齡(58.3±10.1)歲；病程(14.7±9.8)d；腦出血3例，腦梗死17例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予針刺治療。①吞咽功能訓(xùn)練:采用間接訓(xùn)練和直接攝食訓(xùn)練結(jié)合的方法。間接訓(xùn)練主要是對(duì)那些與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行訓(xùn)練，包括下頜、面部及腮部練習(xí)、唇部練習(xí)、舌訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、咽和喉部功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、溫度刺激訓(xùn)練(包括感覺(jué)刺激訓(xùn)練和冷刺激訓(xùn)練)等。直接攝食訓(xùn)練即進(jìn)食時(shí)采取直接訓(xùn)練措施，包括進(jìn)食時(shí)體位和姿勢(shì)的調(diào)整、食物形狀和粘稠度的選擇、食團(tuán)入口的位置、合適的入口量及進(jìn)食速度以及吞咽輔助手法(聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾森吞咽技術(shù))、進(jìn)食時(shí)提醒、進(jìn)食環(huán)境的選擇等。進(jìn)食前后應(yīng)進(jìn)行排痰并認(rèn)真清潔口腔。每天30min。②神經(jīng)肌肉電刺激:神經(jīng)肌肉電刺激采用VitalStim電刺激治療儀(美國(guó)產(chǎn))進(jìn)行治療，其刺激參數(shù)為雙向方波，波寬700ms，輸出強(qiáng)度0～15mA。采用雙通道，每個(gè)通道2個(gè)電極，所有電極均沿正中線垂直排列，第一電極放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極放于甲狀軟骨上切跡上方，第三電極平甲狀軟骨，第四電極平環(huán)狀軟骨放置。通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng)，通道2則作用于舌骨下肌肉系統(tǒng)。刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，即能看見肌肉收縮同時(shí)患者能做吞咽動(dòng)作。每日1次，每次20min。③針刺療法：取咽穴、廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液穴?；颊呷《俗换蜓雠P位，用75%的酒精消毒皮膚，選取0.25mm×50mm的毫針。先針刺吞咽穴(位于舌骨與甲狀軟骨水平，在頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm處)，針體與身體矢狀面平行，針尖斜向上方45°，針刺深度40～50 mm，迅速捻針20s后出針，再針刺廉泉穴，向舌根方向斜刺35～40 mm，迅速捻針20s后出針。針刺風(fēng)池、翳風(fēng)穴時(shí)針尖向著咽喉方向刺入,深度約30～40mm，以咽部感到針感為度，留針20min后出針。金津、玉液位于舌底,令患者張口伸舌后,術(shù)者用舌鉗或紗布將舌體提起暴露舌底部,用三棱針點(diǎn)刺金津、玉液，以出血5ml為宜。針刺咽部穴位時(shí)，出針后患者均作10次最大程度的吞咽動(dòng)作。針刺療法每日1次。以上治療均每周5次，共20次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①表面肌電分析：記錄患者頜下肌群(二腹肌前腹、頜舌骨肌和下頜舌骨肌)的表面肌電，另一塊電極貼于甲狀軟骨左側(cè)記錄舌骨下肌群的表面肌電[2]。囑患者主動(dòng)單次飲水5ml進(jìn)行3次測(cè)試，記錄患者兩組肌群的sEMG最大波幅值，共測(cè)試3次，取平均值。②VFSS[3]:根據(jù)正位像和側(cè)位像對(duì)吞咽期的后3期進(jìn)行評(píng)估，口腔期和咽期的評(píng)分分別為0～3分，食管期評(píng)分為0～4分，評(píng)分越高，吞咽功能越好，以咽期評(píng)分作為觀察重點(diǎn)，該評(píng)分由本文作者與放射科醫(yī)師在患者檢查過(guò)程中完成。

4 結(jié)果

治療后，2組患者的sEMG平均最大波幅、VFSS總評(píng)分及咽期評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。

組別時(shí)間sEMG最大波幅值(μV)VFSS(分)總評(píng)分咽期評(píng)分對(duì)照組治療前385.2±62.12.68±1.540.75±0.79(n=20)治療后724.4±86.3a5.74±1.62a1.55±0.89a觀察組治療前379.2±60.52.62±1.490.80±0.70(n=20)治療后986.6±88.7ab7.04±1.56ab1.85±0.88ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽功能障礙可能的發(fā)生機(jī)制為[4]：支配吞咽肌的顱神經(jīng)的周圍性或中樞性(皮質(zhì)延髓束系統(tǒng))損害后，導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)受限、軟腭麻痹,食物由口腔經(jīng)咽部進(jìn)入食管的過(guò)程中缺乏足夠的動(dòng)力，使食物通過(guò)期延長(zhǎng)，滯留于咽部。臨床中較為常見的是咽期吞咽障礙。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腦卒中后的吞咽障礙歸于“中風(fēng)-喉痹”的范疇，病在咽而變?cè)谛?腦)。病機(jī)主要是肝腎陰虛，氣血不能上乘濡養(yǎng)喉舌，致邪阻經(jīng)絡(luò)，風(fēng)火痰淤結(jié)于咽喉。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于針刺治療腦卒中后吞咽障礙的研究報(bào)道較多[5]，但方法較多，穴位選取也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)的臨床文獻(xiàn)報(bào)道，選取了吞咽穴、廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液6個(gè)穴位對(duì)患者進(jìn)行針刺治療，效果顯著。從神經(jīng)、解剖和病理生理等層面分析，可能的機(jī)制為：針刺吞咽穴、廉泉穴，可刺激咽部肌群收縮，協(xié)調(diào)咽部肌群運(yùn)動(dòng)，加速吞咽功能恢復(fù)及腦皮質(zhì)功能重塑[1]。針刺風(fēng)池、翳風(fēng)穴，能夠使大腦可逆神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活或被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，從而提高腦卒中吞咽功能障礙患者腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性[7]。針刺金津、玉液穴，點(diǎn)刺放血可疏通經(jīng)氣,收去瘀生新之功效,改善局部微循環(huán),增加腦組織的血氧供應(yīng)而使腦功能改善[7]。

神經(jīng)肌肉電刺激可使腦卒中后吞咽障礙患者從最初被動(dòng)感受吞咽的動(dòng)作到初步參與主動(dòng)吞咽，當(dāng)吞咽功能不斷恢復(fù)后能重新完成吞咽[3]。Vanoo等[8]研究表明咽部神經(jīng)肌肉電刺激是一種安全有效的治療方法，能明顯縮短腦卒中后患者的康復(fù)時(shí)間。Syrine等[9]研究證實(shí)頜下神經(jīng)肌肉電刺激能增加頜下肌群的肌肉力量，對(duì)于吞咽障礙咽期患者的康復(fù)具有明顯療效，隨訪證實(shí)患者的生活質(zhì)量明顯提高。

臨床和基礎(chǔ)研究表明[10]，表面肌電分析和透視功能檢查具有良好的信度和效度，特異度和敏感度也相對(duì)較高，適合臨床對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此我們用VFSS對(duì)入組患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)表面肌電分析與VFSS對(duì)患者治療后的臨床療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。洼田飲水實(shí)驗(yàn)雖然信度較好但效度較差，但其操作簡(jiǎn)單，定義明確，我們將其用于對(duì)入組患者進(jìn)行篩查。我們的研究結(jié)果顯示：針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能顯著改善腦卒中后咽期吞咽障礙，且療效明顯優(yōu)于只進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽功能訓(xùn)練的對(duì)照組。

本研究主要針對(duì)腦卒中后3個(gè)月內(nèi)的咽階段的吞咽障礙患者，但仍有一部分患者3個(gè)月后仍存在吞咽障礙，而目前國(guó)內(nèi)這方面的研究的報(bào)道較少，我們將對(duì)針刺結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。

[1] 李寶棟，白晶，高維濱，等.頸部針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后咽階段吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013,35(1):31-32.

[2] 劉玲玲，帥浪，馮珍.中國(guó)正常成人咽期吞咽的表面肌電圖研究：建立肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2013,28(3):221-221.

[3] 鄭嬋娟，夏文廣，張陽(yáng)普，等.神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013,35(3):203-203.

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[10] 竇祖林.中國(guó)吞咽障礙臨床與科研十年回眸[J].中國(guó)康復(fù),2014,29(6):405-405.