夏秋蓉，顧志娥，凡國華

根據(jù)相關(guān)報道，目前我國每年新發(fā)腦卒中患者200萬人，現(xiàn)有幸存腦卒中患者700萬人，其中約450萬人伴有不同程度的身體功能障礙，而偏癱則是最常見的運動功能性障礙之一[1]。運動想象療法是建立在“心理神經(jīng)肌肉理論”基礎上的一種康復治療技術(shù)，它通過頭腦中模擬想象執(zhí)行某一個動作的方式，達到運動再學習和促進神經(jīng)康復的目的[2]。本研究將運動想象療法應用于偏癱患者的康復治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2014年3月，在江蘇省蘇北人民醫(yī)院接受康復治療的102例缺血性腦卒中偏癱患者作為研究對象，均符合第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準，且經(jīng)CT或MRI確診；均屬于Brunnstrom III期患者；運動想象問卷(movement imagery questionnaire，MIQ)評分>25分[3]；患者及家屬知情同意且簽訂知情同意書。排除感覺性失語、感覺障礙、視野缺損、認知功能障礙、腦卒中后抑郁、伴心肝肺腎等重要器官器質(zhì)性病變患者。102例患者隨機分為2組各51例，①觀察組：男39例，女12例；年齡(54.5±3.9)歲；病程(35.6±7.8)d。②對照組：男37例，女14例；年齡(53.96±3.82)歲；病程(36.3±8.1)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)康復訓練和上肢作業(yè)訓練。常規(guī)康復治療以Bobath、Rood、Brunnstrom以及運動再學習等技術(shù)為基礎，并根據(jù)患者當前的康復發(fā)展階段給予個性化的康復訓練方案，每次40min，每天1次，每周5次，4周為1個療程。之后實施上肢作業(yè)訓練，每次5～6個作業(yè)項目，每個項目連續(xù)訓練5～8次，共40min。觀察組在此基礎上加以運動想象訓練，通常在常規(guī)康復訓練前30min進行，選擇安靜房間。依據(jù)患者當前的運動狀態(tài)選擇略高于患者上肢運動能力的作業(yè)項目5～6個，這些項目必須在一定程度上暴露出患者的運動缺陷，并且能夠最大程度地提升患者的運動能力，同時當天的上肢運動作業(yè)項目必須與運動想象作業(yè)項目保持一致。作業(yè)項目有拿杯子、使用筷子、撿黃豆或鋼珠、搭積木、插木釘、移動乒乓球、握球、擰螺母、寫字、拼圖、下棋、拉拉鏈以及扣紐扣等。訓練前對當日運動想象作業(yè)項目詳細講解示范，并幫助患者正確掌握指導語中的運動想象作業(yè)項目動作模式和感覺；訓練開始時讓患者仰臥于床、閉目，在治療師或護士放松指導語的引導下進行2min的全身放松訓練；之后按照當日運動想象作業(yè)項目單進行指導語引導下的作業(yè)項目運動想象訓練，每項作業(yè)項目反復想象訓練2次；訓練結(jié)束時，將注意力集中于自己身體，睜開雙眼，全身放松1～2min。

1.3 評定標準 ①簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評價量表(Fugl-Myeer Assessment of upper limb，F(xiàn)MA-U)[4]：總分66分，得分越高反應患者的上肢運動能力越強。②Lovett 分級：共分為0～5級，分別賦予0～5分，0級：無可測知的肌肉收縮；1級：有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運動；2級：在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動；3級：能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力；4級：能抗重力、抗一定阻力運動；5級：能抗重力、抗充分阻力運動。肌力級別越高代表肌肉力量越強。③改良Ashworth分級(modified Ashworth scale,MAS)：共分為0～4級，分別賦予0～4分，1+級為1.5分，肌張力級別越高代表張力越高。④上肢Brunnstrom分期[5]：包含6級分期，級別越高代表促分離運動效果越好。

2 結(jié)果

治療8周后，2組FMA-U及Lovett 分級評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；2組MAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。治療后，觀察組上肢肩臂及手部BrunnstromIV～VI期人數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后FMA-U評分Lovett分級及MAS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療后上肢Brunnstrom分期比較 例(%)

與對照組比較,aP<0.05

3 討論

腦卒中又稱腦中風，是最為常見的難治性疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點，嚴重危害中老年人的生命安全。腦卒中的發(fā)生與全身性血管病變、局部腦血管病變以及血流系統(tǒng)病變有關(guān)，其病因可能是一種也可能是多種，高血壓病、糖尿病、心臟疾病、血脂代謝紊亂、短暫性腦缺血發(fā)作、肥胖以及高齡等均是腦卒中發(fā)生的高危因素[6]。目前我國每年大約有200萬新發(fā)腦卒中患者，發(fā)病率高達120/10萬人，位居世界第2位，并且發(fā)病率每年以13%的速度增長[7]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的診斷和治療水平明顯提高，患者的死亡率也得到明顯下降，但是由于腦卒中給患者腦細胞帶來的損害不可逆轉(zhuǎn)，導致腦卒中患者致殘率非常高，而早期康復訓練是目前促進偏癱患者運動能力恢復的主要方式之一[8]。

Brunnstrom技術(shù)是瑞典物理治療師Signe Brunnstrom 創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對運動障礙的治療方法，依據(jù)Brunnstrom技術(shù)理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的康復過程是一個循序漸進的過程即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，分離運動等的出現(xiàn)，直至完全恢復正常的過程，為了更好的判定患者的恢復情況， Brunnstrom將整個恢復過程劃分為6個階段并提出了著名的“Brunnstrom分期六階段理論”，目前此理論已經(jīng)得到國際認可，不僅成為腦卒中偏癱患者運動功能的基本評價依據(jù)，而且也成為指導患者康復治療的基礎[9]。依據(jù)Brunnstrom技術(shù)理論，在任何分期的患者均可采用合適的康復治療技術(shù)促進患者向更高分期、更復雜的運動模式發(fā)展。但是在腦卒中偏癱患者的康復治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的康復治療技術(shù)(如Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)以及運動再學習技術(shù)等等)在腦卒中偏癱患者的下肢運動功能康復中效果顯著，但是在上肢的運動功能康復過程中效果并不明顯，尤其是針對上肢BrunnstromIII期患者，由共同運動向分離運動的發(fā)展過程十分困難，甚至很多患者在經(jīng)過長期康復訓練以后上肢仍然處于Brunnstrom III期。作業(yè)訓練是提高患者上肢運動能力的主要康復治療手段，目前廣泛應用于上肢Brunnstrom III期患者的康復治療，但是相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)作業(yè)療法依然無法滿足患者上肢康復需求。

運動想象療法是建立在心理神經(jīng)肌肉理論基礎上的一種康復治療方式。心理神經(jīng)肌肉理論認為運動想象和真實運動有共同的運動神經(jīng)元通路，通過運動神經(jīng)元和運動皮層中已經(jīng)存儲的“運動模式”反復訓練，激活大腦皮層中此類運動的特定區(qū)域，實現(xiàn)對動作技巧的的理解和學習，從而達到提高患者運動能力的目的[10-11]。近年來，隨著正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)和磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，很多基礎研究也解釋了運動想象促進運動功能恢復的機制，在孫莉敏[12]的研究結(jié)果中顯示，運動想象和實際運動擁有重疊的功能活動區(qū)，即雙側(cè)輔助功能運動區(qū)，而想象運動不僅能夠運動活動相關(guān)的皮層腦區(qū)，而且可以提高該皮層腦區(qū)的興奮度，從而達到提高運動能力的目的。目前關(guān)于運動想象的臨床應用方面也有一些研究，比如Page等[13]通過對16例腦卒中右側(cè)偏癱患者的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，運動想象能夠有效的促進患者的右手功能的完善；Dijkerman等[14]通過觀察運動想象療法對2年以上的腦卒中偏癱患者的患側(cè)上肢運動能力的影響發(fā)現(xiàn)，運動想象能夠有效的提高患者的上肢運動能力和患者的生活自理能力。以上研究都說明了運動想象在促進患者上肢運動能力的有效性。但是目前關(guān)于運動想象療法在適應癥的選擇、作業(yè)任務內(nèi)容、訓練時間選擇以及訓練時長等方面缺乏統(tǒng)一的標準，導致部分研究中的運動想象訓練方案缺乏科學性，限制了運動想象療法的臨床應用[15]。

本研究提出了一種更為科學的運動想象訓練方案，首先，在運動想象作業(yè)項目的選擇上創(chuàng)新性的提出了的作業(yè)選擇原則，規(guī)定作業(yè)項目的選擇必須要依據(jù)患者的當前運動能力并且必須選擇略高于患者運動能力的運動作業(yè)項目，這樣能夠最大程度地提升患者的運動能力，同時選擇項目必須于患者當日的康復運動作業(yè)訓練項目一致，這樣可以與真實運動相互促進，更好的提升訓練效果。其次，在時間選擇上，目前大部分研究都將運動想象訓練放置于康復運動鍛煉結(jié)束后，本研究將其放置于常規(guī)康復訓練的前30min進行，這樣不僅有利于增強患者后續(xù)真實作業(yè)訓練項目中的主動性，而且可以利用后續(xù)的真實作業(yè)運動訓練鞏固強化前期的運動想象效果。再次，本研究方案結(jié)合上肢Brunnstrom III期患者的運動情況建立了作業(yè)項目庫，方便了每日運動想象作業(yè)項目單的制定。本文研究結(jié)果也顯示，治療后觀察組患者的FMA-U評分、肌力、肌張力、Brunnstrom 分期評定均明顯優(yōu)于對照組，說明本研究制定的運動想象治療方案能夠有效的促進上肢Brunnstrom III期腦卒中偏癱患者分離運動的發(fā)展。另外，由于腦卒中患者可能伴有運動想象能力受損，為了保證運動想象訓練效果，治療之前必須排除運動想象障礙患者，為此，本研究選擇患者入組之前進行了MIQ，選擇MIQ評分>25分的正?；颊呷虢M，這樣保證了研究的客觀性和合理性。

總之，本研究的運動想象訓練方案彌補了常規(guī)康復訓練在上肢Brunnstrom III期腦卒中偏癱患者上肢運動功能康復中的不足，調(diào)動了患者的主觀能動性，從而顯著的提高了患者的促分離運動效果，因此，值得臨床推廣應用。

[1] 張振香,林蓓蕾,陳穎,等.社區(qū)空巢老年腦卒中患者自我效能狀況及對策分析[J].中華腦科疾病與康復雜志( 電子版) ,2012,02(5):247-250.

[2] 孫莉敏.運動想象訓練促進腦卒中患者肢體功能康復的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29(9)：873-876.

[3] 劉麗,黃菲,尹姣.運動想象療法對腦卒中平衡及日常生活能力的影響[J].中國老年學雜志，2014,34(18)：5079-5081.

[4] 畢勝,紀樹榮,顧越,等.Fugl-Meyer上肢運動功能評分與上肢運動功能狀態(tài)評分的響應性研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2006，21(2)：118-120.

[5] 算盤聯(lián)合Brunnstrom技術(shù)對腦卒中早期患者上肢功能的干預[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011,14(7)：70-71.

[6] 甘麗嬌，沈文清.早期康復訓練對急性腦卒中偏癱患者的影響[J].護理實踐與研究，2012,9(1):46-47.

[7] 謝琚，汪學紅，章娟，等.腦卒中患者對腦卒中相關(guān)知識的認知及其健康教育的需求情況[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2014，36(2)：136-138.

[8] 張敏，李慧，朱美婕，等.早期康復訓練在缺血性腦卒中的應用[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39 (6) :1594-1596.

[9] 黃妃鳳，朱炯端，譚明芳.Bobath、Brunnstrom、Rood及PNF技術(shù)對腦血管病遲緩期的康復療效觀察[J].按摩與康復醫(yī)學，2014，05(4)：22-25.

[10] 胡江飚，陳海挺，馬蓓艷.運動想象療法結(jié)合四肢聯(lián)動治療腦卒中偏癱患者的療效觀察[J].心腦血管病防治，2014,14(6)：458-460.

[11] 胡永林.運動想象療法結(jié)合生物反饋治療腦卒中偏癱的療效[J].中國康復，2013,28(1)：17-19.

[12] 孫莉敏.運動想象訓練促進腦卒中患者功能恢復的功能磁共振(fMRI)研究[D].復旦大學博士畢業(yè)論文，2013，31-33.

[13] Page SJ, Levine P, Leonard AC. Effects of mental practice on affected limh use and function in chronic stroke[J].Arch Phys Med Rehabil, 2005,86(3):399-402.

[14] Dijkerman HC, Ietswaart M, Johnston M, et al for imagery training improve hand function stroke patients? A pilot study[J]. Clin Rehabil,2004,18(5):538-549.

[15] 張亞菲，張通.運動想象改善腦卒中患者手運動功能的臨床研究進展[J].中國康復理論與實踐，2013，19(9)：828-830.