林奕，劉健，林金來

腦卒中是危害人類健康的常見病，多數(shù)患者會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙[1]。閉鏈運(yùn)動(dòng)(closed kinetic chain,CKC)指肢體遠(yuǎn)端固定而近端關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。國(guó)內(nèi)外對(duì)CKC訓(xùn)練腦卒中偏癱的下肢的研究較多[2]，本研究擬探討該訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及使用能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2015年6月在我院神經(jīng)科和康復(fù)科住院的腦卒中患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT 和MRI 檢查證實(shí)為腦卒中；患者初次發(fā)病，病程在3個(gè)月內(nèi)，年齡18～85歲且知情同意；生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS) 評(píng)分> 8 分；用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)上肢部分評(píng)估患側(cè)得分≤50分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有抑郁癥或認(rèn)知功能障礙；上肢有嚴(yán)重痙攣或疼痛；聽力或聽理解障礙；伴有嚴(yán)重心肺疾病等訓(xùn)練禁忌證；不能配合完成本研究者。100例隨機(jī)分為2組各50例。①觀察組，男32例，女18例；年齡(65.84±11.12)歲；病程(29.10±10.53)d；腦出血5例，腦梗死45例；左側(cè)患病24例，右側(cè)26例。②對(duì)照組，男30例，女20例；年齡(65.14±11.56)歲；病程(29.84±10.49)d；腦出血7例，腦梗死43例；左側(cè)患病26例，右側(cè)24例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①對(duì)照組采用神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法，以Bobath 方法為主,配合Rood 法、Brunnstrom 促進(jìn)法, 進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，包括良肢位擺放肢體, 定時(shí)變換體位, 避免異常模式的出現(xiàn)；患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng), 包括肩胛帶的活動(dòng), 患側(cè)上肢伸肌采用興奮刺激手法, 健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)運(yùn)動(dòng), 肌力訓(xùn)練，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變助力運(yùn)動(dòng), 再轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)；按照神經(jīng)發(fā)育順序, 從近端(肩) 到遠(yuǎn)端(手)；肢體痙攣采用抑制手法(如控制關(guān)鍵點(diǎn)、刺激感受器) 降低肌張力；患肢近端的控制訓(xùn)練；上肢分離運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)化訓(xùn)練：強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)伸展及腕關(guān)節(jié)背伸的分離運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)性、力量性、協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)等[4]。上述治療每天1次，40min，每周5d, 連續(xù)6 周。②觀察組采用對(duì)照組相同訓(xùn)練方法治療20min后，再使用CKC對(duì)上肢功能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練20min。在訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行教育，使患者能夠充分理解訓(xùn)練要求，主動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中，治療師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者的代償運(yùn)動(dòng)，防止患者憋氣或過度用力。當(dāng)患者疲勞導(dǎo)致動(dòng)作明顯變形時(shí)應(yīng)及時(shí)休息。根據(jù)患者的情況逐步增加訓(xùn)練的難度，如患者不能完成某一項(xiàng)訓(xùn)練，則將訓(xùn)練動(dòng)作分解，循序漸進(jìn)地幫助患者組合完成訓(xùn)練動(dòng)作。具體方法：患者床上俯臥位，雙肘屈曲支撐固定于床面，抬頭，上身盡量離開床面，再放松趴下。重復(fù)上述動(dòng)作10～30次，能較好地完成時(shí)，進(jìn)階到雙肘支撐于Disks 平衡墊完成該運(yùn)動(dòng)；患者床上俯臥位，雙手支撐固定于床面，抬頭，做撐起上身運(yùn)動(dòng)。重復(fù)上述動(dòng)作10～30次，能較好地完成時(shí)，進(jìn)階到雙手支撐于Disks 平衡墊完成該運(yùn)動(dòng)；患者床上手膝跪位，雙手支撐固定于床面，治療師站于患者患側(cè)，從不同方向推動(dòng)患者，讓其維持平衡。能較好地完成時(shí)，進(jìn)階到將雙手支撐于Disks 平衡墊完成該運(yùn)動(dòng)；患者床上手膝跪位，雙手支撐固定于床面，做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。重復(fù)上述動(dòng)作10～30次，能較好地完成時(shí)，進(jìn)階到將雙手支撐于Disks 平衡墊完成該運(yùn)動(dòng)；治療師坐于患者患側(cè)，一手保護(hù)患者，一手固定Bobath球于地面?；颊叽策呑?，雙足平放于地面，雙手支撐于Bobath球，患者軀干前傾，保持雙上肢不動(dòng)，做前后或左右推動(dòng)訓(xùn)練，重復(fù)上述動(dòng)作10～30次，共治療40min，每天1次，每周5次, 連續(xù)6 周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由同一位不參與治療的康復(fù)治療師于治療前和治療6周后分別采用FMA上肢部分和上肢動(dòng)作研究量表(Action research arm test, ARAT)對(duì)2組患者偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，采用運(yùn)動(dòng)活動(dòng)記錄表(Motor activity log，MAL)評(píng)定患者偏癱側(cè)肢體在日常生活中的使用情況。①FMA評(píng)定量表的上肢部分包括：肩部肘部前臂動(dòng)作、腕部控制、手部功能、協(xié)調(diào)及速度測(cè)試?？偡譃?-66 分，分?jǐn)?shù)越高代表動(dòng)作功能越好[5]。②ARAT 評(píng)估量表包含4個(gè)分項(xiàng)：抓、握、捏和粗大動(dòng)作，共19 個(gè)細(xì)項(xiàng), 得分范圍0～57 分， 分?jǐn)?shù)越高代表動(dòng)作功能越好[6]。③MAL指數(shù)評(píng)定法內(nèi)容為半結(jié)構(gòu)化的面談問卷，評(píng)估在日常環(huán)境中常見的30 個(gè)活動(dòng)的主觀描述， 包含兩項(xiàng)患肢所做活動(dòng)的使用量量表(amount of use, AOU) 和動(dòng)作質(zhì)量量表(quality ofmovement, QOM)。共0～5 分6個(gè)等級(jí)，0 分為不使用受影響上肢，3 分是不用健肢幫助患肢能完成任務(wù)的最小值，5分為正常使用。 AOU和QOM分開計(jì)算總分， 再除以有執(zhí)行的活動(dòng)項(xiàng)目數(shù)量， 得到平均值，平均值越高代表使用量越多，動(dòng)作質(zhì)量越好[7]。

2 結(jié)果

治療6周后，2組FMA、ARAT、AOU及QOM評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA、ARAT、AOU及QOM評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

55%～75%的腦卒中患者在發(fā)病后3～6 個(gè)月仍伴有上肢功能障礙[8]。肩關(guān)節(jié)半脫位及上肢痙攣是腦卒中患者常見并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)半脫位通常由于肩胛帶肌肉癱瘓、肌張力降低、上肢向下脫垂，使得肩關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉；在重力作用下，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。上肢痙攣主要體現(xiàn)為上肢肌群張力的顯著升高，且行為模式表現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)。隨著病程的延長(zhǎng), 患者會(huì)學(xué)著以代償動(dòng)作彌補(bǔ)患肢動(dòng)作與功能缺損,而不去使用偏癱的上肢，出現(xiàn)習(xí)得性廢用癥，使偏癱的上肢運(yùn)動(dòng)及功能恢復(fù)進(jìn)一步受到制約[9]。當(dāng)前針對(duì)腦卒中患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能常見的方法是神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法。神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法中對(duì)偏癱的上肢運(yùn)動(dòng)多使用開鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練偏癱的上肢，開鏈的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)是各關(guān)節(jié)鏈有其特定的運(yùn)動(dòng)范圍，遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)范圍大于近端，速度也快于近端。肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生后, 開鏈前屈和外展等運(yùn)動(dòng)時(shí)常因姿勢(shì)不當(dāng)造成肩部軟組織受壓和疼痛。后期因滑膜腔粘連閉鎖使肩關(guān)節(jié)僵硬，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降及攣縮，直接影響患側(cè)上肢的功能恢復(fù)。上肢痙攣后由于患側(cè)上肢近端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及肌力不足，開鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)近端關(guān)節(jié)無法固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，容易出現(xiàn)代償動(dòng)作，導(dǎo)致上肢肌張力的顯著升高，行為模式表現(xiàn)異常，共同活動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而影響后期患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和使用情況。

近幾年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始進(jìn)行研究CKC對(duì)腦卒中患者肢體上肢功能的療效。張余山等[10]利用頭穴叢刺結(jié)合CKC治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位，治療后患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)分和改良的Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前均有提高。Abdulkader[10]研究運(yùn)用橈側(cè)腕屈霍夫曼反射，表面肌電信號(hào)，日常生活能力量表評(píng)估顯示CKC治療慢性中風(fēng)患者4周的療效優(yōu)于對(duì)照組。

上肢的功能性活動(dòng)更多屬于開鏈運(yùn)動(dòng)，以便發(fā)揮遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)手的速度及精細(xì)功能，但是腦卒中后患者近端關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)和功能的完整是保證患側(cè)上肢功能正常和身體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)需要近端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及支持。CKC活動(dòng)近端關(guān)節(jié)，符合神經(jīng)發(fā)育順序從近端(肩) 到遠(yuǎn)端(手)的原理，固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，能減少偏癱的上肢共同活動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)。CKC的肘支撐與肩托的原理類似，患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)積極性，避免肩托長(zhǎng)期使用制動(dòng)造成粘連。CKC對(duì)關(guān)節(jié)及其周圍組織的機(jī)械性感受器的刺激比開鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練明顯，可剌激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動(dòng)和張力，調(diào)節(jié)改善肩胛帶肌張力的平衡[11]，從而減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生[12]。CKC中遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定支撐，使肌肉、骨骼、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊都承受一定負(fù)荷，增加關(guān)節(jié)本體感受器對(duì)壓力與負(fù)荷的信息傳導(dǎo)的敏感度，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制能力，能有效抑制患側(cè)上肢的痙攣[12]，減少聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)。CKC對(duì)于關(guān)節(jié)組織的協(xié)調(diào)性和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)有明顯作用。為完成閉鏈的關(guān)節(jié)活動(dòng)，需要主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)收縮，讓主動(dòng)肌受到其拮抗肌抑制，從而增加關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受器功能恢復(fù)；減少力矩，能有效減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷受力，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[13]。CKC先訓(xùn)練患側(cè)近端關(guān)節(jié)，增加近端關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，后訓(xùn)練患側(cè)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)時(shí)，就不易出現(xiàn)行為模式異常，從而提高患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能和使用能力。

本研究設(shè)計(jì)的CKC從穩(wěn)定平面進(jìn)階到不穩(wěn)定平面如Disks 平衡墊或Bobath球完成，主要參考不穩(wěn)定的平面的CKC可以充分調(diào)動(dòng)身體軀干和近端各個(gè)關(guān)節(jié)的肌群參與，同時(shí)對(duì)于近端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有更高的要求，需要更多的肌群來協(xié)調(diào)、分擔(dān)負(fù)荷重量及保持平衡，近端關(guān)節(jié)肌肉在閉鏈不穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)中的活化性更高[14-15]。

本研究中觀察組患者在神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CKC訓(xùn)練，抑制患側(cè)聳肩、肩內(nèi)收、肘屈曲、腕屈曲等共同運(yùn)動(dòng)，防止錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式形成。通過反復(fù)訓(xùn)練，患者在加強(qiáng)患側(cè)上肢肌群的肌力及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性同時(shí)抑制患肢的痙攣，強(qiáng)化正確運(yùn)動(dòng)模式。經(jīng)6周治療后對(duì)照組和觀察組的FMA、ARAT及MAL指數(shù)均高于治療前的指數(shù)，說明兩種治療訓(xùn)練都能改善患者上肢功能和日常使用能力。治療后觀察組FMA、ARAT及MAL指數(shù)均比對(duì)照組明顯提高，說明CKC聯(lián)合神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法訓(xùn)練能有效提高腦卒中患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，改善患者在日常生活活動(dòng)中使用患側(cè)上肢的頻率及動(dòng)作執(zhí)行的質(zhì)量。提示CKC聯(lián)合神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能與使用能力有較好的康復(fù)療效。因此，CKC訓(xùn)練能作為腦卒中患者上肢功能康復(fù)的治療方法，值得臨床推廣。

本研究不足的是僅在我院取樣，范圍較小、樣本量較少，隨訪研究時(shí)問較短。今后有必要通過進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究去驗(yàn)證CKC對(duì)腦卒中患者上肢功能康復(fù)的療效。

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