朱昭錦，楊雨潔，郭佳寶，朱毅

提高患者生活質(zhì)量、促進(jìn)其回歸社會是康復(fù)醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)?！吧?心理-社會”醫(yī)學(xué)模式、國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF)都體現(xiàn)了對“活動”與“參與”關(guān)注的提高，患者對于社會參與的需求也不斷增加。治療師運(yùn)用各種康復(fù)方法促進(jìn)患者身體功能的恢復(fù)，幫助他們重獲有質(zhì)量的生活。為此作業(yè)治療領(lǐng)域提出了“生活重整”的概念[1]，通過改善身體、情緒、思想及環(huán)境互動因素，重塑生活目標(biāo)、生活態(tài)度、生活角色和生活習(xí)慣，協(xié)助患者接受及適應(yīng)這些長期癥狀或功能障礙，充分利用自己現(xiàn)有的能力及環(huán)境資源，學(xué)習(xí)適應(yīng)策略和技巧，重建生活的信心[2-3]。中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)是探索人類生長發(fā)育的成因和規(guī)律，闡明如何安養(yǎng)身心、增強(qiáng)體質(zhì)、防治疾病，從而達(dá)到良好的生存狀態(tài)和實(shí)現(xiàn)延年益壽的實(shí)用性學(xué)科[4]。中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)中“形神統(tǒng)一”、“天人合一”的思想與生活重整中的不少觀點(diǎn)相輔相成，其獨(dú)特的干預(yù)手段也可在生活重整中發(fā)揮作用。筆者比較和分析二者的相融及差異，見圖1，以期國內(nèi)同仁對中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)在生活重整中的應(yīng)用加以關(guān)注。

圖1 中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)與生活重整的相融及差異

1 生活重整和中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)的理念及原則

為了最大程度地提高患者“活動”與“參與”能力，需要實(shí)現(xiàn)“人”與“環(huán)境”的成功互動。中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)的部分理念與ICF中對“活動”與“參與”因素的描述不謀而合(圖2)。中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)通過導(dǎo)引術(shù)、氣功、食療、針灸、藥浴等保健治療方法，動態(tài)調(diào)整人體內(nèi)在的精、氣、神，使各臟腑功能協(xié)調(diào)平衡，達(dá)到“形神統(tǒng)一”，進(jìn)而與自然、社會和諧統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)“天人合一”。“形神統(tǒng)一”體現(xiàn)了外在身體功能與內(nèi)在心理狀態(tài)的協(xié)調(diào)；“天人合一”體現(xiàn)了重視環(huán)境因素，提倡人應(yīng)當(dāng)順應(yīng)自然，從而形成人與環(huán)境的良好互動。

生活重整的理念認(rèn)為，在“人”的方面，協(xié)調(diào)身體和心理的統(tǒng)一，包括充分發(fā)揮身體功能及心理調(diào)適，接受并適應(yīng)自身的疾病和功能現(xiàn)狀。在“人”和“環(huán)境”互動的方面，根據(jù)現(xiàn)有的功能水平調(diào)整作業(yè)活動，學(xué)習(xí)適應(yīng)策略和技巧，在活動中積累成功和愉快體驗(yàn)，通過正性情緒的激勵(lì)，進(jìn)一步促進(jìn)活動和參與，形成良性循環(huán)。

圖2 中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)與“活動”、“參與”的關(guān)系

2 運(yùn)動養(yǎng)生與調(diào)整身體功能

要達(dá)到人與環(huán)境的成功互動，身體活動能力必不可少。“形不動則精不流，精不流則氣郁”明確指出“動則身健，不動體衰”的觀點(diǎn)?！按祬楹粑?，吐故納新，熊經(jīng)鳥申，為壽而己”，模仿動物活動肢體，配合呼吸，講究調(diào)身調(diào)息調(diào)心，追求“形神兼修”的和諧境界。多篇報(bào)道證實(shí)氣功在腦卒中、帕金森病等疾病康復(fù)中有效[5-7]。

研究認(rèn)為運(yùn)動是心肺康復(fù)的核心項(xiàng)目[8]，有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中的運(yùn)動康復(fù)中時(shí)常運(yùn)用[9-11]。多國卒中指南將運(yùn)動作為康復(fù)項(xiàng)目之一，推薦等級較高[12-16]。Sherman[17]為乳腺癌患者選取低強(qiáng)度的地面運(yùn)動、伸展運(yùn)動和漸進(jìn)性水療抗阻訓(xùn)練，其方法針對性強(qiáng)，效果明顯。生活重整中的運(yùn)動訓(xùn)練是為了提高身體功能，提高活動能力，采取的運(yùn)動方式針對性強(qiáng)，甚至具體到肌肉的收縮方式。而中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)以導(dǎo)引術(shù)和功法為主，為全身整體性運(yùn)動，無具體肌群的訓(xùn)練，且適用對象和效果評價(jià)上存在模糊性。生活重整則以患者為中心[18-19]，關(guān)注具體技能的恢復(fù)，有客觀標(biāo)準(zhǔn)衡量效果，如肺活量、心跳指數(shù)、肌肉力量等。二者都講究適度原則，“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所不能堪有”，講究勞逸結(jié)合、動靜相宜；“過猶不及”，過急過激的訓(xùn)練往往適得其反。Maryam[20]的生活重整課程中鍛煉包括熱身、上下肢及軀干運(yùn)動、整理活動，活動安排合理，運(yùn)動強(qiáng)度循序漸進(jìn)。

3 精神養(yǎng)生與心理情緒調(diào)適

疾病或肢體損傷后, 隨著功能的下降,簡單的作業(yè)活動成為一種挑戰(zhàn)，患者易產(chǎn)生焦慮或抑郁。目前醫(yī)療科技的發(fā)展為人們的“形養(yǎng)”，即軀體健康提供支持，而“神養(yǎng)”則需要更多的心理調(diào)適，以適應(yīng)作業(yè)活動和環(huán)境對他們的要求。

中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神調(diào)養(yǎng)是養(yǎng)生防病的重要原則，“形勞而不休則蹶，精用而不已則竭”，說明內(nèi)在精神因素對外在形體健康的影響，“形生神而寓神”強(qiáng)調(diào)身體功能與心理狀態(tài)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一?！懊級壑?，形氣雖衰，心亦自壯，喜怒性氣不定止如小兒”，針對老年人情志的特點(diǎn)，提出“侍其左右，不令寂寞”，強(qiáng)調(diào)家人的陪伴和支持。生活重整也認(rèn)為家屬是康復(fù)團(tuán)隊(duì)中的重要一員，他們的鼓勵(lì)可以緩解患者的自卑焦慮情緒[21]。“擇其所好，使其賞閱，有所興趣”表明休閑娛樂對情緒的影響，生活重整也通過興趣愛好的培養(yǎng)，提升精神狀態(tài)，增加主動參與度[22]。

生活重整還通過心理指導(dǎo)、身體運(yùn)動、生活方式調(diào)整、宣教等方法來促進(jìn)心理情緒調(diào)適。香港的生活重整課程非常注重積極情緒的培養(yǎng)[23-24]，運(yùn)用小組訓(xùn)練、課后作業(yè)、家庭監(jiān)督等方式，讓患者在已有功能水平的條件下，練習(xí)環(huán)境適應(yīng)策略。有分析發(fā)現(xiàn)一次運(yùn)動即可降低焦慮水平[25]，身體運(yùn)動讓患者減輕了疼痛感，參與了更多的室內(nèi)活動和家務(wù)勞動，從而增加了患者的信心，提高了生活質(zhì)量[18]。生活方式的改善是促進(jìn)患者主動訓(xùn)練的動力[17]，澳大利亞卒中指南提出對于生活方式的調(diào)整應(yīng)當(dāng)是有教育和激勵(lì)性質(zhì)的[13]，強(qiáng)調(diào)治療師給予患者充分的鼓勵(lì)和心理指導(dǎo)。宣教是心理情緒調(diào)適的一個(gè)重要方法，通過講座、互聯(lián)網(wǎng)、社區(qū)公告欄等方式增加患者對功能障礙的了解，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[21]。另外，豐富的社會關(guān)系可增強(qiáng)患者幸福感、促進(jìn)心理健康和提高社會參與能力[26]。

4 生活方式與工作休閑

4.1 健康飲食 “民以食為天”，中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)中有飲食有節(jié)、謹(jǐn)和五味、冷熱相宜、因時(shí)擇味、藥食同源、食后摩腹養(yǎng)生等觀點(diǎn)。生活重整對飲食的干預(yù)注重掌握患者具體的營養(yǎng)要求以及飲食過程間的活動能力[9]。作為生活方式改變的重要方面，飲食調(diào)整在多種慢性疾病指南的二級預(yù)防中均有推薦，其對維持身體健康、防治并發(fā)癥具有意義[27]。有研究發(fā)現(xiàn)飲食習(xí)慣的調(diào)整優(yōu)化了藥物治療[10]，有效減少了藥物依賴。

4.2 限酒戒煙 酒文化源遠(yuǎn)流長，在中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)中也處處可見其影子，“酒者，節(jié)其分劑而飲之，宜和百脈，若飲之失度，體氣使弱”，遵循適度原則。Stroud[28]研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷前有酗酒情況的患者更難改變生活習(xí)慣。對腦卒中患者，指南建議男性每日不超過2杯，女性不超過1杯(12ml/杯)[12]。對糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、老年人生活重整的研究中，戒煙計(jì)劃是重要的一部分[9-10]。

4.3 起居有常 “有?！本褪钦f人的活動應(yīng)該合乎自然界天地陰陽、四季變化的固定規(guī)律。“起居有常養(yǎng)其神也，不妄作勞養(yǎng)其精也。調(diào)養(yǎng)其神氣，故能與形俱存，而盡終其天年”，說明起居有?？梢员３株庩栠\(yùn)動平衡協(xié)調(diào)。生活作息失常對身體的損害明顯，有資料表明退休工人比在職工人發(fā)病率高[21]，說明規(guī)律的作息有助健康。沒有進(jìn)行生活習(xí)慣和規(guī)律重建的下肢截肢者在出院時(shí)面對日常生活活動容易感到不安[29]。自我管理可促進(jìn)形成積極的生活方式，對思維、社會角色和個(gè)人能力都有積極影響。

4.4 工作休閑 在中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)的形成發(fā)展期，僅有務(wù)農(nóng)勞作的“勞逸結(jié)合”觀點(diǎn)。職業(yè)康復(fù)中，“功能強(qiáng)化-工作模擬訓(xùn)練-現(xiàn)場工作強(qiáng)化訓(xùn)練”模式教導(dǎo)患者有效的工作習(xí)慣和方法。中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)雖然沒有具體的職業(yè)康復(fù)內(nèi)容，但其強(qiáng)調(diào)個(gè)體恢復(fù)到正常生活狀態(tài)，這依舊體現(xiàn)著ICF中關(guān)注的“活動參與”過程。飲茶是中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)中獨(dú)有的休閑方式，禪茶一味，修養(yǎng)身心。香港的生活重整課程鼓勵(lì)患者在已有功能基礎(chǔ)上享受娛樂活動[3]，經(jīng)歷身體功能以及社會心理的突破，在成功參與后重獲自信。

5 小結(jié)

生活重整與中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)在理念和原則上有不少相似之處，在具體做法上互相差別、相輔相成。二者都強(qiáng)調(diào)身體功能與心理狀態(tài)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以及人與環(huán)境的成功互動，通過身體、心理、生活方式等方面的調(diào)整，減少功能障礙，提高參與能力和生活質(zhì)量。

生活重整和中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)都重視環(huán)境對作業(yè)表現(xiàn)的影響。有所不同的是，中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)認(rèn)為環(huán)境是動態(tài)變化的過程，衣食住行各個(gè)方面都體現(xiàn)著順應(yīng)四時(shí)的原則，比如“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，強(qiáng)調(diào)人應(yīng)當(dāng)與節(jié)氣相適宜；“春發(fā)散宜食酸以收斂，夏解緩宜食苦以堅(jiān)硬，秋收斂吃辛以發(fā)散，冬堅(jiān)實(shí)吃咸以和軟”，因時(shí)擇味。相比而言，生活重整對環(huán)境的概念則是“障礙因素”和“有利因素”相對客觀靜止的存在，如個(gè)體狀態(tài)(勞累、偷懶、疼痛等)、天氣(下雨、炎熱等)以及地理環(huán)境因素(訓(xùn)練場所太遠(yuǎn)、設(shè)施等)[30]。如ICF所描述的，當(dāng)環(huán)境作為有利因素時(shí)，治療師可以鼓勵(lì)患者，使有意義的作業(yè)活動能延續(xù)下去；當(dāng)環(huán)境作為障礙因素時(shí)，治療師可利用家居環(huán)境改造或輔助技術(shù)支持，比如在浴室使用座椅和把手，進(jìn)行相對安全的獨(dú)立洗澡,或重組廚房,使老人可以在坐位下完成烹飪。支持患者學(xué)習(xí)新的代替活動，重新安排自己的生活，使之重新回到家庭、社區(qū)時(shí)也能無障礙生活。輪椅訓(xùn)練和假肢矯形器可促進(jìn)脊髓損傷患者建立積極的生活態(tài)度，幫助預(yù)防并發(fā)癥和提高社會參與。家訪可以幫助治療師了解患者參與需求，挖掘興趣愛好，借此將家庭生活和社區(qū)參與的能力最大化，同時(shí)家訪時(shí)可對家屬進(jìn)行知識宣教和指導(dǎo)一些解決問題的技巧。

生活重整多采用小組治療模式，通過小組間患友鼓勵(lì)和志愿者的協(xié)助[31]，學(xué)習(xí)重新適應(yīng)生活的技能,設(shè)計(jì)的活動強(qiáng)調(diào)與社會的接觸[24]。養(yǎng)生一般以個(gè)體修行的形式進(jìn)行，可借鑒小組互助的模式。中國傳統(tǒng)功法種類多樣，豐富的鍛煉方式和多變的動作可增強(qiáng)鍛煉的主動性，適合在小組內(nèi)開展；運(yùn)動強(qiáng)度適中、不受場所限制、動作比較緩和的特點(diǎn)又滿足老年人身體活動的需求。

生活重整可嘗試應(yīng)用功法、針灸、藥浴等傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生方法，亦可借助中國養(yǎng)生醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，幫助患者建立良好的中醫(yī)養(yǎng)生認(rèn)知。這個(gè)過程需要治療師具有創(chuàng)意及溝通技巧，創(chuàng)意能為古老的養(yǎng)生醫(yī)學(xué)帶來新視角和新價(jià)值,吸引患者參與作業(yè)活動；溝通使患者更了解活動的意義，能提高患者依從性。良好的中醫(yī)養(yǎng)生認(rèn)知可促進(jìn)形成積極有效的健康觀念，完成有意義的活動訓(xùn)練，進(jìn)而改變生活方式，提高生活質(zhì)量，獲得更有效和持久的康復(fù)效果。

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