張 娜,孫晉芳

·護理學(xué)·

追蹤方法學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

張 娜,孫晉芳

目的：探討追蹤方法學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成中的作用。方法：112例患者按入院先后時間分為對照組和干預(yù)組，各56例。對干預(yù)組運用追蹤方法學(xué)管理的理念在個案追蹤的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)追蹤發(fā)現(xiàn)相關(guān)環(huán)節(jié)的問題，并在制度、培訓(xùn)、落實、整改等方面進行相應(yīng)的質(zhì)量改進，比較對照組和干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)下肢深靜脈血栓形成情況，分析以往血栓形成史、凝血功能障礙、術(shù)后明顯疼痛在發(fā)生下肢深靜脈血栓患者中的比例，并關(guān)注2組患者術(shù)后對防治血栓措施的知曉率、對于護理人員護理措施的滿意度、對于深靜脈防治輔助工具的使用掌握率、對于術(shù)后疼痛處理的滿意度情況。結(jié)果：干預(yù)組患者術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者以往血栓形成史、凝血功能障礙和術(shù)后明顯疼痛比例均顯著低于對照組(P<0.01)；干預(yù)組患者對防治血栓措施的知曉率、對于護理人員護理措施的滿意度、對于深靜脈防治輔助工具的使用掌握率和對于術(shù)后疼痛處理的滿意程度均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：追蹤方法學(xué)雖然不能顯著降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但能改善相關(guān)患者對于預(yù)后指標(biāo)的滿意度評價。

手術(shù)后血栓；髖關(guān)節(jié)置換；追蹤方法學(xué)；預(yù)防措施

股骨頭壞死以及股骨頸骨折的發(fā)生率近幾年呈逐年上升趨勢，臨床上對于股骨頭壞死或者股骨頸骨折主要依靠人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療為主，而術(shù)中需切斷股動脈、股靜脈，手術(shù)過程中出血較多，術(shù)后時間長、創(chuàng)傷大，同時術(shù)中長時間的患側(cè)肢體屈曲內(nèi)收體位均可能導(dǎo)致術(shù)后凝血功能發(fā)生障礙，從而引起下肢深靜脈血栓形成(DVT)[1-2]。DVT容易導(dǎo)致下肢壞疽、肺部血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，有報道其DVT的發(fā)生率可達40%，而下肢壞疽以及肺部栓塞的發(fā)生率可達10%～20%[4-6]。本研究探討了追蹤方法學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理效果，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2014年12月我科收治的股骨頭壞死69例和股骨頸骨折43例；其中男63例，女49例；年齡45～72歲。112例患者按入院先后時間分為對照組和干預(yù)組，各56例；2組患者性別年齡等一般資料均具有可比性。

1.2 方法 我科護理人員人均負(fù)責(zé)床位4～5張，護理內(nèi)容為患者入院后相關(guān)入院基本情況告知、病情觀察反饋、飲食護理、醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行及相應(yīng)反饋、術(shù)后并發(fā)癥護理等方面，護理方式實施個人責(zé)任制，每例患者從入院至出院由同一名護理人員進行主要護理，并由相關(guān)護理人員負(fù)責(zé)相關(guān)事故的上報、解釋以及責(zé)任負(fù)擔(dān)。對干預(yù)組運用追蹤方法學(xué)管理的理念在個案追蹤的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)追蹤發(fā)現(xiàn)相關(guān)環(huán)節(jié)的問題，并在制度、培訓(xùn)、落實、整改等方面進行相應(yīng)的質(zhì)量改進。

1.3 個案追蹤 選擇1例股骨頸骨折患者，男性，62歲；雨天跌倒后發(fā)生股骨頸骨折，其后6 h內(nèi)入住我科，后行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。追蹤過程包括從患者入院至手術(shù)至出院整個過程；追蹤形式主要包括對于患者家屬的書面以及當(dāng)面訪談、對于相應(yīng)管床醫(yī)生及負(fù)責(zé)護理工作的護理人員進行當(dāng)面訪談記錄，并調(diào)出該例患者住院期間相關(guān)的醫(yī)囑執(zhí)行情況。對患者家屬的訪談內(nèi)容主要包括：(1)護理人員是否告知術(shù)后下肢DVT的危害；(2)護理人員是否對于患者既往靜脈血栓形成危險因素進行詢問并記錄；(3)護理人員是否指導(dǎo)患者家屬進行相關(guān)圍手術(shù)期的深靜脈血栓防治指導(dǎo)工作；(4)護理系統(tǒng)是否配備深靜脈血栓的輔助防治工具，如下肢彈力襪、足底靜脈壓力泵。對護理人員的訪談內(nèi)容主要包括：(1)術(shù)前是否合理進行補液對癥支持，是否及時匯報醫(yī)生患者術(shù)前24 h的出入量；(2)術(shù)后是否當(dāng)面耐心指導(dǎo)患者進行相關(guān)恢復(fù)性下肢動作，如下肢環(huán)轉(zhuǎn)動作，是否正確指導(dǎo)患者進行術(shù)后深呼吸動作；(3)是否合理疏導(dǎo)患者手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛以及應(yīng)激反應(yīng)，是否合理使用鎮(zhèn)痛藥物，并記錄相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的使用類型及劑量是否符合規(guī)范，并了解護理人員對于個體化鎮(zhèn)痛方案的知曉以及執(zhí)行情況；(4)了解護理人員對于術(shù)后如何舒緩患者焦慮、緊張情緒業(yè)務(wù)掌握以及執(zhí)行情況；(5)了解相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行有無更改、變相實施。同時調(diào)取患者住院期間相關(guān)醫(yī)囑開具以及落實情況，了解相關(guān)醫(yī)囑變更有無病案記錄或者病情溝通。追蹤結(jié)果：(1)護患雙方均知曉患者入院后相關(guān)既往血栓高危病史情況，護理人員進行了相關(guān)高危因素記錄及評價；(2)護理人員有效地指導(dǎo)患者家屬進行相關(guān)術(shù)后下肢恢復(fù)性動作，但家屬執(zhí)行不到位，執(zhí)行有誤差，并導(dǎo)致患者術(shù)后由于過度活動而使恢復(fù)時間延長；(3)護理人員對于術(shù)后患者進行了相關(guān)情緒疏導(dǎo)，并依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行了部分鎮(zhèn)痛藥物的使用，但護理人員未對患者的疼痛進行個性化分析，一味單獨使用鎮(zhèn)痛藥物，不利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)；(4)術(shù)后下肢DVT的輔助防治工具使用不及時，部分護理人員未親自向患者家屬示范使用步驟，或者部分護理人員講解不清，導(dǎo)致下肢彈力襪以及足底靜脈泵使用不夠充分。

1.4 系統(tǒng)追蹤 在個案追蹤的基礎(chǔ)上，本研究探討了系統(tǒng)追蹤的相關(guān)內(nèi)容，具體包括：(1)病區(qū)是否有防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防措施通告；(2)病區(qū)護理系統(tǒng)是否建立了術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)；(3)病區(qū)是否對于術(shù)后下肢血栓形成進行相關(guān)考核，是否每周對于護理人員的護理防治工作進行相關(guān)講解和改進；(4)病區(qū)是否設(shè)置了單獨的術(shù)后DVT學(xué)習(xí)小組，是否每周進行相關(guān)學(xué)習(xí)研討。追蹤結(jié)果：(1)病區(qū)設(shè)置了相關(guān)防治血栓形成的學(xué)習(xí)小組，并設(shè)置了較為生動的預(yù)防DVT的通告欄；(2)病區(qū)設(shè)置了相關(guān)DVT風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)；(3)相關(guān)學(xué)習(xí)小組并未每周例行相關(guān)學(xué)習(xí)討論，未對相關(guān)發(fā)生下肢DVT的護理組進行護理改進。

1.5 追蹤后相關(guān)后續(xù)改進 (1)護理人員在告知、講解相關(guān)預(yù)防下肢DVT的預(yù)防措施后，親自示范，并引導(dǎo)家屬正確執(zhí)行一次，并對相關(guān)不足之處進行糾正；(2)護理人員對于患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛應(yīng)主要了解相關(guān)疼痛的部分、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，并首先采用非藥物干預(yù)的方式，如情緒緩解、注意力轉(zhuǎn)移等輔助方式，當(dāng)患者主訴較為嚴(yán)重時，應(yīng)立即匯報醫(yī)生采用藥物干預(yù)，并盡量減少中樞性鎮(zhèn)痛藥物的使用以避免影響術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)；(3)對于下肢彈力襪以及靜脈泵的使用應(yīng)充分而有效，不應(yīng)依靠患者家屬進行輔助功能鍛煉及下肢恢復(fù)；(4)每周組織相關(guān)學(xué)習(xí)小組進行病例討論并進行DVT防治的經(jīng)驗介紹或方式改進。

1.6 效果評價 評價2組在術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)DVT情況(以累計發(fā)生率作為觀察指標(biāo))，并觀察血栓形成病史、合并術(shù)后凝血功能障礙、合并明顯術(shù)后疼痛在術(shù)后血栓形成中的百分比；觀察2組患者術(shù)后對防治血栓措施的知曉率、對于護理人員護理措施的滿意度、對于DVT防治輔助工具的使用掌握率和對于術(shù)后疼痛處理的滿意程度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后不同時間累計DVT發(fā)生情況比較 干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)DVT形成發(fā)生率與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組患者術(shù)后不同時間累計下肢DVT發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

分組n術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h術(shù)后1周對照組564(7.1)7(12.5)11(19.6)15(26.8)干預(yù)組562(3.6)3(5.4)6(10.8)8(14.2)合計112 6(5.4)10(8.9)17(15.2)23(20.5)χ2—0.181.761.732.68P—>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2組患者術(shù)后DVT發(fā)生原因構(gòu)成比較 干預(yù)組患者的既往血栓形成史、凝血功能障礙和術(shù)后明顯疼痛比例均低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組患者術(shù)后DVT發(fā)生原因構(gòu)成比較[n；百分比(%)]

2.3 2組患者術(shù)后對防治血栓措施的知曉率等指標(biāo)比較 干預(yù)組患者對防治血栓措施的知曉率、對于護理人員護理措施的滿意度、對于DVT防治輔助工具的使用掌握率和對于術(shù)后疼痛處理的滿意程度均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

3 討論

追蹤方法學(xué)是一種過程評價體系，其主要方式為通過對于醫(yī)護人員或者患者的跟蹤隨訪，以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院診療服務(wù)中各個環(huán)節(jié)存在的問題，或者各個環(huán)節(jié)間連接的連貫性是否存在不足[7-8]。追蹤方法學(xué)最早應(yīng)用于三甲醫(yī)院的評審，后來逐漸應(yīng)用到醫(yī)院護理質(zhì)量評估領(lǐng)域。追蹤方法學(xué)通過問卷形式、現(xiàn)場調(diào)查以及跟蹤隨訪等方式對醫(yī)療過程進行評價，擺脫了傳統(tǒng)評價方式以終末醫(yī)療結(jié)局的評價方式，并且主要由第三方發(fā)起實施，從而獨立于醫(yī)院或患者，提升了追蹤評價的可信度和評價質(zhì)量[9-10]。

表3 2組患者術(shù)后對防治血栓措施的知曉率等指標(biāo)比較[n；百分率(%)]

分組n血栓防治措施護理措施輔助工具使用術(shù)后疼痛處理對照組5624(42.9)29(51.8)21(37.5)30(53.6)干預(yù)組5637(66.1)45(80.4)35(62.5)42(75.0)合計112 61(54.5)74(66.1)56(50.0)72(64.3)χ2—6.0810.207.005.60P—<0.05<0.01<0.01<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，在個案追蹤的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)追蹤后，對相應(yīng)環(huán)節(jié)作出整改，但并未發(fā)現(xiàn)其具有降低干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h及術(shù)后1周DVT發(fā)生率的效果，一方面考慮可能與本研究的樣本量不足有關(guān)，另一方面考慮DVT的發(fā)生率主要與醫(yī)生的手術(shù)操作等有關(guān)[11-12]。但本研究發(fā)現(xiàn)護理人員在親自示范相關(guān)下肢康復(fù)動作、合理而個體化的處理患者術(shù)后疼痛、有效而充分地使用輔助工具以及每周護理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面存在不足，干預(yù)組通過改進后各項措施能夠有效地實施。CENNI等[13-14]也發(fā)現(xiàn)，運用追蹤方法學(xué)能顯著彌補原有的難以發(fā)現(xiàn)的護理工作中的不足，顯著提高相關(guān)臨床預(yù)期效果。同時本研究對于入院后相關(guān)既往血栓形成史、術(shù)后合并明顯疼痛以及術(shù)后凝血功能異常的患者進行了相關(guān)風(fēng)險評估，并對于高風(fēng)險的術(shù)后患者積極輔助其他工具進行術(shù)后預(yù)防性處理，對其相關(guān)術(shù)后疼痛的處理尤為謹(jǐn)慎，并在每周護理系統(tǒng)防治血栓病例討論上進行重點討論，吸取有益經(jīng)驗，最終干預(yù)組的相關(guān)發(fā)生DVT的病例中，合并有既往血栓形成史、術(shù)后合并明顯疼痛以及術(shù)后凝血功能障礙三種因素的患者比例顯著低于對照組，提示追蹤方法學(xué)改進了護理工作模式后能顯著解決或阻止相關(guān)危險因素發(fā)揮促進下肢DVT的作用。最后，本研究關(guān)注了2組患者術(shù)后對防治血栓措施的知曉率、對于護理人員護理措施的滿意度、對于深靜脈防治輔助工具的使用掌握率、對于術(shù)后疼痛處理的滿意程度情況，結(jié)果提示追蹤方法學(xué)能顯著改善患者或患者家屬對于護理工作的相關(guān)滿意(知曉)情況。

同時，本研究實施過程中發(fā)現(xiàn)，追蹤方法學(xué)能顯著改善各個醫(yī)療護理環(huán)節(jié)的連貫性以及各個環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)配置，例如本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行存在部分偏差，而追蹤方法學(xué)在規(guī)范相關(guān)醫(yī)療和護理工作的過程中協(xié)處理好二者的協(xié)調(diào)性，并有利于醫(yī)療和護理環(huán)節(jié)的相互配合和團隊精神的普及[15-17]。

由此可見，追蹤方法學(xué)能在個案追蹤聯(lián)合系統(tǒng)追蹤的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療或者護理中各個環(huán)節(jié)的不足，并能協(xié)調(diào)不同環(huán)節(jié)、促進各個部門間的配合，從而顯著降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，并能顯著改善相關(guān)患者對于預(yù)后指標(biāo)的滿意度。

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(本文編輯 劉夢楠)

2015-04-27

山東省棗莊礦業(yè)集團公司中心醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科,277000

張 娜(1979-)，女，主管護師.

1000-2200(2016)12-1705-04

R 619.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.055