張 娜,孫晉芳

·護(hù)理學(xué)·

追蹤方法學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

張 娜,孫晉芳

目的：探討追蹤方法學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成中的作用。方法：112例患者按入院先后時(shí)間分為對(duì)照組和干預(yù)組，各56例。對(duì)干預(yù)組運(yùn)用追蹤方法學(xué)管理的理念在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)追蹤發(fā)現(xiàn)相關(guān)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，并在制度、培訓(xùn)、落實(shí)、整改等方面進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)，比較對(duì)照組和干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)下肢深靜脈血栓形成情況，分析以往血栓形成史、凝血功能障礙、術(shù)后明顯疼痛在發(fā)生下肢深靜脈血栓患者中的比例，并關(guān)注2組患者術(shù)后對(duì)防治血栓措施的知曉率、對(duì)于護(hù)理人員護(hù)理措施的滿意度、對(duì)于深靜脈防治輔助工具的使用掌握率、對(duì)于術(shù)后疼痛處理的滿意度情況。結(jié)果：干預(yù)組患者術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者以往血栓形成史、凝血功能障礙和術(shù)后明顯疼痛比例均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)組患者對(duì)防治血栓措施的知曉率、對(duì)于護(hù)理人員護(hù)理措施的滿意度、對(duì)于深靜脈防治輔助工具的使用掌握率和對(duì)于術(shù)后疼痛處理的滿意程度均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：追蹤方法學(xué)雖然不能顯著降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但能改善相關(guān)患者對(duì)于預(yù)后指標(biāo)的滿意度評(píng)價(jià)。

手術(shù)后血栓；髖關(guān)節(jié)置換；追蹤方法學(xué)；預(yù)防措施

股骨頭壞死以及股骨頸骨折的發(fā)生率近幾年呈逐年上升趨勢(shì)，臨床上對(duì)于股骨頭壞死或者股骨頸骨折主要依靠人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療為主，而術(shù)中需切斷股動(dòng)脈、股靜脈，手術(shù)過(guò)程中出血較多，術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，同時(shí)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的患側(cè)肢體屈曲內(nèi)收體位均可能導(dǎo)致術(shù)后凝血功能發(fā)生障礙，從而引起下肢深靜脈血栓形成(DVT)[1-2]。DVT容易導(dǎo)致下肢壞疽、肺部血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，有報(bào)道其DVT的發(fā)生率可達(dá)40%，而下肢壞疽以及肺部栓塞的發(fā)生率可達(dá)10%～20%[4-6]。本研究探討了追蹤方法學(xué)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理效果，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2014年12月我科收治的股骨頭壞死69例和股骨頸骨折43例；其中男63例，女49例；年齡45～72歲。112例患者按入院先后時(shí)間分為對(duì)照組和干預(yù)組，各56例；2組患者性別年齡等一般資料均具有可比性。

1.2 方法 我科護(hù)理人員人均負(fù)責(zé)床位4～5張，護(hù)理內(nèi)容為患者入院后相關(guān)入院基本情況告知、病情觀察反饋、飲食護(hù)理、醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行及相應(yīng)反饋、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理等方面，護(hù)理方式實(shí)施個(gè)人責(zé)任制，每例患者從入院至出院由同一名護(hù)理人員進(jìn)行主要護(hù)理，并由相關(guān)護(hù)理人員負(fù)責(zé)相關(guān)事故的上報(bào)、解釋以及責(zé)任負(fù)擔(dān)。對(duì)干預(yù)組運(yùn)用追蹤方法學(xué)管理的理念在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)追蹤發(fā)現(xiàn)相關(guān)環(huán)節(jié)的問(wèn)題，并在制度、培訓(xùn)、落實(shí)、整改等方面進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 個(gè)案追蹤 選擇1例股骨頸骨折患者，男性，62歲；雨天跌倒后發(fā)生股骨頸骨折，其后6 h內(nèi)入住我科，后行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。追蹤過(guò)程包括從患者入院至手術(shù)至出院整個(gè)過(guò)程；追蹤形式主要包括對(duì)于患者家屬的書(shū)面以及當(dāng)面訪談、對(duì)于相應(yīng)管床醫(yī)生及負(fù)責(zé)護(hù)理工作的護(hù)理人員進(jìn)行當(dāng)面訪談?dòng)涗?，并調(diào)出該例患者住院期間相關(guān)的醫(yī)囑執(zhí)行情況。對(duì)患者家屬的訪談內(nèi)容主要包括：(1)護(hù)理人員是否告知術(shù)后下肢DVT的危害；(2)護(hù)理人員是否對(duì)于患者既往靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素進(jìn)行詢問(wèn)并記錄；(3)護(hù)理人員是否指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行相關(guān)圍手術(shù)期的深靜脈血栓防治指導(dǎo)工作；(4)護(hù)理系統(tǒng)是否配備深靜脈血栓的輔助防治工具，如下肢彈力襪、足底靜脈壓力泵。對(duì)護(hù)理人員的訪談內(nèi)容主要包括：(1)術(shù)前是否合理進(jìn)行補(bǔ)液對(duì)癥支持，是否及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生患者術(shù)前24 h的出入量；(2)術(shù)后是否當(dāng)面耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)恢復(fù)性下肢動(dòng)作，如下肢環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作，是否正確指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后深呼吸動(dòng)作；(3)是否合理疏導(dǎo)患者手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛以及應(yīng)激反應(yīng)，是否合理使用鎮(zhèn)痛藥物，并記錄相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的使用類型及劑量是否符合規(guī)范，并了解護(hù)理人員對(duì)于個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案的知曉以及執(zhí)行情況；(4)了解護(hù)理人員對(duì)于術(shù)后如何舒緩患者焦慮、緊張情緒業(yè)務(wù)掌握以及執(zhí)行情況；(5)了解相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行有無(wú)更改、變相實(shí)施。同時(shí)調(diào)取患者住院期間相關(guān)醫(yī)囑開(kāi)具以及落實(shí)情況，了解相關(guān)醫(yī)囑變更有無(wú)病案記錄或者病情溝通。追蹤結(jié)果：(1)護(hù)患雙方均知曉患者入院后相關(guān)既往血栓高危病史情況，護(hù)理人員進(jìn)行了相關(guān)高危因素記錄及評(píng)價(jià)；(2)護(hù)理人員有效地指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行相關(guān)術(shù)后下肢恢復(fù)性動(dòng)作，但家屬執(zhí)行不到位，執(zhí)行有誤差，并導(dǎo)致患者術(shù)后由于過(guò)度活動(dòng)而使恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)；(3)護(hù)理人員對(duì)于術(shù)后患者進(jìn)行了相關(guān)情緒疏導(dǎo)，并依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行了部分鎮(zhèn)痛藥物的使用，但護(hù)理人員未對(duì)患者的疼痛進(jìn)行個(gè)性化分析，一味單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛藥物，不利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)；(4)術(shù)后下肢DVT的輔助防治工具使用不及時(shí)，部分護(hù)理人員未親自向患者家屬示范使用步驟，或者部分護(hù)理人員講解不清，導(dǎo)致下肢彈力襪以及足底靜脈泵使用不夠充分。

1.4 系統(tǒng)追蹤 在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，本研究探討了系統(tǒng)追蹤的相關(guān)內(nèi)容，具體包括：(1)病區(qū)是否有防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防措施通告；(2)病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)是否建立了術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；(3)病區(qū)是否對(duì)于術(shù)后下肢血栓形成進(jìn)行相關(guān)考核，是否每周對(duì)于護(hù)理人員的護(hù)理防治工作進(jìn)行相關(guān)講解和改進(jìn)；(4)病區(qū)是否設(shè)置了單獨(dú)的術(shù)后DVT學(xué)習(xí)小組，是否每周進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)研討。追蹤結(jié)果：(1)病區(qū)設(shè)置了相關(guān)防治血栓形成的學(xué)習(xí)小組，并設(shè)置了較為生動(dòng)的預(yù)防DVT的通告欄；(2)病區(qū)設(shè)置了相關(guān)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；(3)相關(guān)學(xué)習(xí)小組并未每周例行相關(guān)學(xué)習(xí)討論，未對(duì)相關(guān)發(fā)生下肢DVT的護(hù)理組進(jìn)行護(hù)理改進(jìn)。

1.5 追蹤后相關(guān)后續(xù)改進(jìn) (1)護(hù)理人員在告知、講解相關(guān)預(yù)防下肢DVT的預(yù)防措施后，親自示范，并引導(dǎo)家屬正確執(zhí)行一次，并對(duì)相關(guān)不足之處進(jìn)行糾正；(2)護(hù)理人員對(duì)于患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛應(yīng)主要了解相關(guān)疼痛的部分、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，并首先采用非藥物干預(yù)的方式，如情緒緩解、注意力轉(zhuǎn)移等輔助方式，當(dāng)患者主訴較為嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生采用藥物干預(yù)，并盡量減少中樞性鎮(zhèn)痛藥物的使用以避免影響術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)；(3)對(duì)于下肢彈力襪以及靜脈泵的使用應(yīng)充分而有效，不應(yīng)依靠患者家屬進(jìn)行輔助功能鍛煉及下肢恢復(fù)；(4)每周組織相關(guān)學(xué)習(xí)小組進(jìn)行病例討論并進(jìn)行DVT防治的經(jīng)驗(yàn)介紹或方式改進(jìn)。

1.6 效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)2組在術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)DVT情況(以累計(jì)發(fā)生率作為觀察指標(biāo))，并觀察血栓形成病史、合并術(shù)后凝血功能障礙、合并明顯術(shù)后疼痛在術(shù)后血栓形成中的百分比；觀察2組患者術(shù)后對(duì)防治血栓措施的知曉率、對(duì)于護(hù)理人員護(hù)理措施的滿意度、對(duì)于DVT防治輔助工具的使用掌握率和對(duì)于術(shù)后疼痛處理的滿意程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間累計(jì)DVT發(fā)生情況比較 干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h以及術(shù)后1周內(nèi)DVT形成發(fā)生率與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)間累計(jì)下肢DVT發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

分組n術(shù)后24h術(shù)后48h術(shù)后72h術(shù)后1周對(duì)照組564(7.1)7(12.5)11(19.6)15(26.8)干預(yù)組562(3.6)3(5.4)6(10.8)8(14.2)合計(jì)112 6(5.4)10(8.9)17(15.2)23(20.5)χ2—0.181.761.732.68P—>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2組患者術(shù)后DVT發(fā)生原因構(gòu)成比較 干預(yù)組患者的既往血栓形成史、凝血功能障礙和術(shù)后明顯疼痛比例均低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組患者術(shù)后DVT發(fā)生原因構(gòu)成比較[n；百分比(%)]

2.3 2組患者術(shù)后對(duì)防治血栓措施的知曉率等指標(biāo)比較 干預(yù)組患者對(duì)防治血栓措施的知曉率、對(duì)于護(hù)理人員護(hù)理措施的滿意度、對(duì)于DVT防治輔助工具的使用掌握率和對(duì)于術(shù)后疼痛處理的滿意程度均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

3 討論

追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程評(píng)價(jià)體系，其主要方式為通過(guò)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員或者患者的跟蹤隨訪，以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院診療服務(wù)中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，或者各個(gè)環(huán)節(jié)間連接的連貫性是否存在不足[7-8]。追蹤方法學(xué)最早應(yīng)用于三甲醫(yī)院的評(píng)審，后來(lái)逐漸應(yīng)用到醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)估領(lǐng)域。追蹤方法學(xué)通過(guò)問(wèn)卷形式、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查以及跟蹤隨訪等方式對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，擺脫了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方式以終末醫(yī)療結(jié)局的評(píng)價(jià)方式，并且主要由第三方發(fā)起實(shí)施，從而獨(dú)立于醫(yī)院或患者，提升了追蹤評(píng)價(jià)的可信度和評(píng)價(jià)質(zhì)量[9-10]。

表3 2組患者術(shù)后對(duì)防治血栓措施的知曉率等指標(biāo)比較[n；百分率(%)]

分組n血栓防治措施護(hù)理措施輔助工具使用術(shù)后疼痛處理對(duì)照組5624(42.9)29(51.8)21(37.5)30(53.6)干預(yù)組5637(66.1)45(80.4)35(62.5)42(75.0)合計(jì)112 61(54.5)74(66.1)56(50.0)72(64.3)χ2—6.0810.207.005.60P—<0.05<0.01<0.01<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上聯(lián)合系統(tǒng)追蹤后，對(duì)相應(yīng)環(huán)節(jié)作出整改，但并未發(fā)現(xiàn)其具有降低干預(yù)組術(shù)后24、48、72 h及術(shù)后1周DVT發(fā)生率的效果，一方面考慮可能與本研究的樣本量不足有關(guān)，另一方面考慮DVT的發(fā)生率主要與醫(yī)生的手術(shù)操作等有關(guān)[11-12]。但本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在親自示范相關(guān)下肢康復(fù)動(dòng)作、合理而個(gè)體化的處理患者術(shù)后疼痛、有效而充分地使用輔助工具以及每周護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面存在不足，干預(yù)組通過(guò)改進(jìn)后各項(xiàng)措施能夠有效地實(shí)施。CENNI等[13-14]也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用追蹤方法學(xué)能顯著彌補(bǔ)原有的難以發(fā)現(xiàn)的護(hù)理工作中的不足，顯著提高相關(guān)臨床預(yù)期效果。同時(shí)本研究對(duì)于入院后相關(guān)既往血栓形成史、術(shù)后合并明顯疼痛以及術(shù)后凝血功能異常的患者進(jìn)行了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后患者積極輔助其他工具進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性處理，對(duì)其相關(guān)術(shù)后疼痛的處理尤為謹(jǐn)慎，并在每周護(hù)理系統(tǒng)防治血栓病例討論上進(jìn)行重點(diǎn)討論，吸取有益經(jīng)驗(yàn)，最終干預(yù)組的相關(guān)發(fā)生DVT的病例中，合并有既往血栓形成史、術(shù)后合并明顯疼痛以及術(shù)后凝血功能障礙三種因素的患者比例顯著低于對(duì)照組，提示追蹤方法學(xué)改進(jìn)了護(hù)理工作模式后能顯著解決或阻止相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)揮促進(jìn)下肢DVT的作用。最后，本研究關(guān)注了2組患者術(shù)后對(duì)防治血栓措施的知曉率、對(duì)于護(hù)理人員護(hù)理措施的滿意度、對(duì)于深靜脈防治輔助工具的使用掌握率、對(duì)于術(shù)后疼痛處理的滿意程度情況，結(jié)果提示追蹤方法學(xué)能顯著改善患者或患者家屬對(duì)于護(hù)理工作的相關(guān)滿意(知曉)情況。

同時(shí)，本研究實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，追蹤方法學(xué)能顯著改善各個(gè)醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)的連貫性以及各個(gè)環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)配置，例如本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行存在部分偏差，而追蹤方法學(xué)在規(guī)范相關(guān)醫(yī)療和護(hù)理工作的過(guò)程中協(xié)處理好二者的協(xié)調(diào)性，并有利于醫(yī)療和護(hù)理環(huán)節(jié)的相互配合和團(tuán)隊(duì)精神的普及[15-17]。

由此可見(jiàn)，追蹤方法學(xué)能在個(gè)案追蹤聯(lián)合系統(tǒng)追蹤的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療或者護(hù)理中各個(gè)環(huán)節(jié)的不足，并能協(xié)調(diào)不同環(huán)節(jié)、促進(jìn)各個(gè)部門(mén)間的配合，從而顯著降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，并能顯著改善相關(guān)患者對(duì)于預(yù)后指標(biāo)的滿意度。

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(本文編輯 劉夢(mèng)楠)

2015-04-27

山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司中心醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科,277000

張 娜(1979-)，女，主管護(hù)師.

1000-2200(2016)12-1705-04

R 619.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.055