顧 俠,王萬霞,劉春芳,黃建康,董慧明,朱正志
·護(hù)理學(xué)·
早期護(hù)理干預(yù)在腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)應(yīng)用
顧 俠,王萬霞,劉春芳,黃建康,董慧明,朱正志
目的:總結(jié)腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后護(hù)理要點及其護(hù)理優(yōu)勢。方法:32例采用腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者設(shè)為觀察組,同期內(nèi)以傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)患者50例設(shè)為對照組,比較2組患者術(shù)后護(hù)理方法及康復(fù)效果。結(jié)果:觀察組患者住院期間肩關(guān)節(jié)活動受限、感覺障礙伴隨麻木與疼痛發(fā)生率均低于對照組(P<0.05~P<0.01)。觀察組患者住院期間患肢水腫、神經(jīng)損傷和皮下積液發(fā)生率亦均低于對照組(P<0.05)。觀察組患者帶管時間、總引流量和住院時間均明顯少于對照組(P<0.01)。結(jié)論:術(shù)后早期即術(shù)后6 h開始患肢功能鍛煉、保持有效、足量的負(fù)壓吸引、并發(fā)癥的積極預(yù)防與處理是腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重點,應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。
乳腺腫瘤;腔鏡;改良根治術(shù);護(hù)理
乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤,發(fā)病率逐年升高,在我國大中城市已成為女性癌癥之首[1],治療仍以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和完善,乳腺腔鏡手術(shù)在臨床上已得到了有效應(yīng)用[2]。腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)(endoscopic-assistedmodified radical mastectomy,E-MRM)具有胸部切口愈合快、對機(jī)體創(chuàng)傷小、良好美容的臨床效果[3]。如何做好E-MRM后患者的護(hù)理,加速快速康復(fù)外科進(jìn)程,促進(jìn)患者快速康復(fù),跟進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展是擺在護(hù)理人員面前的現(xiàn)實問題。本文就E-MRM的護(hù)理作一總結(jié)。
1.1 一般資料 將2013年10月至2015年4月我科行E-MRM 32例患者設(shè)為觀察組,均為女性,年齡34~65歲。選擇同期運用傳統(tǒng)手術(shù)方式行乳腺癌改良根治術(shù)的患者50例為對照組,均為女性,年齡35~66歲。手術(shù)適應(yīng)證參照《治療乳腺疾病腔鏡手術(shù)操作指南》2008版[4],乳房松弛下垂不明顯同時符合以下條件之一者:(1)有保留乳房指征的乳腺癌患者不能接受保乳手術(shù)者;(2)臨床Ⅱa 期乳腺癌,無明顯皮膚和深部浸潤;(3)保留乳頭和乳暈復(fù)合體要求腫瘤邊緣至乳暈邊緣距離≥2 cm,且術(shù)前超聲或X線證實乳頭、乳暈部無癌浸潤征象;(4)腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大、融合及與腋靜脈無明顯粘連;排除乳暈區(qū)的病例;術(shù)前病理活檢明確診斷為乳腺惡性腫瘤。排除患有高血壓、糖尿病等影響傷口愈合的原發(fā)病患者。其中浸潤性導(dǎo)管癌41例,單純癌16例,腺癌8例,髓樣癌9例,乳頭狀癌4例,黏液癌4例。2組患者年齡、性別和病理診斷等均具有可比性。
1.2 護(hù)理方法 對照組予以常規(guī)術(shù)后護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上總結(jié)微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理要點及其特有性進(jìn)行護(hù)理干預(yù):(1)腔鏡手術(shù)切口小,創(chuàng)傷面積小,一般不會發(fā)生感染和裂開[4]。但仍要密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛以及出血、滲液等現(xiàn)象及患肢遠(yuǎn)端血液末梢循環(huán)情況。(2)E-MRM患者患肢功能鍛煉較傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)患者提前,患者術(shù)后6 h即開始患側(cè)手指、掌、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運動;術(shù)后48 h增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上臂前屈、前伸運動;術(shù)后第4天增加上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)運動?;颊咝g(shù)后第4天基本能自理簡單日常生活,如進(jìn)食、洗臉、刷牙等;拔管后在前一階段練習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行我科改編的擺臂步行、肘部上抬運動,翻掌、推掌,抱肘繞圈,頸部運動和放松配合踏步走運動。由管床責(zé)任護(hù)士每天下午對手術(shù)后患者一對一進(jìn)行上肢功能鍛煉指導(dǎo),指導(dǎo)制定鍛煉計劃,3~4 次/天,每次10~20 min。(3)術(shù)后患者腋下及胸骨旁共置入負(fù)壓球1~3個,妥善放置胸壁、腋窩引流管,以防翻身活動時脫出,做好管道標(biāo)識,保持有效的負(fù)壓吸引,使負(fù)壓維持在負(fù)40~44 mmHg[5]。術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流情況,平均每6~8 h傾倒一次引流液,做好記錄,手壓傷口周圍無波動感可以拔管。(4)術(shù)中采用充氣法建立操作空間,由于CO2在體內(nèi)潴留,可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。因此術(shù)后要認(rèn)真觀察患者呼吸變化,注意有無呼吸性酸中毒。術(shù)后即給予持續(xù)低流量濕化吸氧,增加吸氧量,患者清醒后協(xié)助取半臥位或床邊試活動,鼓勵患者進(jìn)行深呼吸,并協(xié)助患者有效咳嗽排痰,保證通氣量。(5)由于手術(shù)時胸前區(qū)皮膚分離較大,極少數(shù)患者會出現(xiàn)皮下淤斑。正常情況下淤斑會自行消失,但要注意與皮下小血管破裂持續(xù)緩慢出血相鑒別,術(shù)后仔細(xì)觀察出血點是否持續(xù)擴(kuò)大。(6)E-MRM是近兩年來我科開展的新技術(shù),患者因顧慮手術(shù)的安全性、有效性及高額費用,焦慮、恐懼等心理問題較突出,所以應(yīng)保持良好的護(hù)患關(guān)系。對有嚴(yán)重心理問題的患者,可在醫(yī)生幫助下向患者解釋該術(shù)式的優(yōu)越性,說明手術(shù)過程、時間和麻醉方法等,增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心,使患者最大程度的配合。(7)E-MRM并發(fā)癥較少,常見并發(fā)癥有出血、患肢水腫和皮下積液。出血最多見于術(shù)后當(dāng)天,主要是由于手術(shù)時對小血管的處理不妥引起,通常經(jīng)加壓包扎適當(dāng)使用止血劑可控制;患肢水腫與手術(shù)時損傷淋巴管或靜脈網(wǎng)、包扎過緊有關(guān),多發(fā)生在術(shù)后第2天,如因局部包扎過緊,松解后可緩解,其它一般不需特殊處理;皮下積液主要是手術(shù)時積液過多或不能有效引流有關(guān),要保持有效引流及加強(qiáng)患者營養(yǎng),一般可自愈。向患者做好解釋,耐心聽患者主訴,更好地配合整個治療和護(hù)理。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。
2.1 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動及上肢感覺障礙比較 觀察組患者住院期間肩關(guān)節(jié)活動受限率9.38%,低于對照組的32.00%(P<0.05)。觀察組感覺障礙伴隨麻木與疼痛分別為6.25%和12.50%,均低于對照組的30.00%與36.00%(P<0.01和P<0.05)(見表1)。
表1 2組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動及上肢感覺障礙比較[n;百分率(%)]
分組n肩關(guān)節(jié)活動受限 有 無 感覺障礙 有麻木 無麻木 有疼痛 無疼痛 對照組5016(32.00)34(68.00)15(30.00)35(70.00)18(36.00)32(64.00)觀察組32 3(9.38)29(90.62) 2(6.25)30(93.75)4(12.50)28(87.50)合計8219(23.17)63(76.83)17(20.73)65(79.27)22(26.83)60(73.17)χ2—5.61 6.70 5.49P—<0.05 <0.01 0.05
2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者住院期間患肢水腫、神經(jīng)損傷、皮下積液發(fā)生率分別為6.25%、0和3.13%,均低于對照組的24.00%、16.00%和22.00%(P<0.05)(見表2)。
表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n;百分率(%)]
2.3 2組患者臨床效果比較 觀察組患者帶管時間、總引流量和住院時間均明顯少于對照組(P<0.01)(見表3)。
表3 2組患者臨床效果比較±s)
*示t′值
20世紀(jì)后期,腔鏡技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了微創(chuàng)外科的進(jìn)步。乳腺腔鏡手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展,從腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、腔鏡下保乳術(shù)到腔鏡小切口乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)[5],經(jīng)歷了飛速的發(fā)展。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)是將乳腺的癌癥部分連同腋窩及鎖骨下脂肪淋巴組織整塊的切除,只保留患者的胸背神經(jīng)和血管[6]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較,腔鏡手術(shù)中視野可以到達(dá)不規(guī)則的腋窩局部,小血管可以非常清晰地顯露,利于操作者對細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨認(rèn),最大限度地避免了對血管、神經(jīng)的損傷,這是傳統(tǒng)手術(shù)難以做到的[7]。根據(jù)手術(shù)的特點,我們在術(shù)后6 h即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、掌、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運動,術(shù)后48 h增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上臂前屈、前伸運動,術(shù)后第4天增加上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)運動。并密切配合保持有效的負(fù)壓吸引,使負(fù)壓維持在-40~-44 mmHg,術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流情況,平均每6~8 h傾倒一次引流液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者住院期間肩關(guān)節(jié)活動、麻木、疼痛的感覺障礙均較對照組減少(P<0.05~P<0.01),具有較好的臨床效果,這與張鋒良等[8-9]研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者住院期間患肢水腫、神經(jīng)損傷和皮下積液發(fā)生率均較對照組減少(P<0.05)。其中對照組患肢水腫、神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為24.00%和16.00%,而觀察組僅為6.25%和0,這可能與該技術(shù)可將局部神經(jīng)、腋窩淋巴解剖結(jié)構(gòu)清晰暴露出來,降低了誤傷的可能性,最大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[10]?;颊咝g(shù)后在帶管時間、總引流量和住院時間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短 (P<0.01),這與術(shù)后細(xì)致、專業(yè)的護(hù)理與并發(fā)癥的積極預(yù)防和處理密不可分。
E-MRM代表了乳腺外科向微創(chuàng)、美觀、功能方向發(fā)展的趨勢。術(shù)后早期開始患肢功能鍛煉、保持有效、足量的負(fù)壓吸引、并發(fā)癥的積極預(yù)防與處理是腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重點,也是臨床取得良好效果的重要保證。
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(本文編輯 姚仁斌)
2015-12-07
蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科,安徽 蚌埠 233004
顧 俠(1981-),女,主管護(hù)師.
1000-2200(2016)12-1700-03
R 737.9
A
10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.053