顧 俠，王萬霞，劉春芳，黃建康，董慧明，朱正志

·護(hù)理學(xué)·

早期護(hù)理干預(yù)在腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)應(yīng)用

顧 俠，王萬霞，劉春芳，黃建康，董慧明，朱正志

目的：總結(jié)腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及其護(hù)理優(yōu)勢(shì)。方法：32例采用腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者設(shè)為觀察組,同期內(nèi)以傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)患者50例設(shè)為對(duì)照組，比較2組患者術(shù)后護(hù)理方法及康復(fù)效果。結(jié)果：觀察組患者住院期間肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺障礙伴隨麻木與疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。觀察組患者住院期間患肢水腫、神經(jīng)損傷和皮下積液發(fā)生率亦均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者帶管時(shí)間、總引流量和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：術(shù)后早期即術(shù)后6 h開始患肢功能鍛煉、保持有效、足量的負(fù)壓吸引、并發(fā)癥的積極預(yù)防與處理是腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。

乳腺腫瘤；腔鏡；改良根治術(shù)；護(hù)理

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，在我國(guó)大中城市已成為女性癌癥之首[1]，治療仍以手術(shù)為主。近年來隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和完善，乳腺腔鏡手術(shù)在臨床上已得到了有效應(yīng)用[2]。腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)(endoscopic-assistedmodified radical mastectomy，E-MRM)具有胸部切口愈合快、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、良好美容的臨床效果[3]。如何做好E-MRM后患者的護(hù)理，加速快速康復(fù)外科進(jìn)程，促進(jìn)患者快速康復(fù)，跟進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展是擺在護(hù)理人員面前的現(xiàn)實(shí)問題。本文就E-MRM的護(hù)理作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年10月至2015年4月我科行E-MRM 32例患者設(shè)為觀察組，均為女性，年齡34～65歲。選擇同期運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)方式行乳腺癌改良根治術(shù)的患者50例為對(duì)照組，均為女性，年齡35～66歲。手術(shù)適應(yīng)證參照《治療乳腺疾病腔鏡手術(shù)操作指南》2008版[4]，乳房松弛下垂不明顯同時(shí)符合以下條件之一者：(1)有保留乳房指征的乳腺癌患者不能接受保乳手術(shù)者；(2)臨床Ⅱa 期乳腺癌，無明顯皮膚和深部浸潤(rùn)；(3)保留乳頭和乳暈復(fù)合體要求腫瘤邊緣至乳暈邊緣距離≥2 cm，且術(shù)前超聲或X線證實(shí)乳頭、乳暈部無癌浸潤(rùn)征象；(4)腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大、融合及與腋靜脈無明顯粘連；排除乳暈區(qū)的病例；術(shù)前病理活檢明確診斷為乳腺惡性腫瘤。排除患有高血壓、糖尿病等影響傷口愈合的原發(fā)病患者。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41例，單純癌16例，腺癌8例，髓樣癌9例，乳頭狀癌4例，黏液癌4例。2組患者年齡、性別和病理診斷等均具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組予以常規(guī)術(shù)后護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上總結(jié)微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)及其特有性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：(1)腔鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷面積小，一般不會(huì)發(fā)生感染和裂開[4]。但仍要密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛以及出血、滲液等現(xiàn)象及患肢遠(yuǎn)端血液末梢循環(huán)情況。(2)E-MRM患者患肢功能鍛煉較傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)患者提前，患者術(shù)后6 h即開始患側(cè)手指、掌、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后48 h增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上臂前屈、前伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第4天增加上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。患者術(shù)后第4天基本能自理簡(jiǎn)單日常生活，如進(jìn)食、洗臉、刷牙等；拔管后在前一階段練習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行我科改編的擺臂步行、肘部上抬運(yùn)動(dòng)，翻掌、推掌，抱肘繞圈，頸部運(yùn)動(dòng)和放松配合踏步走運(yùn)動(dòng)。由管床責(zé)任護(hù)士每天下午對(duì)手術(shù)后患者一對(duì)一進(jìn)行上肢功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)制定鍛煉計(jì)劃，3～4 次/天，每次10～20 min。(3)術(shù)后患者腋下及胸骨旁共置入負(fù)壓球1～3個(gè)，妥善放置胸壁、腋窩引流管，以防翻身活動(dòng)時(shí)脫出，做好管道標(biāo)識(shí)，保持有效的負(fù)壓吸引，使負(fù)壓維持在負(fù)40～44 mmHg[5]。術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流情況，平均每6～8 h傾倒一次引流液，做好記錄，手壓傷口周圍無波動(dòng)感可以拔管。(4)術(shù)中采用充氣法建立操作空間，由于CO2在體內(nèi)潴留，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。因此術(shù)后要認(rèn)真觀察患者呼吸變化，注意有無呼吸性酸中毒。術(shù)后即給予持續(xù)低流量濕化吸氧，增加吸氧量，患者清醒后協(xié)助取半臥位或床邊試活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，并協(xié)助患者有效咳嗽排痰，保證通氣量。(5)由于手術(shù)時(shí)胸前區(qū)皮膚分離較大，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)皮下淤斑。正常情況下淤斑會(huì)自行消失，但要注意與皮下小血管破裂持續(xù)緩慢出血相鑒別，術(shù)后仔細(xì)觀察出血點(diǎn)是否持續(xù)擴(kuò)大。(6)E-MRM是近兩年來我科開展的新技術(shù)，患者因顧慮手術(shù)的安全性、有效性及高額費(fèi)用，焦慮、恐懼等心理問題較突出，所以應(yīng)保持良好的護(hù)患關(guān)系。對(duì)有嚴(yán)重心理問題的患者，可在醫(yī)生幫助下向患者解釋該術(shù)式的優(yōu)越性，說明手術(shù)過程、時(shí)間和麻醉方法等，增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心，使患者最大程度的配合。(7)E-MRM并發(fā)癥較少，常見并發(fā)癥有出血、患肢水腫和皮下積液。出血最多見于術(shù)后當(dāng)天，主要是由于手術(shù)時(shí)對(duì)小血管的處理不妥引起，通常經(jīng)加壓包扎適當(dāng)使用止血?jiǎng)┛煽刂?；患肢水腫與手術(shù)時(shí)損傷淋巴管或靜脈網(wǎng)、包扎過緊有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后第2天，如因局部包扎過緊，松解后可緩解，其它一般不需特殊處理；皮下積液主要是手術(shù)時(shí)積液過多或不能有效引流有關(guān)，要保持有效引流及加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，一般可自愈。向患者做好解釋，耐心聽患者主訴，更好地配合整個(gè)治療和護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及上肢感覺障礙比較 觀察組患者住院期間肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限率9.38%，低于對(duì)照組的32.00%(P<0.05)。觀察組感覺障礙伴隨麻木與疼痛分別為6.25%和12.50%，均低于對(duì)照組的30.00%與36.00%(P<0.01和P<0.05)(見表1)。

表1 2組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及上肢感覺障礙比較[n;百分率(%)]

分組n肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 有 無 感覺障礙 有麻木 無麻木 有疼痛 無疼痛 對(duì)照組5016(32.00)34(68.00)15(30.00)35(70.00)18(36.00)32(64.00)觀察組32 3(9.38)29(90.62) 2(6.25)30(93.75)4(12.50)28(87.50)合計(jì)8219(23.17)63(76.83)17(20.73)65(79.27)22(26.83)60(73.17)χ2—5.61 6.70 5.49P—<0.05 <0.01 0.05

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者住院期間患肢水腫、神經(jīng)損傷、皮下積液發(fā)生率分別為6.25%、0和3.13%，均低于對(duì)照組的24.00%、16.00%和22.00%(P<0.05)(見表2)。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

2.3 2組患者臨床效果比較 觀察組患者帶管時(shí)間、總引流量和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組患者臨床效果比較±s)

*示t′值

3 討論

20世紀(jì)后期，腔鏡技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了微創(chuàng)外科的進(jìn)步。乳腺腔鏡手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，從腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、腔鏡下保乳術(shù)到腔鏡小切口乳腺癌改良根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)[5]，經(jīng)歷了飛速的發(fā)展。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)是將乳腺的癌癥部分連同腋窩及鎖骨下脂肪淋巴組織整塊的切除,只保留患者的胸背神經(jīng)和血管[6]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，腔鏡手術(shù)中視野可以到達(dá)不規(guī)則的腋窩局部，小血管可以非常清晰地顯露，利于操作者對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，最大限度地避免了對(duì)血管、神經(jīng)的損傷，這是傳統(tǒng)手術(shù)難以做到的[7]。根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)后6 h即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、掌、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),術(shù)后48 h增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上臂前屈、前伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后第4天增加上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。并密切配合保持有效的負(fù)壓吸引，使負(fù)壓維持在-40～-44 mmHg，術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)引流情況，平均每6～8 h傾倒一次引流液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者住院期間肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、麻木、疼痛的感覺障礙均較對(duì)照組減少(P<0.05～P<0.01)，具有較好的臨床效果，這與張鋒良等[8-9]研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者住院期間患肢水腫、神經(jīng)損傷和皮下積液發(fā)生率均較對(duì)照組減少(P<0.05)。其中對(duì)照組患肢水腫、神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為24.00%和16.00%，而觀察組僅為6.25%和0，這可能與該技術(shù)可將局部神經(jīng)、腋窩淋巴解剖結(jié)構(gòu)清晰暴露出來，降低了誤傷的可能性，最大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[10]?；颊咝g(shù)后在帶管時(shí)間、總引流量和住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短 (P<0.01)，這與術(shù)后細(xì)致、專業(yè)的護(hù)理與并發(fā)癥的積極預(yù)防和處理密不可分。

E-MRM代表了乳腺外科向微創(chuàng)、美觀、功能方向發(fā)展的趨勢(shì)。術(shù)后早期開始患肢功能鍛煉、保持有效、足量的負(fù)壓吸引、并發(fā)癥的積極預(yù)防與處理是腔鏡輔助下乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，也是臨床取得良好效果的重要保證。

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(本文編輯 姚仁斌)

2015-12-07

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004

顧 俠(1981-),女，主管護(hù)師.

1000-2200(2016)12-1700-03

R 737.9

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.053