許媛媛,陳紅波,孟祥蓮,朱建生,孫玉琴

·臨床醫(yī)學(xué)·

圍生期B族鏈球菌感染對(duì)足月孕婦妊娠結(jié)局的影響

許媛媛1,陳紅波1,孟祥蓮1,朱建生2,孫玉琴3

目的：了解妊娠晚期婦女生殖道B族鏈球菌(GBS)的定植率及高危因素，探討GBS感染對(duì)足月妊娠孕婦母兒妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇妊娠35～37周孕婦884例應(yīng)用PCR方法進(jìn)行GBS檢測(cè)，同時(shí)對(duì)陰道分泌物進(jìn)行病原體檢測(cè)，并觀察其妊娠結(jié)局。結(jié)果：孕婦產(chǎn)前GBS的陽(yáng)性率為10.4%。其他病原體檢出率分別為細(xì)菌性陰道病8.1%、滴蟲(chóng)1.2%、霉菌6.7%；GBS陽(yáng)性和陰性組孕婦霉菌檢測(cè)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GBS陽(yáng)性組孕婦滴蟲(chóng)和細(xì)菌性陰道病檢測(cè)陽(yáng)性率均明顯高于GBS陰性組孕婦(P<0.01)。GBS陽(yáng)性組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水糞染、胎膜早破和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率與陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GBS陽(yáng)性組和GBS陰性組胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染和病理性黃疸的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：妊娠晚期陰道炎癥與GBS定植率密切相關(guān)；對(duì)GBS陽(yáng)性妊娠足月孕婦應(yīng)用敏感抗生素治療后母兒不良妊娠結(jié)局無(wú)明顯升高。

圍生期；B族鏈球菌；感染；陰道分泌物

B族鏈球菌(group Bstreptococcus,GBS)是一種寄生于人類下消化道及泌尿生殖道的革蘭染色陽(yáng)性球菌，屬于條件致病菌[1]。歐美地區(qū)20世紀(jì)70年代證實(shí)GBS為圍生期母兒感染的主要致病菌之一[2]，可造成胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒膿毒血癥等不良妊娠結(jié)局。國(guó)內(nèi)部分地區(qū)近年也開(kāi)展了妊娠晚期GBS篩查，但對(duì)于妊娠晚期GBS的定植率和對(duì)母兒影響報(bào)道不一。本研究通過(guò)對(duì)在安徽省婦幼保健院產(chǎn)檢的妊娠35～37周孕婦進(jìn)行GBS篩查，分析其高危因素及對(duì)母兒的影響。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月至2015年2月在安徽省婦幼保健院產(chǎn)檢的妊娠35～37周孕婦，經(jīng)知情同意后共884例孕婦納入研究，其中經(jīng)產(chǎn)婦96例，初產(chǎn)婦788例。對(duì)孕婦進(jìn)行生殖道分泌物GBS檢測(cè)、白帶分析、妊娠結(jié)局隨訪。GBS陽(yáng)性者92例作為陽(yáng)性組，年齡23～42歲，平均孕周(36.0±0.6)周，經(jīng)產(chǎn)婦15例；GBS陰性者792例作為陰性組，年齡28～45歲，平均孕周(36.0±0.7)周，經(jīng)產(chǎn)婦81例。2組年齡、孕周和產(chǎn)次等一般資料均具有可比性。所有孕婦的孕周均經(jīng)過(guò)末次月經(jīng)、孕早中期的B超、胎動(dòng)時(shí)間等方法加以確認(rèn)。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法 GBS檢測(cè)由指定的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生采集標(biāo)本，用無(wú)菌拭子采集孕婦陰道下1/3和直腸分泌物，采集好分泌物的無(wú)菌拭子放回?zé)o菌拭子套管中半小時(shí)內(nèi)送檢，具體方法參照2002年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)推薦的取材方法[3]。標(biāo)本在室溫下保存不超過(guò)1 d，在4～8 ℃保存不超過(guò)6 d；采用聚合酶鏈?zhǔn)綌U(kuò)增(PCR)及熒光標(biāo)記探針，檢測(cè)GBS特定基因(CAMP)。PCR檢測(cè)試劑盒由福建泰普生物科學(xué)有限公司提供，檢測(cè)由安徽省婦幼保健院遺傳中心實(shí)驗(yàn)室完成。本試劑盒的檢測(cè)下限為1.0×103copies/mL，線性范圍為1.0×108～1.0×103copies/mL，試劑盒經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明不會(huì)與臨床常見(jiàn)其他各類病原體產(chǎn)生交叉反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄白帶分析結(jié)果，隨訪母兒妊娠結(jié)局，包括分娩方式、產(chǎn)后出血、羊水糞染、胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染、病新生兒理性黃疸的發(fā)生率。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù) (1)產(chǎn)褥感染。①會(huì)陰傷口感染：會(huì)陰傷口部位出現(xiàn)明顯疼痛，局部充血、水腫并有觸痛及波動(dòng)感，甚至傷口裂開(kāi)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。②子宮感染：母體心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)，胎兒心動(dòng)過(guò)速(>160次/分)，產(chǎn)時(shí)體溫升高(≥38.0 ℃)，子宮緊張有壓痛，陰道分泌物有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。③急性盆腔炎：寒戰(zhàn)、高熱、下腹部有壓痛及反跳痛，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均升高。符合以上任何1項(xiàng)即診斷成立。(2)新生兒感染：產(chǎn)婦有胎膜早破、宮內(nèi)感染等高危因素，新生兒體溫升高或體溫正常、膚色蒼白、精神萎靡、拒奶、嘔吐等臨床表現(xiàn)，末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25×109/L。(3)產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL(順娩時(shí))或超過(guò)1 000 mL(剖宮產(chǎn)時(shí))。(4)新生兒病理性黃疸:經(jīng)皮測(cè)膽紅素值>12.9 mg/dL。

對(duì)GBS陽(yáng)性組孕婦臨產(chǎn)后或破膜后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，首選青霉素G，首劑量500萬(wàn)U靜脈滴注，而后以250～ 300萬(wàn)U/4 h靜脈滴注直至分娩結(jié)束?；蛴妙^孢唑啉，起始劑量2 g，而后1 g/8 h直至分娩結(jié)束。若對(duì)頭孢類過(guò)敏用克林霉素900 mg/8 h，靜脈滴注至分娩[4]。GBS陰性孕婦合并胎膜早破12 h未臨產(chǎn)者，參照上述抗菌素劑量預(yù)防感染，破膜24 h無(wú)宮縮的應(yīng)用縮宮素或前列腺E2栓等藥物引產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 GBS檢出率及高危因素 884例孕婦中共檢出GBS 92例，陽(yáng)性率為10.4%。其他病原體檢出率分別為細(xì)菌性陰道病8.1%、滴蟲(chóng)1.2%、霉菌6.7%；霉菌GBS陽(yáng)性組和陰性孕婦檢測(cè)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GBS陽(yáng)性組孕婦滴蟲(chóng)陽(yáng)性與細(xì)菌性陰道病陽(yáng)性率均明顯高于GBS陰性組孕婦(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 GBS與不同病原體感染檢出率關(guān)系[n；百分率(%)]

2.2 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較 884例孕婦均足月分娩，GBS陽(yáng)性組孕婦的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水糞染、胎膜早破和胎兒窘迫的發(fā)生率均高于陰性組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)褥感染率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n;百分率(%)]

2.3 2組新生兒情況比較 GBS陽(yáng)性組新生兒出生體質(zhì)量(3 331.1±696.5)g，GBS陰性組新生兒出生體質(zhì)量(3 363.7±609.8)g，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.48，P>0.05)。GBS陽(yáng)性組胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染和新生兒病理性黃疸的發(fā)生率與GBS陰性組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組新生兒情況比較[n;百分率(%)]

3 討論

GBS是導(dǎo)致圍生期感染的重要致病菌之一，目前國(guó)外報(bào)道[5]妊娠晚期婦女的GBS定植率為6.5%～36%，國(guó)內(nèi)報(bào)道[6]為10.1%～32.4%。近年研究[7]發(fā)現(xiàn)孕婦妊娠晚期GBS帶菌狀態(tài)對(duì)新生兒的健康狀況存在影響，如新生兒肺炎、新生兒上呼吸道感染、新生兒敗血癥等。本研究通過(guò)PCR方法檢測(cè)妊娠晚期妊婦女GBS的帶菌率為10.4%，與有關(guān)報(bào)道[6]基本相近，提示有必要對(duì)妊娠晚期孕婦進(jìn)行GBS 篩查。時(shí)春艷等[8]的研究表明PCR檢測(cè)方法有較高的敏感度和特異度，所以目前臨床上多數(shù)地區(qū)妊娠晚期或分娩前采用PCR方法進(jìn)行GBS的檢測(cè)。傳統(tǒng)的GBS細(xì)菌培養(yǎng)的方法具備同時(shí)反映陰道及直腸內(nèi)其他微生物存在的狀況，費(fèi)用較PCR檢測(cè)技術(shù)低廉等優(yōu)點(diǎn)，但目前有研究[8]顯示細(xì)菌培養(yǎng)方法檢測(cè)GBS的敏感度較低，主要是難以選擇合適的培養(yǎng)基；同時(shí)細(xì)菌的生長(zhǎng)和鑒別需要較長(zhǎng)的時(shí)間，不能及時(shí)地反映分娩前妊娠婦女的帶菌率，故臨床實(shí)際運(yùn)用受到限制。因此PCR檢測(cè)技術(shù)有助于產(chǎn)科醫(yī)生在孕婦分娩前快速GBS檢測(cè)以便進(jìn)行合理干預(yù)。

曲首輝等[9]的研究表明GBS陽(yáng)性者的陰道炎，尤其是霉菌性陰道炎發(fā)生率高于陰性組。趙運(yùn)轉(zhuǎn)等[10]報(bào)道陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度的孕婦GBS 檢測(cè)陽(yáng)性率增高，其中真菌陽(yáng)性與細(xì)菌性陰道病陽(yáng)性中GBS檢出率增高、滴蟲(chóng)陽(yáng)性中GBS檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故提出在沒(méi)有條件對(duì)所有孕婦進(jìn)行GBS 篩查的情況下可參考快速陰道分泌物常規(guī)檢測(cè)結(jié)果對(duì)部分孕婦進(jìn)行重點(diǎn)篩查。本研究顯示妊娠晚期孕婦陰道分泌物微生物檢測(cè)結(jié)果為細(xì)菌性陰道病8.1%、滴蟲(chóng)1.2%、霉菌6.7%，合并陰道炎癥孕婦中GBS檢出率增高，說(shuō)明對(duì)于妊娠晚期有陰道炎癥的孕婦在進(jìn)行相應(yīng)陰道炎癥治療的同時(shí)需要注意進(jìn)行GBS的檢測(cè)。但本研究提示霉菌GBS陽(yáng)性組孕婦檢測(cè)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，滴蟲(chóng)和細(xì)菌性陰道病檢測(cè)陽(yáng)性率均明顯高于GBS陰性組孕婦，與部分學(xué)者[11]結(jié)果不一致。不同陰道炎癥的種類對(duì)于GBS檢出率的影響有待增加樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

陶麗靜等[7]研究表明GBS帶菌者胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率增高，而陳慧慧等[12]研究顯示孕婦GBS感染并非胎膜早破等的直接原因。本研究顯示妊娠晚期GBS陽(yáng)性組的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水糞染、胎膜早破、胎兒窘迫的發(fā)生率與陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與時(shí)春艷等[8]報(bào)道結(jié)果一致。究其原因可能有：(1) 本研究對(duì)于GBS陽(yáng)性孕婦均按照2010年CDC防治GBS指南應(yīng)用抗生素治療；(2)本研究納入研究的對(duì)象為妊娠35～37周孕婦，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)的病例未能納入研究，可能存在選擇偏倚；(3)有關(guān)圍生期GBS感染造成的不良妊娠結(jié)局國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，可能與不同地區(qū)的GBS分型、致病力差異有關(guān)，同時(shí)國(guó)內(nèi)的抗生素存在濫用情況也可能是影響的因素。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)妊娠晚期GBS篩查陽(yáng)性孕婦按照規(guī)范在分娩前進(jìn)行抗生素的應(yīng)用是有益的。對(duì)于GBS感染是否造成早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生增加需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，對(duì)未足月孕婦進(jìn)行相關(guān)明確研究。

GBS感染造成新生兒膿毒血癥等日益受到重視，CDC報(bào)道平均每年8 000例新生兒感染，病死率為5%～15%，經(jīng)對(duì)孕婦進(jìn)行GBS篩查，予及早規(guī)范治療后發(fā)現(xiàn)新生兒膿毒血癥發(fā)生率下降明顯[13]。陳紅[14]報(bào)道GBS感染可明顯增加胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒黃疸的發(fā)生率。對(duì)GBS陽(yáng)性的孕婦及其分娩的新生兒預(yù)防性的使用抗生素，可防止90%以上的新生兒發(fā)生早發(fā)型GBS感染，馬爽等[15]報(bào)道GBS帶菌者在產(chǎn)時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素后新生兒感染、產(chǎn)褥感染、胎膜早破等與檢測(cè)出陽(yáng)性即開(kāi)始預(yù)防性用藥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果也提示經(jīng)予規(guī)范抗生素應(yīng)用，胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染、新生兒病理性黃疸的發(fā)生率無(wú)明顯增加，提示對(duì)GBS檢測(cè)陽(yáng)性的孕婦應(yīng)用抗生素干預(yù)對(duì)新生兒是有益的。青霉素一直以來(lái)作為預(yù)防治療GBS感染的首選藥物，青霉素過(guò)敏者選用頭孢唑啉或是克林霉素。選擇對(duì)GBS篩查陽(yáng)性的孕婦進(jìn)行規(guī)范抗菌素應(yīng)用是有益的，避免抗生素的濫用。

綜上所述，對(duì)于妊娠晚期孕婦進(jìn)行GBS篩查是必要的，對(duì)于篩查陽(yáng)性孕婦經(jīng)予規(guī)范治療后對(duì)于妊娠足月孕婦妊娠結(jié)局無(wú)不良影響。對(duì)于有陰道炎癥孕婦在進(jìn)行相應(yīng)陰道炎癥治療同時(shí)注意進(jìn)行GBS檢測(cè)。雖然國(guó)內(nèi)報(bào)道GBS陽(yáng)性孕婦對(duì)母兒影響較小，針對(duì)GBS陽(yáng)性孕婦分娩前是否應(yīng)用抗生素治療有濫用之嫌的爭(zhēng)議，但囿于倫理學(xué)要求無(wú)法完成相應(yīng)的對(duì)照研究。本研究缺乏對(duì)于早產(chǎn)、未足月胎膜早破與GBS帶菌之間的關(guān)系的資料，需要進(jìn)一步補(bǔ)充；對(duì)GBS陽(yáng)性者的妊娠結(jié)局及合理干預(yù)方式進(jìn)行研究仍然需要進(jìn)行大樣本、系統(tǒng)性的臨床研究。

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(本文編輯 周洋)

Effect of the perinatal group Bstreptococcusinfection on the outcome of full-term pregnancy

XU Yuan-yuan1,CHEN Hong-bo1,MENG Xiang-lian1,ZHU Jian-sheng2,SUN Yu-qin3

(1.DepartmentofGynaecologyandObstetrics，2.GeneticsLaboratory，3.TheCenterofCervicalDisease,TheMaternalandChildHealthHospitalClinicalSchoolofAnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230001,China)

Objective:To investigate the colonization rate of the group Bstreptococcus(GBS) in the reproductive tract of terminal pregnant women and its high risk factors,and explore the effects of GBS infection on the outcome of full-term pregnancy.Methods:The GBS in 884 pregnant women with gestation age for 35 to 37 weeks were detected using fluorescence quantitation polymerase chain reaction,the microorganism from vaginal secretion in all cases were also detected,the pregnant outcome were observed.Results:The antenatal positive rate of GBS in 884 pregnant women was 10.4%,and the positive rates of the bacterial vaginitis,trichomonal vaginitis and mould vaginitis were 8.1%,1.2% and 6.7%,respectively.The difference of the positive rate of mould between the GBS positive and negative pregnant women was not statistically significant(P>0.05).The positive rates of trichomonad and bacterial vaginal diseases in GBS positive pregnant women were significantly higher than those in GBS negative pregnant women(P<0.01).The differences of the incidences of cesarean section,postpartum hemorrhage,meconium pollution of amniotic fluid,premature rupture for membranes and puerperal infection between the GBS positive and negative pregnant women were not statistically significant(P>0.05).The differences of the incidence of fetus distress,neonate asphyxia and neonatal infection and pathological jaundice between the GBS positive and negative pregnant women were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The colonization rate of GBS is closely related to the vaginal inflammation of terminal pregnant women.The GBS positive pregnant women should be treated with sensitive antibiotics,but the bad outcome of full-term pregnancy can not be significantly improved after treatment.

perinatal period;group Bstreptococcus;infection;viginal secretion

2015-06-07

安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健臨床學(xué)院1.婦產(chǎn)科，2.遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室，3.宮頸疾病中心，安徽 合肥 230001

許媛媛(1991-)，女，碩士研究生.

孫玉琴，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.E-mail:syq811@sohu.com

1000-2200(2016)12-1651-04

R 714.7

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.035