吳 穎,崔朝勃,亢宏山,趙媛媛,劉淑紅

·臨床醫(yī)學(xué)·

烏司他丁對(duì)膿毒癥患者血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素10、肌鈣蛋白I和C反應(yīng)蛋白水平的影響

吳 穎,崔朝勃,亢宏山,趙媛媛,劉淑紅

目的：通過觀察患者細(xì)胞因子水平的變化來探討烏司他丁在膿毒癥中的作用機(jī)制，旨在評(píng)價(jià)烏司他丁對(duì)人膿毒癥的療效,并評(píng)價(jià)肌鈣蛋白I(cTnI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)用于膿毒癥病情評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的意義。方法：采用前瞻性對(duì)照研究，收集符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為烏司他丁組和對(duì)照組。在相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，烏司他丁組給予烏司他丁針20萬U靜脈注射，8 h 1次。對(duì)照組則給予同等量的0.9%氯化鈉注射液。所有患者在治療前和治療后48 h、120 h，進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)，并測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、CRP、cTnI的水平，計(jì)算2組患者的28 d病死率。結(jié)果：治療前2組患者血清TNF-α、IL-10、cTnI、CRP和APACHEⅡ評(píng)分治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后48 h、120 h烏司他丁組的TNF-α、CRP水平和APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)。治療后48 h和120 h烏司他丁組的IL-10水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。烏司他丁組患者治療后48 h、120 h cTnI、CRP水平與APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.01)。2組28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：膿毒癥患者應(yīng)用烏司他丁治療后雖不能降低28 d病死率，但可減輕膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，較快改善膿毒癥患者病情，其機(jī)制可能為通過降低促炎因子TNF-α、升高抑炎因子IL-10水平實(shí)現(xiàn)的。

膿毒癥；烏司他丁；腫瘤壞死因子-α；白細(xì)胞介素10；肌鈣蛋白I；C反應(yīng)蛋白；APACHEⅡ評(píng)分

膿毒癥是嚴(yán)重感染、大手術(shù)后、重度創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)膿毒癥患者死亡率為35%～70%[1],平均醫(yī)療費(fèi)用為22 100美元/例。歐洲大約有30%入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者確診為膿毒癥，ICU病死率為32.2%[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子(CK)在膿毒癥的病理生理過程中起著十分重要的作用。CK按功能分為六大類：白細(xì)胞介素(ILs)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)、趨化因子、生長(zhǎng)因子(GF)。IL-10為抑炎因子，在膿毒癥的病理生理過程中起著維持炎癥平衡，防止炎癥過度而造成器官損傷的作用。TNF為重要的促炎因子，它不僅損傷組織細(xì)胞，并能誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生其他的細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)(如IL-6、IL-8、NO等)，使炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大。肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，其作為心肌損傷的標(biāo)志物，具有高度的特異性，約50%的膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷[4]。C反應(yīng)蛋白(CRP)由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，感染后4～6 h開始升高，在36～50 h左右達(dá)到峰值。烏司他丁是從健康男性尿液中提取的糖蛋白，可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體釋放，抑制氧自由基和心肌抑制因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，改善血液循環(huán)狀態(tài)，保護(hù)組織細(xì)胞，還具有改善因手術(shù)刺激引起的免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低等作用。本研究旨在評(píng)價(jià)烏司他丁對(duì)人膿毒癥的療效，通過觀察患者細(xì)胞因子水平變化來探討其作用機(jī)制，并評(píng)價(jià)cTnI、CRP用于病情評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011-2012年入住我科的膿毒癥患者共60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～80歲，符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：獲得性免疫缺陷綜合征、嗜中性粒細(xì)胞減少癥、慢性腎臟衰竭、慢性肝臟衰竭及免疫抑制治療者。

1.2 研究方法 采用前瞻性對(duì)照研究，根據(jù)入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入研究對(duì)象60例，其中男45例，女15例，年齡16～80歲，隨機(jī)分為烏司他丁組31例和對(duì)照組29例。在相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，烏司他丁組給予烏司他丁針(廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司)20萬U靜脈注射，8 h 1次。對(duì)照組則給予同等量的0.9%氯化鈉注射液。2組患者年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。所有患者在治療前和治療后48 h、120 h，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并測(cè)定血清TNF-α、IL-10、CRP、cTnI水平，統(tǒng)計(jì)2組患者的28 d病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

表1 2組患者一般資料比較

*示χ2值

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清TNF-α、IL-10、cTnI、CRP水平和APACHEⅡ評(píng)分比較 2組患者治療前血清TNF-α、IL-10、cTnI、CRP和APACHEⅡ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后48 h和120 h烏司他丁組的TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，IL-10水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。治療后120 h烏司他丁組cTnI水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。烏司他丁組治療后48 h和120 h的CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。治療后48 h和120 h烏司他丁組的APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

2.2 烏司他丁組患者治療前后cTnI、CRP水平與APACHEⅡ評(píng)分比較 患者治療后48 h和120 h血清cTnI、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.01)(見表3)。

觀察時(shí)間cTnI/(ng/mL)CRP/(mg/L)APACHEⅡ評(píng)分/分治療前 1.52±0.13136.84±16.6320.58±5.96治療后48h 1.17±0.17**105.13±15.39**15.19±3.34**治療后120h 0.97±0.23**48.19±8.49**12.65±2.24**F 73.02320.4929.50P <0.01<0.01<0.01MS組內(nèi) 0.033195.16317.232

q檢驗(yàn)：與治療前比較**P<0.01

2.3 2組患者28 d病死率比較 烏司他丁組28 d病死率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

3 討論

感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等疾病常并發(fā)膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒癥病情進(jìn)展快，病死率高，對(duì)人類的健康造成了嚴(yán)重的威脅，因此，研究膿毒癥的發(fā)病機(jī)制及尋找有效的治療方法成為近年研究的熱點(diǎn)。

表2 2組患者治療前后血清TNF-α、IL-10、cTnI、CRP水平和APACHEⅡ評(píng)分比較

表4 2組患者28 d病死率比較

膿毒癥是由病原微生物所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。膿毒癥的病原菌主要是革蘭陰性(G-)菌[6]，內(nèi)毒素是引起G-菌膿毒癥的重要致病因子，其化學(xué)成分為脂多糖(LPS),可激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞，釋放多種炎癥介質(zhì)(如TNF-α、IL-1、IL-6等)，分泌的炎癥介質(zhì)又可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞活化，二者互為因果，形成炎癥瀑布，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的生物學(xué)效應(yīng)[7-8]。革蘭陽性(G+)菌膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，外毒素的產(chǎn)生是G+菌感染的重要標(biāo)志。G+菌膿毒癥中金黃色葡萄球菌發(fā)病率居首位。金黃色葡萄球菌腸毒素因其“超抗原”特性及在感染性休克發(fā)病中的重要意義而備受關(guān)注。細(xì)菌內(nèi)、外毒素具有很強(qiáng)的協(xié)同效應(yīng)，當(dāng)其共同作用時(shí)，各自的致死劑量可降低100倍。大量研究[9]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)間的不平衡是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)。膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展涉及多個(gè)促炎及抗炎細(xì)胞因子，主要的促炎細(xì)胞因子有TNF-α、IL-1、IL-6，抗炎細(xì)胞因子有IL-10、IL-4、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等。TNF為目前發(fā)現(xiàn)的作用最廣泛的細(xì)胞因子之一，紅細(xì)胞是體內(nèi)唯一沒有發(fā)現(xiàn)TNF受體的細(xì)胞。TNF-α是最重要的促炎因子，也是炎癥的最初啟動(dòng)者，與嚴(yán)重感染的病死率直接相關(guān)[10]。本次研究結(jié)果顯示，2組患者治療前TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。烏司他丁組入院后48 h、120 h，TNF-α明顯下降，而對(duì)照組下降程度較小，與方強(qiáng)等[11]研究結(jié)果一致。本研究說明，應(yīng)用烏司他丁后可降低血清中TNF-α的水平，從而減輕炎癥反應(yīng)。孫榮青等[12]研究表明，IL-10水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著疾病進(jìn)展，IL-10水平也隨之升高，對(duì)炎癥反應(yīng)起到抑制作用。因此，目前認(rèn)為它是一種有效的抗炎介質(zhì)，在一定程度上對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，有助于患者病情好轉(zhuǎn)。本研究顯示，治療前2組患者IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，烏司他丁組治療后48 h、120 h，IL-10水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，與邵義明等[13]研究結(jié)果一致。應(yīng)用烏司他丁后抗炎因子IL-10水平升高，從而抑制了炎癥反應(yīng)。

肌鈣蛋白I是心肌損傷的標(biāo)志物，反映了心肌細(xì)胞壞死及心肌細(xì)胞膜完整性的破壞，具有高度的敏感性、特異性和較長(zhǎng)的診斷窗口期，除心肌梗死外，心肌炎、心包炎、心力衰竭、肺栓塞、膿毒癥等疾病均可出現(xiàn)cTnI水平的增高。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膿毒癥心肌病的發(fā)生機(jī)制并非通過細(xì)胞膜損害而實(shí)現(xiàn)，α1-actin基因表達(dá)下降是重要的因素[14]。CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，IL-6等炎性細(xì)胞因子刺激肝臟合成CRP，并于4～6 h后開始分泌。刺激發(fā)生后24～48 h血液中CRP水平急劇增加，隨著刺激的消失水平迅速下降，因此，CRP水平成為了提示活動(dòng)性炎癥反應(yīng)的可靠指標(biāo)[15]。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是1985年Knaus等在APACHEⅠ評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由兩部分組成，即反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分和患病前的慢性健康狀況評(píng)估。APACHEⅡ評(píng)分能以量化形式反映患者的病情，與病情的嚴(yán)重程度成正比，是目前臨床最為常用的監(jiān)測(cè)患者病情變化和預(yù)后估計(jì)的評(píng)分體系。本研究顯示,膿毒癥患者血清cTnI及CRP水平與APACHEⅡ評(píng)分變化趨勢(shì)一致。cTnI及CRP水平越高，膿毒癥患者病情越重，隨著膿毒癥患者病情好轉(zhuǎn)，cTnI及CRP水平也下降。表明cTnI及CRP水平可以用于膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估,國(guó)內(nèi)外的一些研究[16-18]也得到了相似的結(jié)論。

烏司他丁是一種尿胰蛋白酶抑制劑，在人體中由肝臟分泌，是人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，在人體受到炎性物質(zhì)刺激時(shí)(如感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷等)，血中烏司他丁水平就會(huì)升高，并在炎癥反應(yīng)過程中被消耗代謝。烏司他丁可從健康成年男性尿液中提取，藥理作用廣泛，具有抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、對(duì)肝、腎、心、肺等臟器的保護(hù)及免疫調(diào)節(jié)等作用。本研究中，烏司他丁可通過降低血清中促炎因子TNF-α水平，提高抑炎因子IL-10水平，從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究中，2組患者的28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明烏司他丁對(duì)膿毒癥患者28 d病死率無影響，但可較快改善膿毒癥患者的病情。

綜上，膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療難度大，病死率高，抗感染治療是其治療的基礎(chǔ)，在抗感染治療的基礎(chǔ)上，尋找其他有效的治療方法，是目前膿毒癥研究的熱點(diǎn)。膿毒癥患者加用烏司他丁治療，更有助于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及病情改善，但仍需大樣本、多中心臨床研究予以證實(shí)。

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(本文編輯 劉暢)

Effect of ulinastatin on the serum levels of tumor necrosis factor α,interleukin 10,troponin I and C-reactive protein

WU Ying,CUI Zhao-bo,KANG Hong-shan,ZHAO Yuan-yuan,LIU Shu-hong

(IntensiveCareUnit,TheHarrisonInternationalPeaceHospital,HengshuiHebei053000,China)

Objective:To explore the troponin I mechanism of action ulinastatin in sepsis patients by observing the change of cytokine,evaluate the efficacy of ulinastatin and significance of troponin I(cTnI) and C-reactive protein(CRP) in the disease condition and prognosis of sepsis.Methods:Sixty patients with sepsis were selected by the prospective controlled study,and randomly divided into the ulinastatin group(group A) and control group(group B).Based on the same conventional treatment,the group A were treated with 200,000 U ulinastatin by intravenous once 8 hours,and the group B were treated with the same amount of saline.Before treatment and after 48 h and 120 h of treatment,the acute physiology and chronic health evaluation scores(APACHE Ⅱ score) in all patients were investigated,the serum levels of tumor necrosis factor α(TNF-α),interleukin-10(IL-10),CRP and cTnI in two groups were detected,and the 28-day mortality in patients were calculate.Results:The differences of the serum levels of TNF-α,IL-10,cTnI and CRP,and the APACHE Ⅱ score between two groups before treatment were not statistically significant(P>0.05).After 48 h and 120 h of treatment,the levels of TNF-α,CRP and the APACHE Ⅱ score in group A were lower than those in group B(P<0.05 toP<0.01),and the level of IL-10 in group A was significantly higher than that in group B(P<0.01).Compared before treatment,the levels of cTnI and CRP,and the APACHEⅡ score in group A significantly decreased after 48 h and 120 h of treatment(P<0.01).The difference of the 28-day mortality between two groups was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The treatment of sepsis with ulinastatin can not reduce the 28-day mortality,but it can alleviate the inflammatory response,and improve the condition of patients,the mechanism of which may involve in decreasing the level of TNF-α and increasing the level of IL-10.

sepsis;ulinastatin;tumor necrosis factor α;interleukin-10;C-reactive protein;troponin I;acute physiology and chronic health evaluation score

2015-01-16

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河北 衡水 053000

吳 穎(1982-)，女，碩士，主治醫(yī)師.

崔朝勃，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.E-mail:734773113@qq.com

1000-2200(2016)12-1635-04

R 631.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.031