張劍寶，張碧紅，莊哲宏，譚詩成，張冬輝

·臨床醫(yī)學(xué)·

密封結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用

張劍寶1，張碧紅2，莊哲宏1，譚詩成1，張冬輝1

目的：探討密封結(jié)腸清潔灌洗在左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：采用前瞻性研究方法，選取左半結(jié)腸癌并急性梗阻患者63例，隨機(jī)分為2組，均給予Ⅰ期切除吻合術(shù)，對照組31例術(shù)中常規(guī)解除梗阻，觀察組32例則采用全結(jié)腸密封清潔灌洗術(shù)；對比2組的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及血清炎性指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者的臨床總有效率高于對照組(P<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療前血清白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后的血清白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論：左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中進(jìn)行密封結(jié)腸清潔灌洗可徹底清除腸腔內(nèi)病原體和污物，利于控制術(shù)后感染，提高患者恢復(fù)水平。

結(jié)腸腫瘤；腸梗阻；結(jié)腸灌洗術(shù)；吻合術(shù)

結(jié)腸癌合并腸梗阻是臨床常見急腹癥之一，基于左半結(jié)腸血供差、堵塞發(fā)生率更高，術(shù)后恢復(fù)能力更差[1]。對于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻，Ⅰ期切除吻合術(shù)的應(yīng)用已較為成熟，然左半結(jié)腸存在血運(yùn)障礙，其Ⅰ期切除吻合術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，故臨床仍有相當(dāng)一部分醫(yī)生選擇分期手術(shù)。相較于分期手術(shù)，Ⅰ期切除吻合術(shù)醫(yī)源性損傷小，在術(shù)后生存率方面存在優(yōu)勢，因此其術(shù)式的完善和精進(jìn)仍為左半結(jié)腸癌合并梗阻臨床治療的研究重點(diǎn)。結(jié)腸灌洗最初報(bào)道于1980年，自提出以來，越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于結(jié)腸癌合并腸梗阻的Ⅰ期切除吻合術(shù)[2]。本文就結(jié)腸清潔灌洗在左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中的應(yīng)用作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年8月至2013年12月收治的左半結(jié)腸癌并急性梗阻患者63例，男41例，女22例；年齡53～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超、CT 及術(shù)后病理學(xué)檢查明確為左半結(jié)腸癌；合并機(jī)械性腸梗阻；伴有不等程度的膿毒血癥；無手術(shù)禁忌證；對本研究知情同意并簽署書面文件。2組患者年齡、性別、發(fā)病位置、病理類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

病理類型腺癌黏液癌未分化癌Dukes分期 A B C D 基礎(chǔ)合并病高血糖糖尿病冠心病2930111650544273191741426566120339196100.47Δ0.39Δ0.0030.150.16>0.05>0.05>0.05

*示t值;Δ示uc值

1.2 治療方法 2組患者均給予胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)平衡紊亂等常規(guī)術(shù)前處理，并根據(jù)患者個(gè)體體質(zhì)給予適量的抗生素預(yù)防感染。手術(shù)方法：患者仰臥位，氣管插管全麻，取左側(cè)切口入腹。首先游離予以切除的腸管和淋巴結(jié)，于切口處放置引流袋和引流管。切斷并夾閉梗阻遠(yuǎn)端腸管，將近側(cè)斷端及腸管置入引流袋，于腫瘤近側(cè)腸壁上切開3 cm左右的小口，使結(jié)腸內(nèi)容物沿引流管流出。此后，對照組切斷梗阻近端的腸管及腫瘤，置于引流袋內(nèi)移去；借助吻合器與遠(yuǎn)端腸管吻合，關(guān)閉系膜口，放置引流管。觀察組進(jìn)行封閉全結(jié)腸灌洗引流，即從回腸末端插入20F雙腔氣囊尿管至盲腸內(nèi)，氣囊充氣后將氣囊拉至回盲瓣處，荷包縫合固定；接灌洗袋，先以聚維酮碘和0.9%氯化鈉注射液混合液勻速灌洗結(jié)腸，灌洗過程中對膨脹處以雙手輕輕推擠，徹底排空內(nèi)容物；至流出的灌洗液澄清時(shí)，灌以500 mL甲硝唑(0.2%)；灌洗完畢，拔出導(dǎo)尿管，縫合回腸切口。腸切除和吻合術(shù)與對照組操作一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 顯效：嘔吐、腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯減少或完全消失，肛門排便排氣功能恢復(fù)；有效：各臨床癥狀有所緩解，肛門基本可正常排便、排氣；無效：患者臨床癥狀依然明顯或肛門功能障礙?？傆行蕿轱@效和有效之和。

1.3.2 炎性反應(yīng) 于患者手術(shù)前1 d和術(shù)后2 h內(nèi)取空腹靜脈血，常溫靜置40 min，4 000 r/min離心15 min取血清。采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800型，貝克曼庫爾特)測定白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α的血清水平，試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組臨床療效高于對照組(P<0.05)(見表2)。對照組發(fā)生切口感染6例及吻合口瘺1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%；觀察組僅1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%,2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.76，P>0.05)。

表2 2組患者臨床療效比較(n)

2.2 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較 2組患者治療前血清IL-6和TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后的IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較(μg/L)

*示t′值

3 討論

由于左半結(jié)腸血管和神經(jīng)較少，發(fā)生癌變時(shí)，病情隱匿，發(fā)展緩慢，漏診率較高；引起患者重視時(shí)，往往已發(fā)生梗阻。對于已經(jīng)確診病例，手術(shù)根治是其主要療法。左半結(jié)腸內(nèi)發(fā)生阻塞的內(nèi)容物多為固體，含菌量高，為保證手術(shù)成功率，傳統(tǒng)觀點(diǎn)多采用分期手術(shù)，先行解除梗阻和近端腸管造瘺，再行Ⅱ期吻合術(shù)。然而，左半結(jié)腸癌合并梗阻的患病人群多為老年人，自身恢復(fù)能力差，再次手術(shù)不僅延長了患者的住院時(shí)間，更加重了其身體負(fù)擔(dān)。據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，分期手術(shù)和Ⅰ期手術(shù)患者的術(shù)后5年存活率分別為26.8%～37.6%和43.5%～53.7%，可見Ⅰ期手術(shù)存在明顯優(yōu)勢。

如何降低術(shù)后并發(fā)癥，提高Ⅰ期手術(shù)的臨床效果，是當(dāng)前左半結(jié)腸癌合并梗阻臨床治療研究的重要課題之一。究其原因，左半結(jié)腸癌合并梗阻術(shù)后易發(fā)感染主要系由于其生理特點(diǎn)[5]：(1)腸壁薄，肌肉不發(fā)達(dá)，蠕動(dòng)能力差，腸內(nèi)容物不易排出；(2)血管稀少，血供差，抗生素不易到達(dá)管腔，細(xì)菌清除率低，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重。本研究在左半結(jié)腸癌合并腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中應(yīng)用封閉式全結(jié)腸灌洗，一方面能夠徹底清除腸內(nèi)容物，減少污物和細(xì)菌沉積；另一方面，灌洗過程中先后應(yīng)用聚維酮碘和甲硝唑，利于抑制腸腔內(nèi)細(xì)菌滋生和繁殖；此外，該灌洗過程在完全封閉的空間進(jìn)行，采用聯(lián)合減壓技術(shù)，可降低吻合口張力，防止術(shù)后吻合口瘺。從本研究結(jié)果來看，觀察組的臨床總有效率(81.3%)優(yōu)于對照組(58.1%)，且觀察組僅1例吻合口感染病例，無切口感染和吻合口瘺發(fā)生。該結(jié)果初步證實(shí)了密閉結(jié)腸灌洗的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

此外，孫淑明等[6]研究表明，在左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸灌洗，可使患者的細(xì)菌定值數(shù)降至無梗阻患者水平之下。孫廣正等[7]也指出其抑菌作用可明顯降低患者全身炎性反應(yīng)，降低患者外周血白細(xì)胞和炎性因子C反應(yīng)蛋白水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)。IL-6和TNF-α均與結(jié)直腸癌存在高度相關(guān)性。IL-6 為腫瘤性疾病的早期促炎因子，在進(jìn)展期結(jié)直腸癌中的表達(dá)水平最高，研究[8]表明，IL-6 是早期促進(jìn)癌變細(xì)胞增殖及生長的關(guān)鍵因子，與其臨床分期與病情進(jìn)展聯(lián)系緊密。TNF-α是腫瘤壞死因子成員，能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。在結(jié)直腸癌中，除了單獨(dú)刺激免疫炎性反應(yīng)之外，還能促進(jìn)包括IL-6在內(nèi)的其他促炎因子的產(chǎn)生，引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本研究結(jié)果從一定程度上說明封閉式全結(jié)腸灌洗能夠抑制促炎炎性因子的分泌，利于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，Ⅰ期切除吻合術(shù)是當(dāng)前治療左半結(jié)腸癌并急性梗阻的首選術(shù)式，在術(shù)中進(jìn)行密封結(jié)腸清潔灌洗可徹底清除腸腔內(nèi)阻塞物和病原體，且能夠減少全身性炎性反應(yīng)，利于控制術(shù)后感染，提高患者恢復(fù)水平。

[1] 李天昕.老年結(jié)腸癌合并急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合62例[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(7):1530.

[2] 高建軍,劉道明,何志勝.Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術(shù)聯(lián)合術(shù)中全結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸癌并梗阻患者中應(yīng)用及效果[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(12):2101.

[3] 鄒宏偉.左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗的方法和效果[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(1):79.

[4] 張春.左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗的方法和效果探討[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(8):1371.

[5] 馬波,韓春蕃,許洪寶,等.經(jīng)闌尾腔插管灌洗一期切除吻合術(shù)治療急性梗阻性左半結(jié)腸癌[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,37(3):293.

[6] 孫淑明,吳利標(biāo),陳淑貞，等.術(shù)中結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌性梗阻時(shí)腸道細(xì)菌學(xué)的研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(4):292.

[7] 孫廣正,郭德超,張海峰,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗對患者行左半結(jié)腸切除的療效評價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(9):1574.

[8] 陳宣辰,程軍,張意.結(jié)直腸癌相關(guān)炎性因子的研究進(jìn)展[J].中國腫瘤生物治療雜志,2012,19(1):103.

(本文編輯 周洋)

The clinical application of seal colonic lavage in one-stage resection and anastomosis for left semicolonic carcinoma complicated with acute intestinal obstruction

ZHANG Jian-bao1,ZHANG Bi-hong2,ZHUANG Zhe-hong1,TAN Shi-cheng1,ZHANG Dong-hui1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,TheFutianDistrictPeople′sHospitalofShenzhen,ShenzhenGuangdong518000;2.DepartmentofGeneralSurgery,TheSonggangDistrictPeople′sHospitalofShenzhen,ShenzhenGuangdong518000,China)

Objective:To explore the clinical application of seal colonic lavage in one-stage resection and anastomosis for left semicolonic carcinoma complicated with acute intestinal obstruction.Methods:Sixty-three patients with left semicolonic carcinoma complicated with acute intestinal obstruction were randomly divided into the control group(31 cases) and observation group(32 cases),and treated with one-stage resection and anastomosis.The obstruction in control group and observation group were removed with conventional method and seal colonic lavage,respectively.The clinical effect,complication and serum inflammatory indictor between two groups were compared.Results:The clinical total effective rate in observation group was higher than that in control group(P<0.05),and the difference of the incidence rate of the complication between two groups was not statistically significant(P>0.05).The differences of the levels of IL-6 and TNF-α between two groups before treatment were not statistically significant(P>0.05).The levels of IL-6 and TNF-α in observation group after treatment were significantly lower than those in control group(P<0.01).Conclusions:The seal colonic lavage in one-stage resection and anastomosis for left semicolonic carcinoma complicated with acute intestinal obstruction can completely clear the pathogen and contaminant in enteric cavity,which is benefit to control the postoperative infection and improve the recovery of patients.

colonic neoplasms;intestinal obstruction;colonic lavage;anastomosis

2014-10-25

1.廣東省深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院 普外科，518000；2.廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院 普外科，518000

張劍寶(1981-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1626-03

R 735.35

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.028