賀勝龍，孫 浩

·臨床醫(yī)學(xué)·

兩種手術(shù)方式治療T1b期腎癌臨床效果比較

賀勝龍，孫 浩

目的：比較后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(NSS)和根治性腎切除手術(shù)(RN)治療T1b期腎癌的臨床效果。方法：回顧性分析行后腹腔鏡NSS治療的33例T1b期腎癌患者的臨床資料(NSS組)，并與同期行后腹腔鏡RN治療的20例T1b期腎癌的臨床資料(RN組)進(jìn)行比較。結(jié)果：53例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。RN組患者手術(shù)時(shí)間明顯少于NSS組(P<0.01)。NSS組患者術(shù)后3個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值低于RN組(P<0.05)，而術(shù)后6個(gè)月NSS組腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值高于RN組(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：對(duì)于T1b期腎癌患者，如若病例合適、條件許可，后腹腔鏡下NSS是安全可行的，可考慮作為優(yōu)先選擇治療術(shù)式。

腎腫瘤；后腹腔鏡；腎切除術(shù)

腎癌作為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的局限性腎癌(T1～T2N0M0)被發(fā)現(xiàn)。目前，外科手術(shù)仍然是局限性腎癌的首選治療方法[2]，其中指南[2]建議對(duì)于T1aN0M0(腫瘤直徑≤4 cm)期患者首選保留腎單位手術(shù)，而對(duì)于T1bN0M0(腫瘤直徑>4～7 cm)期患者沒(méi)有明確規(guī)定首選手術(shù)方式，從而引來(lái)業(yè)內(nèi)學(xué)者熱議。2013年1月至2015年1月，我院行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)治療T1b期腎癌33例(NSS組)，本文就其與同期行后腹腔鏡根治性腎切除手術(shù)(radical nephrectomy，RN)治療的20例(RN組)療效進(jìn)行比較，現(xiàn)作報(bào)道 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例患者術(shù)前均行腹部 B超、CT平掃加增強(qiáng)檢查及血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢驗(yàn),均未見(jiàn)淋巴結(jié)、腎血管、腔靜脈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)代表腎功能[3]，其中eGFR可通過(guò)MDRD簡(jiǎn)化公式[4]計(jì)算，其相關(guān)數(shù)據(jù)均來(lái)自本院檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)庫(kù)。2組患者術(shù)前年齡、性別等資料均具可比性(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，升高腰橋，消毒、鋪單。取患側(cè)腋中線與髂嵴交界處上后方2 cm處為第一個(gè)穿刺點(diǎn)，切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉，手指分離腹膜后間隙后以氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，置入12 mm Trocar及30°觀察鏡，接氣腹，壓力為15 mmHg，在腹腔鏡監(jiān)視下另取同側(cè)腋前線肋緣下、腋后線肋緣下穿刺點(diǎn)，分別置入5 mm、12 mm Trocar，應(yīng)用超聲刀及分離鉗，清除腹膜外脂肪顯露Gerota筋膜，切開(kāi)Gerota筋膜，以腰大肌為解剖標(biāo)志，于腎背側(cè)找到腎動(dòng)脈，切開(kāi)血管鞘，游離長(zhǎng)約2.0 cm左右,留置備用。NSS組：切開(kāi)Gerota筋膜，找到腫瘤，游離并充分顯露腫瘤邊界，哈巴狗鉗阻斷腎動(dòng)脈，并計(jì)算時(shí)間。于腫瘤邊緣5 mm處用剪刀完整切除腫瘤，應(yīng)用科慧2-0倒刺縫線連續(xù)縫合切開(kāi)的腎組織，檢查無(wú)明顯滲血后去除哈巴狗鉗，停止氣腹再次檢查創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，放置引流管，取出標(biāo)本，逐層關(guān)閉切口。RN組：將腎血管分別以血管夾多重夾閉后離斷。向下分離顯露輸尿管上段，用鈦夾夾閉后離斷。隨后分離脂肪囊，游離患腎并予以完整切除，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，放置引流管，取出標(biāo)本，逐層關(guān)閉切口。檢查標(biāo)本完整性，待家屬見(jiàn)過(guò)標(biāo)本后送病檢。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

*示χ2值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法。

2 結(jié)果

53例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。其中NSS組術(shù)后1例發(fā)生尿漏，1例發(fā)生活動(dòng)性出血。術(shù)后病理NSS組31例為腎透明細(xì)胞癌，1例乳頭狀細(xì)胞癌，1例嫌色細(xì)胞癌，切緣均陰性。RN組19例腎透明細(xì)胞癌，1例嫌色細(xì)胞癌，切緣均陰性。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片、腹部CT，1年后改6個(gè)月1次。隨訪3～24個(gè)月,53例均恢復(fù)良好，無(wú)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。RN組患者手術(shù)時(shí)間明顯少于NSS組(P<0.01)。NSS組患者術(shù)后3個(gè)月eGFR低于RN組(P<0.05)，而術(shù)后6個(gè)月NSS組eGFR高于RN組(P<0.05)。2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

3 討論

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，在我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于膀胱癌，且發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。隨著B(niǎo)超、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及在泌尿系統(tǒng)的應(yīng)用，加之人們對(duì)健康體檢的重視，使得越來(lái)越多的早期局限性腎癌被發(fā)現(xiàn)。目前，外科手術(shù)仍然是局限性腎癌的首選治療方法，盡管開(kāi)放手術(shù)目前仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效相當(dāng)[2]。且由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，使其得到廣泛認(rèn)可，成為當(dāng)下主流術(shù)式[5]。腎癌腹腔鏡手術(shù)包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，兩種方式治療效果相當(dāng)，沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)劣之分，主要取決于術(shù)者操作習(xí)慣[6]。我院主要采取經(jīng)腹膜后路徑，且技術(shù)成熟。本研究中，53例手術(shù)均在后腹腔鏡下完成。NSS組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于RN組(P<0.01)，RN組患者術(shù)后3個(gè)月eGFR高于NSS組(P<0.05)，而RN組術(shù)后6個(gè)月eGFR低于NSS組(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后和隨訪情況比較

*示t′值；△示四格表確切概率

本研究中NSS組術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于RN組，主要體現(xiàn)在NSS組腫瘤切除后，需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，增加了手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間。尤其是初學(xué)者，一方面在腹腔鏡下缺乏直觀感受，手術(shù)器械較長(zhǎng)，且均通過(guò)穿刺通道操作，難免降低操作靈活性；另一方面，腎臟質(zhì)地較脆，增加了縫合難度，且T1b期(腫瘤直徑>4～7 cm)腎癌相對(duì)較大，也增加了手術(shù)時(shí)間。當(dāng)然還體現(xiàn)在術(shù)者對(duì)操作的熟練程度上，通過(guò)技術(shù)的提升，手術(shù)時(shí)間上的差距會(huì)縮小，甚至沒(méi)有差異。另外，在手術(shù)當(dāng)中，我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)，腫瘤附近組織粘連嚴(yán)重，在增加手術(shù)難度的同時(shí)，也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間。NSS組術(shù)后發(fā)生1例尿漏，1例活動(dòng)性出血，尿漏及出血均不甚嚴(yán)重，調(diào)閱病歷后發(fā)現(xiàn)2例患者均為術(shù)者初期操作病例，考慮可能為術(shù)者技術(shù)不熟練，術(shù)中對(duì)創(chuàng)面縫合不牢靠及止血不徹底所致。對(duì)于尿漏者給予放置雙“J”管引流，保留導(dǎo)尿，延長(zhǎng)拔管時(shí)間后治愈。而活動(dòng)性出血者給予止血藥物后，使患者絕對(duì)臥床休息，延長(zhǎng)拔管時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)后也好轉(zhuǎn)。我院后期手術(shù)中，縫合腎臟創(chuàng)面時(shí)采用倒刺縫線縫合，縫合完畢根據(jù)創(chuàng)面滲血情況，使用生物蛋白膠噴凝創(chuàng)面，放置可吸收止血紗布，效果較好，因倒刺縫線能夠有效的收縮組織和打結(jié)，避免了普通手術(shù)縫線在腹腔鏡下收縮不緊和線接滑脫的可能。生物蛋白膠可封閉創(chuàng)面及集合系統(tǒng)破口，作為補(bǔ)充措施,可降低出血及尿漏的發(fā)生。止血紗布可填塞壓迫止血，效果均較好。因此，術(shù)后輕度出血患者可嚴(yán)密觀察、保守治療，而對(duì)于嚴(yán)重的術(shù)后出血患者，可行出血部位分支動(dòng)脈栓塞[7]。對(duì)于少量尿漏的患者可嚴(yán)格臥床、觀察，多數(shù)可自愈。較為嚴(yán)重的尿漏，無(wú)論引流管是否已拔除，可考慮于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙J管，進(jìn)行尿液充分引流，促進(jìn)漏口生長(zhǎng)[8]。

本文結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)eGFR均有所下降，考慮可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，而NSS組尚可能與熱缺血時(shí)間有關(guān)，NSS組患者熱缺血時(shí)間均在40 min以內(nèi)，且以30 min以內(nèi)者居多，SIMMONS等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎臟熱缺血時(shí)間低于40 min時(shí)，遠(yuǎn)期腎功能改變與腎臟熱缺血時(shí)間并無(wú)顯著關(guān)系。RN組雖然完全切除患腎，但短期內(nèi)在對(duì)側(cè)腎功能的代償作用下，盡管腎功能有所降低，仍屬正常范圍。術(shù)后6個(gè)月，2組患者腎功能出現(xiàn)差異，RN組低于NSS組，可考慮隨著患者術(shù)后恢復(fù)，NSS組由于保留了部分腎單位，因此腎功能有所恢復(fù)。而RN組由于完全切除患腎，盡管短期內(nèi)可以依靠對(duì)側(cè)腎臟代償，但遠(yuǎn)期情況有待長(zhǎng)期隨訪。多位學(xué)者[10-14]報(bào)道T1b期腎癌患者行NSS治療，由于患者腎功能部分保留，降低腎臟疾病和心血管疾病發(fā)生率的同時(shí)，提升了總生存率。而接受RN治療的患者，術(shù)后腎功能明顯下降，增加患者的心血管發(fā)生率[15-16]。但也有報(bào)道[17]NSS與RN治療效果相當(dāng)。盡管在同等條件下，NSS在保留腎單位的同時(shí)，達(dá)到與RN相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，并能降低術(shù)后慢性腎臟病的發(fā)生率，相對(duì)而言，NSS有著一定優(yōu)勢(shì)。但NSS也有一定的適應(yīng)證[2]，如腎癌發(fā)生解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥；而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的T1b期腎癌患者，仍需RN手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于T1b期腎癌患者，若病例合適、條件許可，后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)是安全可行的，可考慮作為優(yōu)選治療術(shù)式。

[1] 吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2013:889.

[2] 那彥群，孫則禹，葉章群，等．中國(guó)泌尿外科診斷治療指南(2014版)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1．

[3] 黃翼然.腎部分切除術(shù)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華泌尿外科雜志.2015，36(3)：161.

[4] CHEN LI,GUH JY,WU KD,etal.Modification of diet in renal disease (MDRD) study and CKD epidemiology collaboration (CKD-EPI) equations for Taiwanese adults[J].PloS One,2014,9(6):e99645.

[5] 杜旭東.用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)和開(kāi)放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(24):269.

[6] FAN X，XU K，LIN T，etal.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma:a systematic review and meta-analysis[J].BJU Int,2013,114(4):611.

[7] NISEN H,HEIMONEN P,KENTTL,etal.Renal tumour anatomical characteristics and functional outcome after partial nephrectomy[J].Scand J Urol,2015,49(3):193．

[8] DUTCHER JP.Recent developments in the treatment of renal cell carcinoma[J].Ther Adv Urol,2013,5(6):338.

[9] SIMMONS MN,LIESER GC,FERGANY AF,etal.Association between warm ischemia time and renal parenchymal atrophy after partial nephrectomy[J].J Urol,2013,189(5):1638.

[10] KRANE LS,HEMAL AK.Robotic and laparoscopic partial nephrectomy for T1b tumors[J].Curr Opin Uro,2013,23(5):418.

[11] MASON RJ,RENDON RA.Partial nephrectomy for T1b renal cell carcinoma:A safe and superior treatment option[J].Can Urol Assoc J,2012,6(2):128.

[12] GHANDOUR RA,DANZIG MR,MCKIERNAN JM.Renal cell carcinoma:risks and benefits of nephron-sparing surgery for t1 tumors[J].Adv Chronic Kidney Dis,2015,22(4):258.

[13] KIM SP,MURAD MH,THOMPSON RH,etal.Comparative effectiveness for survival and renal function of partial and radical nephrectomy for localized renal tumors:A systematic review and meta-analysis[J].J Urol,2012,181(1):51.

[14] 王徽,于德新,謝棟棟,等.保留腎單位手術(shù)治療T1b期腎細(xì)胞癌[J].臨床泌尿外科雜志,2015，30(6):481.

[15] VOLPE A,AMPARORE D,MOTTRIE A.Treatment outcomes of partial nephrectomy for T1b tumours[J].Curr Opin Urol,2013,23(5):403.

[16] WEIGHT CJ,LARSON BT,FERGANY AF.Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized T1b renal masses[J].J Urol,2010,183(4):1317.

[17] CREPEL M,JELDRES C,PEROTTE P,etal.Nephron-sparing surgery is equally effective to radical Nephrectomy for T1bN0M0 renal cell carcinoma:appopulation-based assessment[J].Urology,2010,75(2):271.

(本文編輯 姚仁斌)

Clinical analysis of two kinds of surgical treatment in stage T1b renal cell carcinoma

HE Sheng-long,SUN Hao

(DepartmentofUrology,TheAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,ZhenjiangJiangsu212000,China)

Objective:To compare the clinical effects between retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing Surgery(NSS) and radical nephrectomy(RN) in the treatment of stage T1b renal cell carcinoma.Methods:The clinical data of 33 patients with stage T1b renal cell carcinoma treated with retroperitoneal laparoscopic NSS(NSS group) and 20 patients with stage T1b renal cell carcinoma treated with RN(RN group) were retrospectively analyzed.Results:Fifty-three operations were successfully completed,and no case was conversed to open operation.The operation time in RN group was significantly less than that in NSS group(P<0.01).The eGFR in NSS groups after 3 and 6 months of operation were lower and higher than that in RN group,respectively(P<0.05).The differences of the peroperative bleeding,and postoperative extubation time,hospital stay and complications between two groups were not statistically significnat(P>0.05).Conclusions:For stage T1b renal cell carcinoma patients,if the cases is appropriate,the retroperitoneal laparoscopic NSS is safe and feasible,which can be considered as a priority operation type.

renal neoplasms;retroperitoneal laparoscopy;nephrectomy

2015-11-09

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

賀勝龍(1988-)，男，碩士研究生.

孫 浩，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師.E-mail：bigsun1959@126.com

1000-2200(2016)12-1613-04

R 737.11

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.024