王韋瑋

·臨床醫(yī)學(xué)·

左旋布比卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯的效果比較

王韋瑋

目的：比較等劑量不同濃度的左旋布比卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯的效果。方法：擇期行單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)患者90例，隨機(jī)分為3組，在超聲引導(dǎo)下行2～5肋肋間神經(jīng)阻滯麻醉，3組使用等劑量不同濃度的局麻藥，分別為0.25%左旋布比卡因24 mL(A組)，0.375%左旋布比卡因16 mL(B組)，0.5%左旋布比卡因12 mL(C組)。觀察3組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉完善時(shí)間、手術(shù)開始切皮時(shí)疼痛視覺模擬評分、手術(shù)中牽拉深部組織時(shí)疼痛視覺模擬評分、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間以及麻醉鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率和局麻藥中毒發(fā)生率。結(jié)果：3組患者麻醉起效、麻醉完善時(shí)間隨左旋布比卡因濃度上升而縮短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間延長(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：等劑量左旋布比卡因用于超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯時(shí)，適當(dāng)提高濃度可縮短麻醉起效時(shí)間及完善時(shí)間，延長麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。

肋間神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；左旋布比卡因

神經(jīng)阻滯麻醉的關(guān)鍵是確保局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍的擴(kuò)散。隨著超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉的廣泛應(yīng)用，麻醉醫(yī)生可以直觀地看到局麻藥在目標(biāo)神經(jīng)周圍分布，從而提高阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)得到了越來越多麻醉醫(yī)生的關(guān)注[1-4]。我們將超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)患者，探討等劑量不同濃度左旋布比卡因?qū)唛g神經(jīng)阻滯的效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年1月我院收治的擬行單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)患者90例，均為女性；年齡17～57歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)14.9～28.2 kg/m2；ASA Ⅰ～Ⅱ級。均無神經(jīng)系統(tǒng)疾患、凝血功能障礙、局麻藥過敏史及穿刺部位破損或感染者。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為A、B、C 3組。3組患者年齡、BMI和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)患者簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者腫塊部位阻滯患側(cè)2～5肋肋間神經(jīng)。采用Venve40型便攜超聲儀高頻直線探頭(6～13 MHz)，患者取健側(cè)臥位，兩臂向前并略內(nèi)旋，使肩胛骨向外，于腋中線水平，使用短軸平面內(nèi)技術(shù)，探頭與肋骨垂直放置，顯示局部肋骨、肋間肌肉及壁層胸膜等結(jié)構(gòu)的橫截面超聲圖；消毒后從探頭下側(cè)進(jìn)針，看到針尖到達(dá)胸膜外，肋骨下緣肋間內(nèi)肌(肋間內(nèi)膜)和肋間最內(nèi)肌之間，回抽無血?dú)?，注射局麻藥[5]，可見壁層胸膜逐步下降。A組患者每肋間神經(jīng)予0.25%左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15091711)6 mL，B組予0.375%左旋布比卡因4 mL，C組予0.5%左旋布比卡因3 mL。所有穿刺由同一主治醫(yī)師完成，另有專人記錄數(shù)據(jù)。術(shù)中若麻醉鎮(zhèn)痛不全，靜脈使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(靜脈滴注右美托咪定40 μg、靜脈注射地佐辛5 mg)，如仍不能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛則改為全麻。

表1 3組患者一般情況比較±s)

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉起效時(shí)間：第1個(gè)肋間神經(jīng)麻醉操作結(jié)束退針后至針刺法測定其所支配區(qū)域的痛覺減退開始的時(shí)間，每30 s測1次，超過30 s記為1 min；(2)麻醉完善時(shí)間：麻醉操作結(jié)束退針后至針刺法測定腫塊所在區(qū)域的痛覺完全消失滿足手術(shù)要求的時(shí)間，每1 min測1次；(3)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間：麻醉操作結(jié)束退針后至針刺法測定腫塊所在區(qū)域的痛覺開始恢復(fù)的時(shí)間，麻醉結(jié)束3 h后每15 min測1次；(4)手術(shù)開始切皮時(shí)及手術(shù)中牽拉深部組織時(shí)疼痛視覺模擬(VAS)評分：0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，切皮時(shí)VAS評分>4分記錄為麻醉鎮(zhèn)痛不全，并記錄有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組患者手術(shù)開始切皮時(shí)及手術(shù)中牽拉深部組織時(shí)VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組和B組各有1例麻醉鎮(zhèn)痛不全發(fā)生，均無不良反應(yīng)(見表2)。A組患者麻醉起效時(shí)間和麻醉完善時(shí)間均長于B組和C組(P<0.05～P<0.01)；而鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均明顯短于B組和C組(P<0.01)(見表3)。

3 討論

相對于全身麻醉，肋間神經(jīng)區(qū)域阻滯麻醉費(fèi)用低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。傳統(tǒng)的解剖定位法主要顧慮是并發(fā)氣胸，盡管有報(bào)道[6]經(jīng)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生實(shí)施阻滯時(shí)氣胸的實(shí)際發(fā)生率低至0.07%，但術(shù)后常規(guī)胸片檢查顯示無癥狀氣胸的發(fā)生率為0.42%。超聲可視技術(shù)的定位引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)生“可視化地”將局麻藥注入超聲下易識(shí)別的“胸膜”外與“肋骨”下緣夾角處，“肋間內(nèi)肌”與“肋間最內(nèi)肌”之間，從而浸潤阻滯肋間神經(jīng)，麻醉的可控性更強(qiáng)，麻醉效果更好，氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率更低[2]。

分組n手術(shù)切皮VAS評分術(shù)中牽拉組織VAS評分A組301.0±0.82.0±1.2B組300.9±0.71.9±1.2C組300.9±0.81.9±1.1F—0.170.07P—>0.05>0.05MS組內(nèi)—0.5901.363

分組n麻醉起效時(shí)間麻醉完善時(shí)間鎮(zhèn)痛維持時(shí)間A組303.1±0.411.8±2.05.0±0.5B組302.8±0.5*10.9±1.5*5.4±0.6**C組302.6±0.6**10.1±1.5**5.6±0.6**F—7.407.668.66P—<0.01<0.01<0.01MS組內(nèi)—0.2572.8330.323

q檢驗(yàn)：與A組比較*P<0.05,**P<0.01

文四成等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，隨著局麻藥的濃度增加，麻醉起效加快，而阻滯持續(xù)時(shí)間延長。本研究在相同阻滯技術(shù)、等劑量麻醉藥物的前提下比較不同濃度麻醉藥物的麻醉效果，結(jié)果顯示，隨著濃度上升，麻醉起效時(shí)間和麻醉完善時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間延長(P<0.05～P<0.01)；而手術(shù)開始切皮時(shí)VAS評分、手術(shù)中牽拉深部組織時(shí)VAS評分以及麻醉鎮(zhèn)痛不全和局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示等劑量左旋布比卡因情況下，適當(dāng)減小容量而提高濃度可以讓肋間神經(jīng)阻滯麻醉起效更快、持續(xù)更久，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長。傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯中，由于患者的解剖差異，采用低濃度、高容量的局麻藥可以在不增加局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生率的基礎(chǔ)上提高阻滯的成功率；而在超聲引導(dǎo)下，肋間神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和可控性更好，麻醉藥物達(dá)到有效濃度，肋間神經(jīng)的神經(jīng)鞘充盈后，其容量的變化不再影響阻滯效果，而濃度的增高加快了阻滯的起效和完善，延長了阻滯時(shí)間。

此外，A組和B組中各有1例患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。A組鎮(zhèn)痛不全患者的腫塊部分位于內(nèi)側(cè)乳暈下，乳頭乳暈的神經(jīng)支配主要由第Ⅳ肋間神經(jīng)的2支組成，第Ⅱ～Ⅴ肋間神經(jīng)的不同側(cè)支和前皮支共同參與，這些分支在乳暈下形成皮下神經(jīng)叢，這可能是肋間神經(jīng)阻滯在乳暈或乳頭處阻滯不全的原因[9]；而B組鎮(zhèn)痛不全患者的腫塊位置位于內(nèi)上象限，可能存在對側(cè)肋間神經(jīng)越過中線，分布于另一側(cè)乳房內(nèi)側(cè)象限。

綜上，等劑量左旋布比卡因用于單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)中超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯時(shí)，適當(dāng)提高濃度可縮短麻醉起效時(shí)間及完善時(shí)間，延長麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。

[1] 陸玲，謝紅，王琛，等.不同濃度與容量羅哌卡因用于肋間神經(jīng)阻滯效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，24(7)：886.

[2] 王韋瑋，周衛(wèi)東，王璽.超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯在單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(8)：763.

[3] 周敏敏.不同濃度羅哌卡因在肋間神經(jīng)阻滯用于乳房腫塊切除術(shù)比較[J].醫(yī)學(xué)前沿，2013，12(1)：155.

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[5] 王愛忠，謝紅，江偉.超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯和深靜脈穿刺置管[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：103.

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[9] SARHADI NS，SHAW DUNN J，LEE FD，etal.An anatomical sudy of the nerve supply of the breast，including the nipple and areola[J].Br J Hast Surg,1997,49(3):156.

(本文編輯 盧玉清)

Effect of levobupivacaine on intercostal nerve block guided by ultrasound

WANG Wei-wei

(DepartmentofAnesthesiology,TheSecondPeople′sHospitalofKunshan,KunshanJiangsu215300,China)

Objective:To compare the effects of different concentrations of levobupivacaine on intercostal nerve block guided by ultrasound.Methods:Ninety patients scheduled by unilateral breast tumor resection were randomly divided into three groups,and anaesthetized at 2 to 5 rib intercostal nerve block guided by ultrasound.The patients were anaesthetized with 24 mL of 0.25% levobupivacaine(group A),16 mL of 0.375% levobupivacaine(group B) and 12 mL of 0.5% levobupivacaine(group C),respectively.The onset time of anesthesia,complete anesthesia time,VAS scores at the beginning of cutting skin and stretching deep tissue,duration of analgesia,and the incidences of incomplete anesthesia and local anesthetic intoxication between three groups were observed.Results:With the increasing of the concentration of levobupivacaine,the onset time of anesthesia and complete anesthesia time shortened,and the analgesia time prolonged in 3 groups(P<0.05 toP<0.01).Conclusions:At the same dosage of levobupivacaine,the appropriate concentration of levobupivacaine at 2 to 5 rib intercostal nerve block anesthesia guided by ultrasound can shorten the anesthesia onset time and complete time,and prolong the analgesia duration.

intercostal nerve block;ultrasound guidance;levobupivacaine

2016-05-17

江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院 麻醉科，215300

王韋瑋(1981-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1607-02

R 614.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.022