殷發(fā)祥，劉先富，許培權(quán)

·臨床醫(yī)學(xué)·

精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

殷發(fā)祥，劉先富，許培權(quán)

目的：探討精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2015年3月至2016年3月62例行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。其中應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)32例(觀察組)，常規(guī)方法手術(shù)30例(對照組)。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天及1個(gè)月甲狀旁腺激素(PTH)及血鈣(Ca2+)的水平。結(jié)果：觀察組術(shù)后第1天、第7天及1個(gè)月PTH 及血Ca2+的水平均明顯高于對照組(P<0.05)。2組患者隨訪3個(gè)月至1年，均無永久性低鈣血癥和腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，注重甲狀旁腺的原位保留和對甲狀腺上、下動脈做到2級以上分支血管的保留，能較好地保護(hù)甲狀旁腺功能，減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。

甲狀腺/外科手術(shù)；精細(xì)化被膜解剖；甲狀旁腺；血鈣

甲狀腺手術(shù)是外科常見手術(shù)，隨著近年甲狀腺疾患的增多，特別是甲狀腺癌發(fā)病率的上升，據(jù)報(bào)道[1]其位列我國女性惡性腫瘤的第 4 位，甲狀腺手術(shù)越來越被廣泛關(guān)注。甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷了兩百多年

的歷史[2]，手術(shù)范圍和神經(jīng)保護(hù)已經(jīng)不再是困擾我們的難題，由于甲狀旁腺激素生理作用的重要性，現(xiàn)對甲狀旁腺的保護(hù)提到了一個(gè)相當(dāng)?shù)母叨?，成為了一個(gè)評價(jià)甲狀腺外科醫(yī)生水平的最重要標(biāo)志。我們將朱精強(qiáng)[3]推薦的根據(jù)甲狀旁腺的解剖部位、外觀、對缺血的耐受性等特點(diǎn)來肉眼識別甲狀旁腺的方法和精細(xì)化被膜解剖技術(shù)應(yīng)用到手術(shù)中，現(xiàn)將結(jié)果作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月至2016年3月62例因甲狀腺疾病行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者，其中男12例，女50例；年齡15～72歲。雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42例，甲狀腺乳頭狀癌18例，甲狀腺髓樣癌1例，甲狀腺濾泡狀癌1例。所有病例均為首次手術(shù)，其中行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)5例，一側(cè)甲狀腺全切加另一側(cè)近全切除術(shù)7例，一側(cè)全切加另一側(cè)次全切除術(shù)50例；行中央?yún)^(qū)淋巴清掃13例，行功能性頸淋巴結(jié)清掃7例。62例患者中應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的32例(觀察組)，常規(guī)方法手術(shù)30例(對照組)。2組患者的年齡、性別、病理類型具有可比性(P>0.05)(見表1)。

表1 2組患者一般資料比較

*示χ2值

1.2 手術(shù)方法 觀察組：術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行解剖、分離操作。處理甲狀腺上極時(shí)，仔細(xì)解剖、分離甲狀腺上動脈的內(nèi)、外支，注意保留甲狀腺上動脈內(nèi)支，對甲狀腺上動脈進(jìn)入甲狀腺實(shí)質(zhì)的分支血管進(jìn)行離斷、結(jié)扎。在暴露分離甲狀腺背側(cè)時(shí)，根據(jù)甲狀旁腺的解剖部位、外觀及對缺血的耐受性等特點(diǎn)，注意肉眼辨別甲狀旁腺并加主動暴露和原位保留。在處理甲狀腺下極時(shí)，認(rèn)清甲狀腺下動脈分支血管和喉返神經(jīng)的關(guān)系，解剖、保護(hù)甲狀腺下動脈上、下支，精細(xì)結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺實(shí)質(zhì)的甲狀腺下動脈 2 級以上的血管分支。對照組：采用常規(guī)手術(shù)方式，貼近甲狀腺上、下極的甲狀腺固有被膜處理上、下極血管，不特意暴露和鑒別甲狀旁腺。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天及1個(gè)月分別檢測甲狀旁腺激素(PTH)及血Ca2+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前的PTH和血Ca2+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后第1天、第7天及1個(gè)月的PTH和血Ca2+水平均明顯高于對照組(P<0.05)(見表2、3)。2組患者隨訪3個(gè)月至1年，無永久性低鈣血癥和腫瘤復(fù)發(fā)。

分組n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后1個(gè)月觀察組3244.19±7.6925.63±6.3534.15±6.5842.31±6.65對照組3044.21±7.7316.80±4.3025.85±5.6434.21±6.30t—-0.016.375.324.92P—>0.05<0.01<0.01<0.01

分組n術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后1個(gè)月觀察組322.45±0.212.11±0.242.30±0.352.43±0.25對照組302.43±0.301.89±0.302.10±0.252.26±0.30t—0.313.202.572.43P—>0.05<0.01<0.05<0.05

3 討論

3.1 甲狀旁腺功能保護(hù)的意義 甲狀旁腺為重要的內(nèi)分泌腺，分泌PTH，其主要的靶器官為骨和腎，并間接對腸道起作用。PTH作用于破骨細(xì)胞，引起骨鈣的釋放入血升高血磷和血鈣。腎臟對鈣、磷的代謝主要表現(xiàn)在：當(dāng)血鈣、血磷超過腎閾值時(shí)，促進(jìn)鈣、磷的排泄；PTH還能抑制腎小管對磷的吸收。當(dāng)甲狀腺手術(shù)損傷了甲狀旁腺的功能，術(shù)后會引起低鈣高磷血癥，產(chǎn)生口唇、四肢麻木、抽搐，甚至喉痙攣、哮喘、癲癇樣發(fā)作、心衰、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 甲狀旁腺的肉眼識別和原位保留的總結(jié) 盡管目前甲狀旁腺保護(hù)的理論很多，包括甲狀旁腺自體移植、納米碳甲狀旁腺“負(fù)顯影”技術(shù)等，但均不能代替合格甲狀腺外科醫(yī)生術(shù)中肉眼識別甲狀旁腺的基本功。要想做到甲狀旁腺的原位保留，對甲狀旁腺外觀及位置的識別尤為重要。甲狀旁腺多數(shù)呈扁橢圓形小體，直徑3～6 mm，表面有薄層的纖維包膜，活體呈現(xiàn)棕紅色或棕黃色，缺血時(shí)會變蒼白，淤血時(shí)會變?yōu)樽仙?。對于甲狀旁腺位置的劃分，朱精?qiáng)[3]提出的分型方法值得甲狀腺外科醫(yī)生學(xué)習(xí)，筆者在甲狀旁腺的暴露中體會深刻。根據(jù)甲狀旁腺和甲狀腺的位置關(guān)系及保留難易程度將甲狀旁腺分為A、B兩型：A型為緊密型，進(jìn)一步化分為A1、A2及A3三型。A1型為甲狀旁腺與甲狀腺表面相貼，A2型為甲狀旁腺部分或全部嵌入甲狀腺內(nèi)，但在甲狀腺固有被膜外，A3型為甲狀旁腺完全位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。可見A型甲狀旁腺與甲狀腺關(guān)系緊密，較難保留。B型為非緊密型，進(jìn)一步化分為B1、B2、B3三型。B2型為甲狀旁腺位于胸腺內(nèi)，B3型為甲狀旁腺由胸腺和縱膈血管滋養(yǎng)，除B2、B3型外的所有B型稱為B1型。甲狀旁腺的數(shù)目為2～4枚，因上旁腺與甲狀腺均源自第4咽囊，位置比較固定，多位于甲狀軟骨下角周圍1 cm的區(qū)域，因下旁腺和胸腺共同起源于第3咽囊，發(fā)育過程中因下移距離的遠(yuǎn)近不同而常產(chǎn)生位置變異，多位甲狀腺于中下1/3交界附近且與胸腺關(guān)系密切[4]。

3.3 精細(xì)化背膜解剖技術(shù)具體應(yīng)用 所謂精細(xì)化被膜解剖，即緊靠甲狀腺固有被膜解剖，遇細(xì)小血管結(jié)扎，特別是處理甲狀腺下極時(shí)不像傳統(tǒng)手術(shù)那樣要求解剖出甲狀腺下動脈后遠(yuǎn)離下極，在其主干處結(jié)扎。在1907年，HALSTED所提出在保護(hù)甲狀旁腺及血供時(shí)貼緊甲狀腺腹側(cè)被膜的“超微化解剖理論”就是精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的雛形。我們通過在手術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化解剖技術(shù)，具體方法：(1)在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行解剖、分離操作。(2)按照甲狀腺的形態(tài)和位置特點(diǎn)主動暴露甲狀旁腺，原位保留每一枚識別的甲狀旁腺。(3)同時(shí)注重甲狀旁腺上、下極血管的處理，常規(guī)暴露甲狀腺上動脈的內(nèi)、外支，保留甲狀腺上動脈內(nèi)支，對甲狀腺上動脈進(jìn)入甲狀腺實(shí)質(zhì)的分支血管進(jìn)行離斷、結(jié)扎；處理甲狀腺下極血管時(shí)，認(rèn)清下極血管和喉返神經(jīng)的關(guān)系，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深，在喉返神經(jīng)前面處理甲狀腺下動脈的二級以上的血管分支，右喉返神經(jīng)位置較淺，甲狀腺下動脈二級血管可位于其后側(cè)或者喉返神經(jīng)穿行兩分支血管間。盡量做到解剖、保護(hù)甲狀腺下動脈上、下支，精細(xì)結(jié)扎甲狀腺下動脈 2 級以上的血管分支。張勤修等[5]報(bào)道提出，在精細(xì)化被膜處理時(shí)，可以盲法保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，我們認(rèn)為此法在甲狀腺良性病變中可能有效，但在甲狀腺癌需清掃甲狀腺側(cè)后方被膜淋巴結(jié)的病例中，我們要做到主動暴露甲狀旁腺，這樣才能最大限度地減少手術(shù)后甲狀旁腺功能不足并發(fā)癥的發(fā)生。對于甲狀旁腺的血供，廖泉[6]報(bào)道稱約80%來源于甲狀腺下動脈的終末分支，因此術(shù)中對甲狀腺下動脈二級以上分支血管的保留顯得尤為重要。雖然SONG等[7]報(bào)道稱原位保留1枚及1枚以上完好的甲狀旁腺，術(shù)后基本可避免永久性甲狀旁腺功能低下，但因?yàn)榧谞钆韵贁?shù)目和位置的變異及術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下同樣會影響患者的生活質(zhì)量，我們在實(shí)際工作中還是應(yīng)該遵循“1+X”的甲狀旁腺保護(hù)原則，應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，將每一枚遇到的甲狀旁腺均當(dāng)作唯一的甲狀旁腺來保護(hù)對待，手術(shù)中盡可能多地保留甲狀旁腺。

本研究顯示，在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)后，患者的PTH和血Ca2+水平都有不同程度的下降，觀察組PTH和血Ca2+水平下降的幅度較小，且隨著觀察時(shí)間的延長，PTH達(dá)到的水平較高，血Ca2+水平恢復(fù)較快。說明在甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)處理甲狀旁腺的供應(yīng)血管、強(qiáng)調(diào)甲狀旁腺的肉眼識別和原位保留能很大程度上保護(hù)甲狀旁腺，降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生概率。

綜上所述，在近年甲狀腺癌病例增長迅速的情況下，大部分手術(shù)涉及到雙側(cè)甲狀腺腺葉，醫(yī)源性甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高。熟練掌握甲狀旁腺的解剖、位置特點(diǎn)，注意應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，培養(yǎng)甲狀旁腺的肉眼識別及主動暴露能力顯得意義重大，我們要盡可能做到在治療患者疾病的同時(shí)不影響其生活質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

[1] 劉玉琴,張書全,陳萬青,等.中國2003-2007年甲狀腺癌發(fā)病死亡現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(10):1044.

[2] 崔雨田.甲狀腺外科手術(shù)的五代劃分初探[C].2014第六屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會論文集.

[3] 朱精強(qiáng).甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35(7):731.

[4] 張彬.談?wù)劶谞钕偈中g(shù)中甲狀旁腺保留的經(jīng)驗(yàn)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(24):2114.

[5] 張勤修,葉靜,李滿.甲狀腺手術(shù)中精細(xì)化被膜解剖法的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(12):552.

[6] 廖泉.甲狀腺外科手術(shù)中甲狀旁腺功能保護(hù)[J].中國實(shí)用外科雜志，2015,35(6):672.

[7] SONG CM,JUNG JH,JI YB,etal.Relationship between hypoparathyroidism and the number of parathyroid glands preserved during thyroidectomy[J].World J Surg Oncol,2014,12(7):200.

(本文編輯 劉璐)

The clinical value of the fine membrane dissection technique in bilateral thyroid surgery

YIN Fa-xiang,LIU Xian-fu,XU Pei-quan

(DepartmentofSurgicalOncology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To investigate the clinical value of the fine membrane dissection in bilateral thyroid surgery.Methods:The clinical data of 62 patients treated with bilateral thyroid surgery from March 2015 to March 2016 were retrospectively analyzed.Thirty-two patients were treated with the fine membrane dissection technique(observation group),and 30 patients were treated with routine surgery(control group).The levels of PTH and blood calcium between two groups were compared before operation,and after 1 day,7 days and 1 month of surgery.Results:The levels of PTH and blood calcium in observation group at postoperative 1 day,7 days and 1 month were significantly higher than those in control group(P<0.05).Two groups were followed up for 3 months to 1 year,and no tumor recurrence and permanent hypocalcemia were found.Conclusions:During the bilateral thyroid surgery,applying the fine membrane dissecting technique,preserving the parathyroid glandinsituand more than secondary branching vessel derived from thyroid superior and inferior artery can effectively protect the parathyroid function and decrease the postoperative hypocalcemia.

thyroidgland/surgery;fine membrane dissection;parathyroid;blood calcium

2016-05-04

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004

殷發(fā)祥(1984-)，男，住院醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1591-03

R 653

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.016